R危重急症内环境紊乱及处理

1、危重急症内环境危重急症内环境紊乱及处理紊乱及处理Homeostatic Disorders and its Treatments in Homeostatic Disorders and its Treatments in Critical IllnessCritical Illness概概 述述Introduction 内环境稳定内环境稳定(Homeostasis) 体液的体液的容量容量、电解质成分电解质成分、渗渗透压透压和和酸碱度酸碱度等在一定范围内保持稳等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。定，这种稳定是一种动态平衡。 容容 量量 电 解 质 成电 解 质 成分分 渗渗 透透

2、压压 酸酸 碱碱 度度 水、电解水、电解 质质 平平 衡衡 酸碱平衡酸碱平衡 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡危重急症危重急症内环境紊乱内环境紊乱容量失调容量失调：体液量的等渗性减少或增加，体液量的等渗性减少或增加，发生缺水或水过多；发生缺水或水过多；浓度失调浓度失调：细胞外液水分的增减，引起渗细胞外液水分的增减，引起渗透微粒浓度改变，即渗透压变化，如低钠血透微粒浓度改变，即渗透压变化，如低钠血症或高钠血症；症或高钠血症；成分失调成分失调：细胞外液中量少离子的浓度改细胞外液中量少离子的浓度改变产生各自的病理生理影响，如酸中毒或碱变产生各自的病理生理影响，如酸中毒或碱中毒，低钾血症或高钾

3、血症等。中毒，低钾血症或高钾血症等。内环境紊乱表现形式内环境紊乱表现形式第一节第一节 体液量紊乱体液量紊乱( (Disorders of Fluid Volume)Disorders of Fluid Volume)体体 液液（Body Fluid） 人体内以电解质人体内以电解质为主要溶质的水溶液。为主要溶质的水溶液。血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液体液分布与组成体液分布与组成（40%40%）（5%5%）（15%15%）细胞外容量与分布细胞外容量与分布O量由机体钠含量及其维持机制决定量由机体钠含量及其维持机制决定O疾病状态下容量分布极为复杂疾病状态下容量分布极为复杂O血管内容量的维持血

4、管内容量的维持（+ +）渗透压）渗透压 （- -） 静水压静水压（+ +）淋巴引流）淋巴引流 （- -）组织间隙渗透压）组织间隙渗透压（+ +）其他作用力）其他作用力影响机体钠平衡的因素影响机体钠平衡的因素机体钠含量增加机体钠含量增加（细胞外液量增加）（细胞外液量增加）钠摄入增加钠摄入增加（钠排量不增加）（钠排量不增加）肾排钠减少肾排钠减少肾小球滤过降低肾小球滤过降低肾小管重吸收钠增加肾小管重吸收钠增加肾素肾素/血管紧张素血管紧张素/醛固酮增加醛固酮增加盐皮质激素活性过度盐皮质激素活性过度机体钠含量减少机体钠含量减少（细胞外液量减少）（细胞外液量减少）钠摄入减少钠摄入减少（钠排出功能正常）（钠

5、排出功能正常）钠排出增加钠排出增加肾：肾：肾衰肾衰失盐性肾病失盐性肾病渗透性利尿渗透性利尿利尿剂利尿剂心房利钠肽心房利钠肽RAA 或激素减少或激素减少肾外：肾外：腹泻、呕吐、出汗、外科引流腹泻、呕吐、出汗、外科引流一、低容量血症一、低容量血症(Hypovolemia)O有效血管内容量减少。有效血管内容量减少。O细胞外液量正常或增加时可出现细胞外液量正常或增加时可出现O与与“脱水脱水”概念不同概念不同相对于机体总溶质的水的缺失相对于机体总溶质的水的缺失低容量血症低容量血症（有效血管内容量减少）（有效血管内容量减少）伴伴细细胞胞外外液液量量减减少少液液体体丢丢失失增增加加胃胃肠肠道道（腹腹泻泻，呕

