高通量血液透析

1、高通量血液透析高通量血液透析历史历史o形式变化形式变化 蟠管型、平板型、中空纤维型。蟠管型、平板型、中空纤维型。o膜的变化：膜的变化： 铜仿膜铜仿膜 再生纤维素膜再生纤维素膜 改良纤维素膜改良纤维素膜 人工合成膜：孔径大、水通透性高、超人工合成膜：孔径大、水通透性高、超 滤率高、中大分子清除率高滤率高、中大分子清除率高高通量高通量o高分子聚合物膜高分子聚合物膜o高扩散性高扩散性溶质溶质o高超滤能力高超滤能力水通透性水通透性高通量膜高通量膜o超滤系数：超滤系数： Kuf20ml/h.mmHg.mmKuf20ml/h.mmHg.mm2 2o尿素清除率：尿素清除率： 200ml/L200ml/Lo种

2、类：种类： 三醋酸纤维素膜（三醋酸纤维素膜（CTACTA）孔径孔径 15um15um 聚丙烯聚丙烯碃碃膜（膜（PANPAN） 孔径孔径 25um25um 聚砜膜（聚砜膜（PAMMPAMM） 孔径孔径 40um40um 聚酰胺膜聚酰胺膜 孔径孔径 50um50um高通量透析器高通量透析器o超滤系数超滤系数 Kuf Kuf 14ml/h.mmHg.mm 14ml/h.mmHg.mm2 2o2 2MGMG清除率清除率 20ml/min 20ml/min 高通量血液透析高通量血液透析o用高通量透析器于容量控制的血透机上进用高通量透析器于容量控制的血透机上进行常规血透行常规血透o特点：血流量大特点：血流

3、量大 透析液量大透析液量大 溶质清除机制（一）溶质清除机制（一）方式方式条件条件优势优势备注备注1.1.弥弥散散膜厚度膜厚度薄薄 厚厚膜孔径膜孔径大大 小小溶质分子量溶质分子量小小 大大溶质浓度梯度差溶质浓度梯度差大大 小小2.2.对对流流膜孔径膜孔径大大 小小中、大分子中、大分子低分子蛋白低分子蛋白以对流方式以对流方式清除清除溶质分子量溶质分子量小小 大大超滤量超滤量大大 小小溶质清除机制（二）溶质清除机制（二）方方式式相关因素相关因素吸附强度吸附强度吸附物质吸附物质3.3.吸吸附附膜材料膜材料聚甲基丙聚甲基丙烯酸甲酯烯酸甲酯膜（膜（AN69AN69）聚酰胺膜聚酰胺膜聚砜膜聚砜膜铜仿膜铜仿膜

4、强强弱弱2 2MGMGILIL6 6ILIL1 1TNFTNF膜结构：棱膜结构：棱形形膜面积膜面积高通量血液透析临床应用高通量血液透析临床应用o延迟透析相关性淀粉样变延迟透析相关性淀粉样变o对对iPTHiPTH、CaCa、P P的影响的影响o对脂代谢的影响对脂代谢的影响o对中分子物质的影响对中分子物质的影响o对白蛋白的影响对白蛋白的影响o延迟肌酐清除率下降延迟肌酐清除率下降o其他其他o对死亡率的影响对死亡率的影响延迟透析相关性淀粉样变延迟透析相关性淀粉样变活化活化补体补体C3C3WBCWBC增加增加2 2MGMG合成合成释放增加释放增加普通透析普通透析2 2MGMG水平升高水平升高器官淀粉样变

5、器官淀粉样变腕管综合征、腕管综合征、囊性骨病、囊性骨病、关节病变关节病变o2 2MGMG分子量分子量11800D11800D，低低通量透析器清除通量透析器清除2 2MGMG近近乎零。乎零。o透析后透析后2 2MGMG升高近升高近5050倍倍o近年来，近年来， 2 2MGMG下降率作下降率作为评估透析充分性指标。为评估透析充分性指标。o高通量透析器清除高通量透析器清除2 2MGMG均大于均大于20ml/min20ml/min以上。以上。对对iPTH、Ca、P的影响的影响o高通量透析较低通量透析更有效升高血钙、高通量透析较低通量透析更有效升高血钙、降低血磷，并与降低血磷，并与iPTHiPTH水平相

