糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症护理

1、病例13糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症、心力衰竭【病例报告】1.病情介绍患者，男性，75岁。1996年在外院确诊糖尿病”，先后口服盐酸二甲双月瓜、糖适平、消渴丸”等药物治疗，平素未监测血糖，未规律运动，后因四肢末梢麻木、发凉，视物模糊到当地医院就诊，诊断为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、下肢血管闭塞症”：2011年1月患者右足无明显诱因出现破溃后感染，并因糖尿病足先后就诊于当地医院，均给予控制感染、改善微循环、营养神经、调节血糖和局部换药等综合治疗，伤口愈合不佳，遂于当地医院行清创+截趾治疗。患者于2012年10月无明显诱因出现左足第2趾破溃，遂再次入院调节血糖的基础上抗感染、局部清创换药等综合

2、治疗后好转出院，院外定期自行换药；于2013年3月不明诱因出现左足趾破溃逐渐形成干性坏疸，同年6月出现干性坏疽感染、脓液渗出，门诊以“卵糖尿病、糖尿病足”收住院。入院时左足趾远端干性坏疸，足趾间组织及与正常皮肤交界处组织坏死溃烂，有大量液体渗出，周围皮肤色泽黑暗，足背红月中(图13-1),伴局部疼痛剧烈自行口服氨酚氢考酮片"5mg每日2次，镇痛治疗。患者长期卧床，体质虚弱，肺部感染，心力衰竭频繁发作。既往有冠心病、心功能不全、下肢血管闭塞症病史。2 .临床治疗简介(1)甲级心电监护，间断低流量吸氧，监测血糖，门冬胰岛素30注射液12U,81A10U,分别于早，午、晚餐前皮下注射，给予

3、CTA.X线，心电图检查。(2)硫辛酸及舒血宁注射液静脉滴注，改善微循环；营养神经。螺内酯片、地高辛片口服，减轻心脏负荷；氨酚羟考酮片，口服，减轻足部疼痛。(3)足部坏疽严重，床旁行足趾间坏死组织清除术。足部换药。3 .护理问题(1)疼痛：与足部破溃有关。(2)潜在并发症一一猝死：与双下肢动脉硬化闭塞有关。(3)体温过高：与足部破溃感染有关。(4)自理能力缺陷：与双下肢肌肉萎缩有关。(5)潜在并发症一一感染：与足部皮肤破溃有关。(6)潜在并发症一一低血糖症与应用胰岛素有关。(7)皮肤完整性受损：与患者修足不慎引起皮肤破溃有关，(8)焦虑：与患者家庭、社会支持系统差有关。4 .护理评估(1)疼痛

4、评分：5分。(2)自理能力评分：10分。(3)坠床风险评分：8分。【护理问题讨论】1.糖尿病、糖尿病足的相关知识及主要治疗方法患者2型糖尿病史，多次出现足部破溃、感染,诊断为糖尿病、糖尿病足。问题1:何谓糖尿病？何谓糖尿病足？答：(1)糖尿病：是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。(2)糖尿病足：是糖尿病患者足部因为神经病变导致下肢保护功能下降，双足痛觉、触觉、温度觉减弱或者消失，大

5、血管及微血管病变导致动脉灌注不足，皮肤容易受损伤而发生溃烂、感染，甚至坏疸的一种危险病变。问题2:糖尿病与糖尿病足的流行病学调查情况如何？答：糖尿病是当今世界上公认的医学难题，我国糖尿病协会与2010年11月14日公布我国糖尿病的患病率已达9240万，除此之外糖尿病前期患者已达1.482亿。而糖尿病足溃烂是糖尿病的常见的慢性并发症之一，以高发生率、高致残率和高死亡率严重影响病人的生活质量甚至威胁生命，在糖尿病患者中糖尿病足的发病率达到1.7%11.9%。有15%勺糖尿病患者一生中有患糖尿病足的倾向。问题3:糖尿病足的发病机制？答：糖尿病足的发生，主要与周围神经病变和下肢血管病变及血糖控制不佳等