6、呕吐吐，肠肠瘘瘘，鼻鼻胃胃管管吸吸引引）肾肾（多多尿尿伴伴肾肾钠钠丢丢失失，渗渗透透性性利利尿尿）皮皮肤肤或或创创面面丢丢失失（出出汗汗，烧烧伤伤）出出血血（创创伤伤，其其他他出出血血部部位位）钠钠和和水水摄摄入入减减少少正正常常水水钠钠维维持持机机制制受受损损肾肾钠钠丢丢失失（多多囊囊肾肾，利利尿尿）肾肾上上腺腺功功能能不不全全渗渗透透性性利利尿尿（高高糖糖血血症症）伴伴有有细细胞胞外外液液量量正正常常或或增增加加充充血血性性心心力力衰衰竭竭肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水失失蛋蛋白白性性小小肠肠病病血血管管通通透透性性增增加加（脓脓毒毒症症，休休克克，创创伤伤，烧烧伤伤）细细 胞胞 外外 液液 丢

7、丢 失失 的的 增增 加加对对 正正 常常 丢丢 失失 补补 充充 的的 失失 败败两两 者者 合合 并并血管床的通透性血管床的通透性肾钠重吸收使总细胞外液量肾钠重吸收使总细胞外液量临床特征临床特征O症状和体征症状和体征非特异性非特异性O实验室检查实验室检查肾前性氮质血症肾前性氮质血症/尿钠氯尿钠氯 /电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡O监测监测静脉压测定（静脉压测定（CVP，PCWP）诊诊 断断O直接依据直接依据BP CVP PCWP O间接依据间接依据心动过速、少尿、肾钠过度重吸收心动过速、少尿、肾钠过度重吸收脏器功能不全、外周血管收缩脏器功能不全、外周血管收缩O确定和解释原因强烈支持诊断确定和

8、解释原因强烈支持诊断O鉴别诊断鉴别诊断低血压低血压治治 疗疗O估计低容量血症的程度估计低容量血症的程度O判断低容量血症的纠正速度判断低容量血症的纠正速度O补液种类补液种类O并发症并发症O维持液体需要维持液体需要A.A.估计低容量血症的程度估计低容量血症的程度4CVPCVP、PCWPPCWP测定测定4补液试验反应补液试验反应4体重体重/ /血清钠浓度血清钠浓度/ /红细胞压积红细胞压积4高度怀疑者细胞外液量的缺失大约在高度怀疑者细胞外液量的缺失大约在1-41-4L LB.B.判断低容量血症的纠正速度判断低容量血症的纠正速度4低容量性休克和低容量性休克和/ /或脏器功能不全应或脏器功能不全应快速输

9、液（快速输液（200-300200-300ml/hml/h）4非急性低血压状态给予估计补液量非急性低血压状态给予估计补液量的的50-80%/12-2450-80%/12-24h h，50-15050-150ml/hml/h4特殊病情补液试验（特殊病情补液试验（100-300100-300ml/1-ml/1-2h2h并观察）并观察）4定时观察容量缺失的临床依据定时观察容量缺失的临床依据4避免并发肺和外周性水肿避免并发肺和外周性水肿C C. .补液种类补液种类充盈血管腔并保留在血管内充盈血管腔并保留在血管内4晶体液晶体液由水和小溶质组成由水和小溶质组成4胶体液胶体液由水、电解质和高分子量蛋白及聚合

10、体组成由水、电解质和高分子量蛋白及聚合体组成细胞外液或水缺失的静脉补液种类细胞外液或水缺失的静脉补液种类D D. .并发症并发症4容量负荷过重容量负荷过重*表现：表现：肺水肿肺水肿/ /周围性水肿周围性水肿/ /腹水加重腹水加重*原因：原因：高估低容量血症或疏忽而过度补液高估低容量血症或疏忽而过度补液4代谢性酸中毒代谢性酸中毒补充大量补充大量NSNSE E. .预防预防维持液体需要维持液体需要4按需要维持水和电解质平衡和按需要维持水和电解质平衡和恰当补液恰当补液4补液治疗补液治疗二、高容量血症二、高容量血症（Hypervolemia)O指伴有外周性水肿、腹水或其他体液积指伴有外周性水肿、腹水或

11、其他体液积聚现象的细胞外液量的增加聚现象的细胞外液量的增加O血管内容量可能减少、正常或增高血管内容量可能减少、正常或增高高容量血症高容量血症（细胞外液量增加）（细胞外液量增加）伴伴有有有有效效血血管管内内容容量量减减少少肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水肝肝前前和和肝肝后后性性门门脉脉高高压压伴伴腹腹水水失失蛋蛋白白性性小小肠肠疾疾病病、营营养养不不良良、肾肾病病综综合合征征引引起起的的低低白白蛋蛋白白血血症症充充血血性性心心力力衰衰竭竭伴伴有有血血管管内内容容量量增增加加钠钠摄摄入入过过多多钠钠潴潴留留增增加加肾肾功功能能不不全全（尤尤其其是是肾肾小小球球疾疾病病）高高醛醛固固酮酮症症、高高皮皮质质醇