6、关。特别是透水平相关。特别是透后血磷下降与后血磷下降与iPTHiPTH水平更为密切。水平更为密切。o骨穿结果提示：成骨细胞数增加，类骨面骨穿结果提示：成骨细胞数增加，类骨面积减少；骨化时间、骨形成率、破骨细胞积减少；骨化时间、骨形成率、破骨细胞数、吸收面积均明显改善。数、吸收面积均明显改善。o尤其对高转化型骨病明显。尤其对高转化型骨病明显。对脂代谢的影响对脂代谢的影响尿毒症尿毒症毒素毒素透析器生物透析器生物相容性差相容性差 脂蛋白酶抑制物脂蛋白酶抑制物 脂蛋白酶活性脂蛋白酶活性 维持性血透维持性血透 肝素肝素高通量高通量血透血透TG LDH 高通量血透高通量血透膜生物相容性好膜生物相容性好清除

7、脂蛋白酶抑制物清除脂蛋白酶抑制物清除清除 APO CAPO C APOCII/APOCAPOCII/APOC清除脂蛋白大清除脂蛋白大分子物质分子物质对中分子物质的影响对中分子物质的影响MMSMMS学说学说o高通量血透清除：高通量血透清除： 瘦素瘦素 增加食欲，改善营养。增加食欲，改善营养。 糖基化终末产物糖基化终末产物 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 吲哚硫酸盐吲哚硫酸盐对白蛋白的影响对白蛋白的影响高通量膜生物相容性好高通量膜生物相容性好中性粒细胞活化释放中性粒细胞活化释放TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-1IL-1等炎性因子等炎性因子减少减少PALBPALB、ALBALB、IGFIGF水平

8、水平升高升高蛋白分解蛋白分解下降下降毒素水平下降毒素水平下降营养改善营养改善延迟肌酐清除率下降延迟肌酐清除率下降o比较法现进行高通量透析者肌酐清除率下降显著低于低通量透析者o可能原因：高通量透析膜生物相容性好 低通量透析膜生物相容性差其他透析不可预见事件其他透析不可预见事件非生物相容性膜非生物相容性膜WBCWBC功能损害：中性粒细功能损害：中性粒细胞、单核细胞活化、吞胞、单核细胞活化、吞噬、趋化，细胞因子表达噬、趋化，细胞因子表达氧氧化化应应激激过过氧氧化化应应激激炎炎症症应应激激氧自由基释放氧自由基释放炎因子、炎因子、CRPCRP、TGTG内皮损伤内皮损伤WBCWBC、PLT PLT 黏附黏

9、附血管内皮活性血管内皮活性因子因子细胞因子细胞因子凝血因子凝血因子抗感染免疫缺损抗感染免疫缺损易感染易感染动脉动脉粥样粥样硬化硬化AGESAGES腔内阻塞腔内阻塞斑块破裂斑块破裂CADCADCVDCVD对死亡率的影响对死亡率的影响o高通量透析较低通量透析死亡率下降高通量透析较低通量透析死亡率下降o可能与下列因素相关：可能与下列因素相关： 膜生物相容性好膜生物相容性好 透析剂量充分透析剂量充分 大、中分子清除增加大、中分子清除增加 低分子量蛋白清除增加低分子量蛋白清除增加 血磷清除增加血磷清除增加o不可忽视透析中对流、吸附的作用不可忽视透析中对流、吸附的作用高通量透析不足高通量透析不足问题问题原因原因对策对策反超滤反超滤动脉端动脉端TMPTMP大静大静脉端脉端TMPTMP小透析小透析液侧液体跨膜向液侧液体跨膜向血液侧流动，易血液侧流动，易