6、.综合因素有关。(1)神经病变：糖尿病患者下肢神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，而导致患者皮肤干燥，触觉和痛觉减退，足部肌肉萎缩和反馈调节失灵，使行走时双足发生压力性改变，对温度、疼痛、压力等保护觉减弱或消失，致使足部容易损伤。(2)血管病变：糖尿病患者血管病变导致中下肢血管硬化闭塞，官腔狭窄，肢件远端缺血，肌肉组织缺血，营养不能输入，代谢废物无法排出，皮肤与神经营养代谱障碍，防御能力减退。一且足部有微小的创伤，溃疡形成，便反复发作，难以愈合而血糖控制不佳，更增添了溃疡愈合的难度。(3)其他：由于神经和血管病变引发，日常生活中穿鞋过紧引起的足耻压伤，另外烫伤、足癣、皮肤小胞、修脚创伤

7、与其他原因导致足损伤、皮肤破损和足部感染等、不及时处理是糖尿病足发生或加重的主要原因。问题4:糖尿病足的危险因素有哪些？答：促进糖尿病足发生和发展的危险因素，包括以下几方面。(1)年龄，危险随年龄增大而增加。(2)就程：超过10年。(3)血糖控制差。(4)保护性感觉缺失。(5)引起足底压力升高的足部畸形、关节活动度受限。(6)下肢皮肤的干燥玻裂。(7)既往有过足溃疡或下肢截肢史。(8)肥胖。(9)吸烟。(10)患糖尿病视网膜病变、严重肾衰竭或肾移植或心血管疾病病史。(11)视力差，难以发现足部疾病。(12)穿不合适的鞋、袜，足的卫生保健差。(13)个人及社会经济因素(社会经济条件差、老年或独居

8、、顺从性差/疏忽、缺乏教育)。问题5:糖尿病足分级及临床表现如何？答：糖尿病足分级，见表糖尿病分级及临床表现0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床无感染2级较深的感染，常合并软组织炎，无脓月中或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓月中4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽问题6:糖尿病足病变的相关检查有哪些？答：糖尿病足病的临床检查及客观试验，见表13-2.问题7:目前糖尿病足的主要治疗方法？患者主要采用什么治疗方法？答：（1）主要治疗方法：西医内科治疗；中医内科治疗；手术治疗；介入治疗；基因治疗；皮肤替代治疗；干细胞治疗糖尿病足。（2）患者主要治疗方法：患者住院期

9、间主要采用西医内科治疗。给予前列地尔注射液10g+血栓通450mg静脉滴注，口服镇痛药氨酚羟考酮，每日足部换药治疗。2.糖尿病足的预防措施患者足部反复出现破溃、感染，告知患者预防是关键。问题1:糖尿病足的预防措施包括哪些？答：（1）足部日常护理方法：洗足用温水（不超过37C）,不要泡足；用中性香皂洗净足部;用浅色的柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别要注意趾缝间的皮肤不要擦破；干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜；修剪趾甲应选在洗足后，要学会正确剪趾甲的方法；切忌赤足行走和赤足穿凉鞋、拖鞋；冬天不要用电热毯、热水袋及加热器烘足，防止烫伤。（2）进行足部检查：养成每天检查足的习惯。检查内容包括色泽、温

10、度，有无鸡眼、趾甲内陷、水疱或饿裂，有无擦伤、裂伤、抓伤及水疱等异常情况，趾缝间是否有破溃，如有任何问题，应及时请教专业人员。（3）选择合适的鞋袜：合适的鞋子应该是鞋尖宽大、不挤压足趾、透气性好、能够系带的平跟厚底鞋。买鞋的时间应选在下午或黄昏，购置的新鞋，初穿时应先试穿半小时，检查足部没有挤压或受摩擦处，然后逐步增加穿用时间。穿鞋前应检查样内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤。袜子应选择吸水性好、透气性好，松软、暖和，浅色纯羊毛或棉制的，袜腰要松。避免穿有破洞或有补丁的林子。袜子应每天换洗，保持清洁问题2:如何正确处理糖尿病足部伤口？答：（1）对于小水疱、小面积擦伤，