12、醇症症肾肾素素、血血管管紧紧张张素素增增高高药药物物（皮皮质质醇醇、一一些些抗抗高高血血压压药药物物）H有效循环量不足时增加水钠潴留有效循环量不足时增加水钠潴留H调节水钠平衡的正常机制发生调节水钠平衡的正常机制发生原发性的功能过度原发性的功能过度正钠平衡正钠平衡钠排泄机制受损钠排泄机制受损临床特征临床特征O症状和体征症状和体征水肿、原发病症状和体征O实验室检查实验室检查电解质酸碱失衡诊诊 断断4细胞外液量增加的依据：水肿、腹水等细胞外液量增加的依据：水肿、腹水等4血管内容量可能正常、减少或增加血管内容量可能正常、减少或增加4细胞外液量增加的基础疾病：肾功能不细胞外液量增加的基础疾病：肾功能不全

13、、充血性心力衰竭、肝脏疾病，或其全、充血性心力衰竭、肝脏疾病，或其他一些钠潴留机制，或过多的钠摄入他一些钠潴留机制，或过多的钠摄入治治 疗疗O治疗方法取决于高容量血症的发生机制治疗方法取决于高容量血症的发生机制O伴有有效血管内容量减少或增加时需快伴有有效血管内容量减少或增加时需快速干预速干预A.伴有血管内容量减少伴有血管内容量减少4补充血管内容量补充血管内容量4利尿利尿4改善肾脏灌注改善肾脏灌注B B. .伴有血管内容量增高伴有血管内容量增高4停止静脉补液停止静脉补液( (严重贫血需输血严重贫血需输血) )4利尿利尿4紧急血液透析紧急血液透析/ /超滤超滤4支持治疗支持治疗C C. .无血管内

14、容量改变无血管内容量改变4限钠限钠 1-2 1-2g g4利尿利尿对联合应用速尿和安体舒通反应最好对联合应用速尿和安体舒通反应最好4加强细胞外体液的清除加强细胞外体液的清除穿刺抽液穿刺抽液血液滤过血液滤过第二节第二节 水和钠的平衡紊乱水和钠的平衡紊乱Disorders of Water and sodium BalanceDisorders of Water and sodium Balance水平衡水平衡 “水平衡水平衡”是指全身水与溶质是指全身水与溶质之间的正常调节关系之间的正常调节关系总体水和血清钠浓度总体水和血清钠浓度O血清渗透压血清渗透压( (mosmmosm/kg)/kg)= =总

15、溶质总溶质( (mosmmosm) )/TBW/TBW(kg)(kg)O2 2 NaNa+ +=总溶质总溶质( (mosmmosm) )/TBW/TBW(L)(L)OTBWTBW(L)(L)= =正常正常TBWTBW(L)(L)正常正常 NaNa+ +/Na/Na+ + 一、脱水一、脱水（Dehydration)定义及分型定义及分型 是体液的丢失，是指缺水和缺是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：液渗透压变化，可分为三种类型：H 等渗性脱水等渗性脱水( (Isotonic Dehydration)Isotonic D

16、ehydration)H 低渗性脱水低渗性脱水( (HypotonicHypotonic dehydration) dehydration)H 高渗性脱水高渗性脱水( (HypertonicHypertonic dehydration) dehydration) 等等渗渗性性脱脱水水 低低渗渗性性脱脱水水 高高渗渗性性脱脱水水概概 念念 失水失盐 失水失盐 失水失盐原原 因因 消化液急性丢失 继发于等渗性脱水 摄水不足 体液进入第三间隙 大创面慢性渗液 失水过多 肾脏失盐过多 病病生生特特征征 血渗透压 280310mOsmL 280mOsmL 310mOsmL 血清钠 130150mmolL

