长期导管远期并发症防治

1、导管的留置和并发症防治体会导管的留置和并发症防治体会血液透析血管通路类型l临时性血管通路 直接穿刺法 动脉-静脉外瘘 无袖套导管（临时导管）l长期性血管通路 带袖套中心静脉导管l永久性血管通路 动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘 自体血管移植动静脉内瘘 异体血管移植动静脉内瘘 人工血管移植动静脉内瘘临时导管临床应用临时导管临床应用急诊透析药毒物中毒预计短时透析者（3周左右）内瘘手术成熟期的过度长期导管临床应用长期导管临床应用 经皮下隧道留置的带涤纶套导管可以使用数月至数年。经皮下隧道留置的带涤纶套导管可以使用数月至数年。它的安装及更换操作简单，留置后即可使用，勿需穿刺，它的安装及更换操作简单，留置后

2、即可使用，勿需穿刺，对血流动力学影响不大，主要适应征有以下几个方面。对血流动力学影响不大，主要适应征有以下几个方面。1不能建立长久性动静脉瘘管，并不能进行肾移植的不能建立长久性动静脉瘘管，并不能进行肾移植的患者患者2肾移植前过渡期的患者。肾移植前过渡期的患者。3对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。4长久性瘘管尚处于成熟期而急需血液透析的患者。长久性瘘管尚处于成熟期而急需血液透析的患者。5患有严重动脉血管病的患者。患有严重动脉血管病的患者。6低血压而不能维持动静脉瘘管血流量的患者。低血压而不能维持动静脉瘘管血流量的患者。7心力衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者。心力

3、衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者。 8害怕疼痛强烈要求置管者害怕疼痛强烈要求置管者长期导管临床应用长期导管临床应用l益处益处1适用于任何病人。适用于任何病人。2可以在多部位留置。可以在多部位留置。3不需要成熟时间。不需要成熟时间。4不需要穿刺。不需要穿刺。5对血流动力学影响很小。对血流动力学影响很小。6插管的置入和更换简单易行。插管的置入和更换简单易行。7使用时间长，可以使用数月甚至数年。使用时间长，可以使用数月甚至数年。8容易纠正血栓形成的并发症容易纠正血栓形成的并发症l缺点缺点1由于感染和血栓形成的高发病率。由于感染和血栓形成的高发病率。2穿刺部位静脉的狭窄和梗阻。穿刺部位静脉的狭窄和梗阻。3

4、外表不美观，也不舒适。外表不美观，也不舒适。4血流速度可能不足，需要延长透析时间。血流速度可能不足，需要延长透析时间。5与内瘘相比应用时间较短。与内瘘相比应用时间较短。置管前评价（一）置管前评价（一）可能影响因素 关联病史 既往静脉插管史 产生中心静脉狭窄 起搏器安装史 导致中心静脉狭窄 血管通路史 通路再次失败的可能 影响患者生存的致病因素 患者的预期寿命 心脏瓣膜病或修补术 某些通路的感染率增高 上肢、颈部、胸部手术或外伤史 与之相关的血管损伤限制了可行的通路 将要肾移植 可建立暂时血管通路置管前评价（二）置管前评价（二）可能影响因素 关联体格检查水肿的评价 静脉回流障碍双上肢粗细的比较

5、静脉流量不足或梗阻侧支静脉的显现 静脉阻塞 中心静脉插管的迹象 插管导致静脉狭窄上肢、颈部、胸部手术或外伤的迹象 可能有血管损伤、中心静脉狭窄置管相关检查置管相关检查l血常规l凝血功能l电解质l传染病检测l血管彩色多普勒l胸片l可能要进行的检查lCTAl静脉造影留置导管的部位留置导管的部位l最佳留置部位是右侧颈内静脉最佳留置部位是右侧颈内静脉l其他可选择的部位：右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静其他可选择的部位：右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉脉、锁骨下静脉、股静脉、经腰部至下腔静脉、经腰部至下腔静脉l只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉只有当颈内和颈外静脉不能使用时