11、应先用中性肥皂和水彻底地清洗受伤处，然后用无菌纱布包扎。（2）避免使用碘酒等强刺激的消毒剂，也不要使用紫药水等深色消毒剂、（3）严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口，以免发生皮肤溃疡。（4）若伤口在23d内无愈合或者局部皮肤有淤血、月中胀、发红、发热，应尽早就医，切勿自行处理伤口。3.使用装岛素的护理措施患者患病期间使用胰岛素注射液控制血糖，发生过低血糖症状,问题1:胰岛素不良反应包括哪些？答：有低血糖：增加体重；水月中；过敏；皮下脂肪营养不良，局部脂肪萎缩或增生。问题2:低血糖处理原则是什么？低血糖处理原则，图13-5低血糖处理：怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断，无法测定血糖时

12、暂按低血糖处理意识障碍者给予50%»萄糖注射液20ml静脉注射，或胰开糖素0.5-1mg,肌内注射意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）每15分钟监测血糖1次血糖仍w3.0mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmoL以上，但，距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖03.9mmol/L继续给予50%S萄糖60ml低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药，可动态监测血糖；注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征：建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生：对患者实施糖尿病教育、携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训低

13、血糖未纠正：静脉注射5%£者10%勺葡萄糖注射液，或加用糖皮质激素：注意长效胰岛素及磺腺类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少监测血糖24-48h问题3:监测血糖的频率及意义？答：（1）早餐前血糖（指早晨6:007:00的血糖）：临床意义：反应夜间基础状态的血糖和凌晨血糖升高情况（黎明现象），体现胰岛B细胞的残存功能即分泌胰岛素的能力；反应降糖药远期疗效的结果，如果降糖药的远期疗效差，此时的血糖值可能要高。（2）午餐前、晚餐前、睡觉前血糖。临床意义：餐前血糖一般体现正常人血糖的最低值；反应降糖药的远期疗效，如果降糖药的远期疗效差，此时的血糖会高。（3）早餐

14、后2h、午餐后2h、晚餐后2h.临床意义；反应胰岛素的分泌功能及胰总素的作用（有无胰岛素抵抗）；餐后2h血糖也是筛查糖尿病的指标之一，若>11.1mmol/L目诊断为糖尿病，若小于此值，需要进一步检查糖耐量试验（OGTT诊断。（4）凌晨3:00血糖。临床意义：体现胰岛素基础分泌状态，监测有无夜间低血糖，反应中、长效胰岛素的作用，观察“黎明现象”对早餐前血糖的影响。（5）随机血糖.临床意义：很多特殊情况对患者血糖的影响是非常大的，如多吃、少吃、吃特殊食物、饮酒、劳累、剧烈运动、生病、情绪变化、月经期等血糖都会明显波动，捕捉特殊情况下是否对血糖有影响、有什么影响是非常有意义的，从中可以知道哪

15、些事能做，哪些事不能做，是随时调整治疗的依据。4、下肢动脉驶化闭塞痘的护理患者行CTA检查示双下肢动脉硬化闭塞、双小腿动脉闭锁，导致足部坏殖难以愈合，建议行截肢术，患者强烈拒绝。问题1:何谓下肢动脉硬化闭塞症？答：下肢动脉硬化闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人。问题2:下肢动脉硬化闭塞症的临床表现？答：下肢动脉闭塞症的分期、临床表现，见表13-3。表13-3下肢动脉硬化闭富症的分期及临床表现分期临床表现早期表现（轻微主诉期）患肢发凉、轻度麻木、活动后易疲劳等局部缺血期