17、 130mmolL 150mmolL 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和血容量 细胞外液和血容量 血容量减少 减少为主 减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主临临床床表表现现 缺水:口渴、尿少 轻度:缺钠 轻度:缺水 缺钠:厌食、恶心 中度:缺钠+低容量 中度:明显缺水 低容量(重度时): 重度:缺钠+休克+脑水肿 重度:严重缺水 脉细数、脉压小 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克化化验验检检查查 血液浓缩:Hb、Hct 尿液稀释:尿钠或消失 尿液浓缩 血 Na+ 、Cl- 正常 尿渗尿比重 血液高渗 酸碱失衡可能 血 Na+ 血渗 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症

18、、代酸治治疗疗原原则则 补水补盐 补盐为主 补水为主补补 液液 量量 Hct/HctWB 0.2 按临床程度估算 Na+ /Na+ WB0.6急急救救处处理理 平衡液 3000ml 5氯化钠 200300ml 5葡萄糖 2000ml 胶体液 等渗盐水三种脱水比较表三种脱水比较表低钠低钠血症性脑病血症性脑病发生发生：急性发展，：急性发展， 钠钠115115meqmeq/L/L或慢或慢性进展，性进展， 钠钠105-110800800ml/ml/日日( (或或3030ml/h)ml/h)4浓度浓度0.4%(0.4%(或或4040mmolmmol/L)/L)4速度速度20/L高高限，判断合并代碱限，判

19、断合并代碱计算计算AG=NaAG=Na+ +-(-(ClCl- -+HCO+HCO3 3- -)=10)=10，无代酸无代酸 最后诊断最后诊断 呼酸合并代碱呼酸合并代碱五五.单纯型酸碱失衡单纯型酸碱失衡的治疗的治疗代谢性酸中毒代谢性酸中毒H治疗原则治疗原则 强调病因治疗强调病因治疗H严重代酸时应补碱严重代酸时应补碱H补碱药物常用补碱药物常用5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 补碱量（补碱量（mmolmmol）= = HCOHCO3 3- -WB WB 0.30.3 5 5NaHCONaHCO3 3 量量( (ml)ml) 补碱量补碱量( (mmolmmol) )84/5084/50。H纠正电解质

20、紊乱纠正电解质紊乱常用碱性药物常用碱性药物H碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液：可直接提供可直接提供HCO3HCO3- -，中和酸的作用快，但形成的中和酸的作用快，但形成的H H2 2COCO3 3的排出依赖完善的呼吸功能。的排出依赖完善的呼吸功能。1.25%1.25%（等渗）适用于需要补充水分（等渗）适用于需要补充水分者，者，5%5%（高渗）不宜用于高钠血症（高渗）不宜用于高钠血症及限制水的病人。及限制水的病人。常用碱性药物常用碱性药物H乳酸钠溶液乳酸钠溶液：必须在有氧条件必须在有氧条件下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症时在缺氧、肝肾功能

21、不全及乳酸血症时不宜应用。常用不宜应用。常用11.2%11.2%溶液溶液。H氨基丁三醇（氨基丁三醇（THAMTHAM）：不含钠，不含钠，能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸中毒能力强，可用于治疗代谢性酸中毒能力强，可用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并适用于限钠病人。但滴注过毒，并适用于限钠病人。但滴注过快、过量易致低血压、低血钙和低快、过量易致低血压、低血钙和低血糖等。血糖等。3.63%3.63%（等渗）。（等渗）。常用碱性药物常用碱性药物代谢性碱中毒代谢性碱中毒H 以病因治疗为根本以病因治疗为根本H 氯敏感性代碱补充高氯

22、敏感性代碱补充高ClCl- -溶液，有利溶液，有利于肾脏排于肾脏排HCOHCO3 3- -H 氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等尿剂等H 重症者可补酸重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等氯化铵等H 碱血症抽搐者可补钙剂碱血症抽搐者可补钙剂呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒H病因治疗是根本，改善通气是关键病因治疗是根本，改善通气是关键 H原则上不宜用碱性药物原则上不宜用碱性药物 酸血症危及酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱生命而又具备机械通气条件时方予补碱 H宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸制呼吸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒H解除病因解除病因H重复呼吸法重复呼吸法H纠正低钾、高氯纠正低钾、高氯H乙酰唑胺乙酰唑胺 HCOHCO3 3- -增高时通过增高时通过利尿将其排出利尿将其排出处理酸碱失衡的