6、才使用锁骨下静脉l考虑自身或人造血管内瘘手术者最好不用锁骨下静脉考虑自身或人造血管内瘘手术者最好不用锁骨下静脉l最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用静脉置管最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用静脉置管上腔静脉及属支上腔静脉及属支临时导管的置入临时导管的置入l部位l颈内静脉l锁骨下静脉l股静脉l方法l物品准备l确定穿刺点l消毒、铺巾、麻醉l5ml注射器试穿l穿刺针沿试穿路径穿刺入静脉l置入引导导丝l置入导管l抽血顺利后封管、固定导管 长期导管的置入（以颈内静脉为例）l穿刺部位 位置偏下l方法l穿刺并留置导丝于静脉内l建立隧道l撕脱鞘引导下置入导管l调整位置、固定导管长期导管的置入（以颈内静脉为例

7、）l导管尖端位置穿刺并发症l出血、血肿出血、血肿l误入动脉误入动脉l空气栓塞空气栓塞l血胸、气胸血胸、气胸l动静脉内瘘、假性动脉瘤动静脉内瘘、假性动脉瘤l神经损伤神经损伤常见远期并发症常见远期并发症l导管相关感染导管相关感染l导管功能不良导管功能不良l深静脉狭窄或闭塞深静脉狭窄或闭塞导管相关感染导管相关感染l发病机制发病机制：研究表明几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，这些微生物通常停研究表明几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，这些微生物通常停留在生物膜层，代谢活跃，生命力强，而且在插管后留在生物膜层，代谢活跃，生命力强，而且在插管后24h即可存在。从导管取样培即可存在。从导管取样培养的细菌数与这

8、些导管发生感染的危险性是有关联的。寄存于导管生物膜层的微生养的细菌数与这些导管发生感染的危险性是有关联的。寄存于导管生物膜层的微生物只有一小部分会引起败血症，而感染的发生取决于导管表面微生物的数量是否超物只有一小部分会引起败血症，而感染的发生取决于导管表面微生物的数量是否超过一定阈值。过一定阈值。l感染途径感染途径外源性外源性血源性种植血源性种植/输注液体的污染输注液体的污染医源性医源性l微生物学微生物学引起感染的重要微生物为皮肤表面的微生物，特别是表皮葡萄球菌、引起感染的重要微生物为皮肤表面的微生物，特别是表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、芽孢杆菌及棒状杆菌溶血性链球菌、芽孢杆菌及棒状杆菌l主要临

9、床表现主要临床表现出口或隧道感染出口或隧道感染导管相关菌血症导管相关菌血症出口处或隧道感染出口处或隧道感染l临床表现临床表现 局部感染症状，血培养阴性l预防预防患者方面：注意自身卫生，保持局部清洁，注意皮肤勿破损患者方面：注意自身卫生，保持局部清洁，注意皮肤勿破损医护方面医护方面:无菌观念，尤其于围手术期。无菌观念，尤其于围手术期。l治疗治疗出口处感染：加强换药，至少每日一次；局部抗生素应用等出口处感染：加强换药，至少每日一次；局部抗生素应用等隧道感染隧道感染:除局部处理外，尚需非肠道应用抗生素。除局部处理外，尚需非肠道应用抗生素。 导管相关菌血症导管相关菌血症l临床表现临床表现1.可有全身症

10、状或不伴有全身症状；可有全身症状或不伴有全身症状；2.从导管中抽出物的培养菌落数超过同期外周血培养的从导管中抽出物的培养菌落数超过同期外周血培养的5倍以上即可诊断。倍以上即可诊断。3.与透析关系密切与透析关系密切l预防预防护士平时的护理操作非常重要！护士平时的护理操作非常重要！上机前后导管接口处严格消毒上机前后导管接口处严格消毒过程中保持与外界的清洁隔离过程中保持与外界的清洁隔离避免管口长期暴露于空气中避免管口长期暴露于空气中避免交叉污染避免交叉污染预防性抗生素封管有争议预防性抗生素封管有争议枸橼酸封管枸橼酸封管 导管相关菌血症导管相关菌血症使用导管透析的注意事项使用导管透析的注意事项1.导管

11、的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少伏中浸泡至少35分钟，分钟，并干燥后再使用并干燥后再使用2.管腔应当保持无菌管腔应当保持无菌3.为了避免交叉污染，管腔不能直接暴露在空气中，适用前应当用管帽为了避免交叉污染，管腔不能直接暴露在空气中，适用前应当用管帽或注射器封闭或注射器封闭4.在取下管帽或接通透析器时，病人应当戴口罩在取下管帽或接通透析器时，病人应当戴口罩5.在取下管帽或接通透析器时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩在取下管帽或接通透析器时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩6.导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩导管换药时医护人员