16、（间歇性破行期）有慢性肢体缺血表现以间歇性腹行为主，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退等营养障碍期（静息痛期）肢体缺血表现加重皮肤粗糙，汗毛脱落，趾（指）甲增厚，脂肪垫萎缩，肌肉要缩，问歇性腹行，有静息痛组织坏死期：慢性肢体缺血表现除间歇性政行、静息痛之外，发生肢体溃疡坏症问题3:下肢脉动硬化闭塞症疼痛的特点有哪些？答：根据下肢动脉阻塞的程度不同，可以出现下肢间歇性腋行、静息痛及患肢远侧缺血性坏死或溃疡。后者常与静息痛同时存在，典型的下肢间歇性玻行具有行走后出现下肢疼痛，短暂休息后疼痛缓解的特点。问题4:下肢动脉硬化闭塞症的辅助检查包括哪些？答：包括：下肢动脉彩色多普勒；CTA1£MR

17、A数字减影血管造勤技术（DSA）;实验室检查；跟肱指数的应用。问题5:下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些？答：（1）非手术治疗：一般治疗：戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖；药物治疗：血管扩张药和抑制血小板凝集药物、抗生素，溶栓药物、镇痛药；面处理，预防继发感染1其他疗法；高压氧疗、功错锻炼、神经刺激疗法等。（2）手术治疗，手术疗法包括动脉旁路移植手术、动族内照利脱和成形术、新面干细胞移植术等。（3）介人治疗；球囊扩张（PTA、支架置入。问题6:患者下肢动脉硬化闭塞错过手术时机，应向患者介绍哪些注意事项？答：（1）患肢适当保暖，避免热敷。（2）患肢避免冷敷，以免引起

18、血管收缩。（3）取合适的体位，睡觉时取头高足低位，使血液易灌流到下肢。（4）避免长时间维持一个姿势，以免影响血液回流；坐位时应避免一脚搭在另一脚膝盖上，以免动、静脉受压影响血流。(5)保持足部清洁干燥，用温水洗足，以免烫伤。(6)皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染。5.心力衰遇的护理患者入院期间有心力衰竭表现，给予地高辛片口服，纠正心力衰竭、增强心肌收缩力。问题1:何谓心力衰竭？答：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心排血量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。问题2:糖尿病与心力衰竭的关系？答：

19、目前威胁糖尿病患者生命最严重的是心血管并发症，据统计糖尿病患者最终有80%Z上死于心血管病变的各种并发症，其中75%E于冠心病，为非糖尿病的24倍。问题3:心力衰竭的诱因有哪些？答：感染；心律失常；血容量增加；过度体力劳累或情绪激动；治疗不当；原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动、合并甲状腺功能亢进或贫血等。问题4:心力衰竭的类型？答：临床上习惯于按心力衰竭开始发生于哪一侧和充血主要表现的部位，将心力衰竭分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。(1)心力衰竭开始发生在左侧心脏和以肺充血为主的称为左侧心力衰竭。(2)开始发生在右侧心脏并以肝、肾等器

20、官和周围静脉淤血为主的，称为右侧心力衰竭。(3)两者同时存在的称全心衰竭。问题8:患者出现心力衰竭表现，应进行哪些护理？答：(1)急性心力衰竭的护理：协助患者取坐位：双腿下垂，减少静脉回心血量，以缓解呼吸困难的症状：吸氧：立即给予高流量氧气吸入，必要时可以使用文丘里面罩或者无创呼吸机给氧，使患者吸入高浓度氧气；病情观察：观察患者心率、心律、血压、呼吸频率，经皮血氧饱和度，肺水月中严重时遵医嘱使用吗啡(35mgB脉注射)，扩张外周血管，减轻心脏负荷，同时使患者镇静，减少因躁动引起的心脏负荷增加。使用利尿药：注意观察患者对利尿药的反应，准确记录尿量.监测钾离子。使用血管扩张药；注意观察血压的变化，硝酸甘油个体耐受差异较大，首次使用尤应关注血压情况，硝普钠为动、静脉血管扩张药，应避光保存与输注，输注过程中应根据血压情况及时调整滴速，以免血压降低过快引起不适：使用洋地黄类正性肌力药，注意监测心率的变化，定期复查心电图，及时发现患者有无期前收缩、房室传导阻滞等不