第二篇 第六章 慢性阻塞性肺疾病

1、第二篇 呼吸系统疾病 第六章第六章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPDDisease,COPD) )讲授目的与要求讲授目的与要求n1掌握慢性阻塞性肺病的临床表现、诊临床表现、诊 断和鉴别诊断。断和鉴别诊断。n2熟悉慢性支气管炎急性发作期的治疗慢性支气管炎急性发作期的治疗 和慢性阻塞性疾病的预防措施慢性阻塞性疾病的预防措施。n3了解慢性阻塞性肺病的发生发展规 律、患病情况和临床分型。第一节第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎n概念概

2、念: :气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。n特征特征: :反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。n患病率患病率: :人群患病率3.2%，50岁者高达15%。n危害危害: :可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。病因和发病机制病因和发病机制 n尚未完全明确。n外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。 吸烟者肺 正常人肺电镜下正常气道电镜下正常气道粘膜表面的纤毛粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变临床表现临床表现 n症状：慢性起病、反复发作和病程较长。 1、咳嗽：

3、慢性、长期、反复。 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。 3、喘息：部分病人出现。n体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。 实验室和其他检查实验室和其他检查 n胸部影像学检查：诊断手段。n肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。n血常规检查：有感染或过敏时有意义。n痰检查：细菌培养有助于指导治疗。诊断标准诊断标准 n典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。n病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。 鉴别诊断鉴别诊断

4、1、咳嗽变异型哮喘2、嗜酸细胞性支气管炎3、肺结核4、支气管肺癌5、肺间质纤维化6、支气管扩张 治治 疗疗1、急性加重期的治疗、急性加重期的治疗 （1）控制感染 （2）镇咳祛痰 （3）平喘2、缓解期治疗、缓解期治疗 （1）戒烟、减少环境污染 （2）增强体质、预防感冒 （3）免疫调节剂、中医中药第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)： 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。概概 念念概概 念念 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关 支气管哮喘气流受

5、限具有可逆性，不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPDCOPD的危害性的危害性 COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。 COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。 COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第5位。概概 念念 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema): 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显

6、的肺纤维化。支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终未气道压力升高扩张 慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿参与因素阻塞性肺气肿参与因素 n肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏，支架作用丧失n慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加n其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少减少。病理分类病理分类 病理分类病理分类 哮喘哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿copd气流阻塞气流阻塞病因及发病机制病因及发病机制吸烟(smoking) 职业性粉尘和化学

7、物质大气污染(air pollution) 感染(infection) 是是COPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素COPD 的病理改变的病理改变COPD病理生理病理生理COPD病理生理病理生理气道炎症气道炎症平滑肌功能异常分泌物增加气道反应 性增高 气流受限(不完全可逆)肺泡气量增多肺泡壁结构破坏激发试验( + / -)扩张试验( + / -)通气功能下降 (阻塞性)气体分布异常肺容量 改变弥散功能 下降病理生理病理生理 n早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常。 n进一步发展n通气不足 小气道、大

8、气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。 n通气/血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭。临床表现临床表现 n症状症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。n体征：体征：1、早期不明显。2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。 实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能检查肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断。FEV1/FVC：评价气流受限指标。FEV1占预计值%：评价严重程度。吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC

9、70%，FEV1占预计值% 80%，表示不完全可逆。其他还有RV、TLC和RV/TLC。n影像学检查n心电图检查：低电压，但无诊断意义。n血气分析：判断呼吸衰竭。n血常规和痰检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿诊断标准诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常程度分级程度分级30%3050%5080%80%正常正常FEV1占预计值占预计值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及

10、表现病史及表现IV级（极重度）级（极重度）III级（重度）级（重度）II级（中度）级（中度）I级（轻度）级（轻度）0级（高危）级（高危）分级分级病程分期病程分期n急性加重期n稳定期并发症并发症 n自发性气胸：有时不易诊断。n慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。n慢性肺心病鉴别诊断鉴别诊断 n支气管哮喘：可逆。n支气管扩张症：轻症易混淆。n肺结核：影像学与痰菌检查。n肺癌：痰中带血时。n其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。治治 疗疗1. 确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：呼吸系统感染、气道痉挛、排痰障碍、合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利

11、尿药，呼 吸肌疲劳等病。急性加重期急性加重期 2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3. 支气管舒张剂：同稳定期 4. 控制性低浓度吸氧：氧浓度28%30% 5. 抗生素：当有感染征象时,根据药敏选择抗生素。 6. 糖皮质激素：可考虑强的松3040mg/d,或静注甲基强的松龙，连续57天。 7. 并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。急性加重期急性加重期稳定期稳定期-治疗目标治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗稳定期稳定期 吸烟可吸烟可加速加速COPD患者肺功能的下降患者肺功能的下降从未吸烟或对吸烟不敏感

12、从未吸烟或对吸烟不敏感在在45岁停止吸烟岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）年龄（年）FEV1 (% 25岁时岁时)技能丧失技能丧失死亡死亡在在65岁停止吸烟岁停止吸烟药物治疗：支气管舒张剂:稳定期的主要用药。2 受体激动剂:沙丁胺醇、特布他 林、沙美特罗、福莫特罗 抗胆碱能药: 异丙托溴铵茶碱类: 氨茶碱、舒弗美、多索茶碱 祛痰药: 沐舒坦、羧甲司坦其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂稳定期稳定期非药物治疗非药物治疗 长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率 氧疗指征： 1. PaO255mmHg 或 SaO288% 2. PaO2507

13、0mmHg 或SaO289%， 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 给氧流量：12L/min ； 吸氧时间：15h/d 康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术稳定期稳定期戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染预预 防防预预 后后 n肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关。nFEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年。 毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加

14、右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭 慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 指南指南 (2006)I: 轻度轻度FEV180%II: 中度中度FEV180-50%III: 重度重度FEV150-30%IV: 非常严重非常严重FEV130%避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗按需加入短效支气管扩张剂按需加入短效支气管扩张剂 常规加入一个或多个长效支气管扩张剂常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗加康复治疗 若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素皮质激素 如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰 竭加长期氧疗，竭加长期氧疗， 考虑手术治疗考虑手术治疗 复

15、习思考题复习思考题n试述COPD诊断要点？n试述COPD的防治原则？1、男，、男，56岁，咳嗽咳痰岁，咳嗽咳痰20多年，剧咳时气喘不能平卧。多年，剧咳时气喘不能平卧。体查：双肺肺气肿症，两下肺有湿啰音及散在哮鸣音。使体查：双肺肺气肿症，两下肺有湿啰音及散在哮鸣音。使用氨茶碱及抗生素后效果欠佳。最可能的诊断是：用氨茶碱及抗生素后效果欠佳。最可能的诊断是： A支气管哮喘支气管哮喘 B支气管肺炎支气管肺炎 C心源性哮喘心源性哮喘 D慢性支气管炎慢性支气管炎 E支气管扩张支气管扩张2、慢性支气管炎早期肺部、慢性支气管炎早期肺部X线表现是：线表现是： A无特殊征象无特殊征象 B两肺纹理增粗紊乱两肺纹理增粗紊乱 C两肺透亮度增加两肺透亮度增加 D膈肌下降膈肌下降 E胸廓扩张，肋间隙增宽胸廓扩张，肋间隙增宽复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题3、男，、男，50岁咳嗽咳痰岁咳嗽咳痰7年，活动后气促年，活动后气促2年。为了了解年。为