12、和病人均应当戴口罩或面罩导管相关菌血症导管相关菌血症l治疗治疗抗生素选择抗生素选择:药敏结果未出时根据经验选择。首先考虑药敏结果未出时根据经验选择。首先考虑对葡萄球菌和链球菌有效抗生素对葡萄球菌和链球菌有效抗生素抗生素封管抗生素封管:感染早期仅有透析时热源反应时疗效佳感染早期仅有透析时热源反应时疗效佳不宜长期单独应用，最好每日封管不宜长期单独应用，最好每日封管与肝素无反应抗生素与肝素无反应抗生素:头孢唑啉、林可霉素、克林霉素、头孢孟多等头孢唑啉、林可霉素、克林霉素、头孢孟多等与肝素有反应药物也可单独使用，每日一次，并与尿激酶配合使用与肝素有反应药物也可单独使用，每日一次，并与尿激酶配合使用抗生

13、素全身应用抗生素全身应用推荐从导管输注方式推荐从导管输注方式抗生素应用期间尿激酶间断封管抗生素应用期间尿激酶间断封管抗生素应用时间要足够（抗生素应用时间要足够（3周）周） 感染后再次置管感染后再次置管l拔管指征拔管指征抗生素治疗无效，全身症状持续抗生素治疗无效，全身症状持续36小时小时患者临床状态不稳定患者临床状态不稳定l导管的再次置入导管的再次置入l抗生素疗程完成后，血培养阴性至少抗生素疗程完成后，血培养阴性至少48小时小时l导丝引导下原位更换导管的时机和原则导丝引导下原位更换导管的时机和原则l血中保持杀菌抗生素浓度血中保持杀菌抗生素浓度l治疗稳定，没有症状治疗稳定，没有症状l局部无感染局部

14、无感染l全身抗感染治疗全身抗感染治疗l换管前后定期监测血细菌培养换管前后定期监测血细菌培养导管功能不良导管功能不良l定义定义在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析，或者静脉压力明显增高影响透析。量来达到充分的透析，或者静脉压力明显增高影响透析。l原因原因导管内血栓形成导管内血栓形成留置导管处中心静脉血栓形成或狭窄留置导管处中心静脉血栓形成或狭窄导管外纤维鞘形成（纤维蛋白包裹导管外端）导管外纤维鞘形成（纤维蛋白包裹导管外端）导管内纤维鞘形成（纤维蛋白附着导管内壁导管内纤维鞘形成（纤维蛋白附着导管内壁）导管尖部位置不良导管尖部位置不良导管

15、功能不良导管功能不良l导管血栓形成导管血栓形成预防大于治疗！预防大于治疗！l下机后封管操作规范下机后封管操作规范冲净附壁残血冲净附壁残血正压下封管正压下封管l定期预防性尿激酶溶栓治疗定期预防性尿激酶溶栓治疗l抗凝药物的应用抗凝药物的应用l防止感染防止感染导管功能不良导管功能不良溶栓治疗（一）溶栓治疗（一）尿激酶的使用草案（尿激酶的使用草案（A方案）方案）1. 尽量吸出导管内肝素2. 用3ml或更小注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml，共1ml进入阻塞的导管3. 如果需要，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满4. 每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性的尿激酶推

16、向导管远端5. 抽吸导管6. 如有必要，重复上述步骤导管功能不良导管功能不良溶栓治疗（二）溶栓治疗（二）尿激酶的使用草案（尿激酶的使用草案（B方案）方案）1. 尽量吸出导管内肝素2. 用3ml或更小注射器缓慢注射浓度为5000u/m l的尿激酶进入阻塞的导管3. 充满管腔4. 30分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤导管功能不良导管功能不良l导管内纤维鞘形成导管内纤维鞘形成尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：20000u/h,持续持续6小时导管内灌注或透析过程中持续小时导管内灌注或透析过程中持续3小时给予小时给予250000u。勒除器进行纤维蛋白鞘剥离勒除器进行纤维蛋白鞘剥离l导管外纤维鞘形成导管外纤维鞘形成通过股静脉用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离通过股静脉用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离拔除导管（谨防纤维鞘脱落）拔除导管（谨防纤维鞘脱落）l导管尖部位置不良导管尖部位置不良/长度不够长度不够近