肺结核-pulmonary-tuberculosis---长沙医学院---Changsha

1、第二篇第二篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 第五章肺结核 阳旭军阳旭军主任医师主任医师学时数：学时数：3 3学时学时长沙巿第一医院心血管内科主任、教授长沙巿第一医院心血管内科主任、教授长长 沙沙 医学医学 院院 内内 科科 教教 研室主任、教授研室主任、教授长长 沙沙 医学院第一附属医学院第一附属 医医 院院 内内 科科 主任主任中中 南南 大大 学学 湘湘 雅雅 医医 学学 院院 兼兼 职职 教教 授授 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化点，抗痨药物的正确使用，

2、掌握常用化疗方案，大咯血的处理疗方案，大咯血的处理 熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种核菌素试验，卡介苗接种 1/79 概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其它检查实验室和其它检查诊断标准诊断标准览别诊断览别诊断治疗治疗 2l中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准肺结核诊断标准2008.01.16发布发布 2008.08.01实施实施 （附后（附后,可复制，请下载可复制，请下载Pdf阅读器）阅读器） 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病

3、，结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升完善导致全球结核病疫情明显上升 3 1.1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原接触抗原242448h48h后才出现高峰反应，故后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应称迟发型变态反应 4 4 发病机制发病机制2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次细胞，使机体处于

4、过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏进入时，致敏T T细胞识别抗原，出现分化、增细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死组织坏死3.3.发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 5 5 吸入吸入TBTB菌微粒菌微粒 细胞免疫细胞免疫 类脂质抵抗溶酶体酶类脂质抵抗溶酶体酶 TBTB体内存活体内存活 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞内外生长繁殖内外生长繁

5、殖 繁殖停止繁殖停止 肺组织炎症肺组织炎症 原发病灶原发病灶 肺内淋巴管肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大肺内淋巴结肿大 原发综合征原发综合征 直接直接/ /血播散血播散 原发性结核原发性结核 原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消灭良良性性经经过过少数未被消灭休眠休眠继发性结核继发性结核内源性复发外源性感染白介素-1,6,TNF-分泌淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位TBTB肉芽肿肉芽肿限制TB扩散/杀灭TBCD4CD4+ +T:T:促免疫反应促免疫反应分化为分化为TH1TH1、TH2TH2相互作用协调白介素-12促:T分化为TH1r干扰分泌,激活巨噬C抑制杀灭TB 吸吸入入T

6、BTB菌微粒菌微粒 类脂质抵抗溶酶体酶类脂质抵抗溶酶体酶 TBTB体内存活体内存活 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞内外生长繁殖内外生长繁殖 肺组织炎症肺组织炎症 原发病灶原发病灶 肺内淋巴管肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大肺内淋巴结肿大 原发综合征原发综合征 直接直接/ /血播散血播散 原发性结核原发性结核 7 TBTB体内存活体内存活 细胞免疫细胞免疫原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌繁殖停止繁殖停止炎症吸收、淋巴结缩小、炎症吸收、淋巴结缩小、TBTB被消被消灭少数未被消灭少数未被消灭休眠休眠内源性复发内源性复发外源性感染外源性感染继发性结核继发性结核CD4CD4+ +T:

7、T:促免疫反应促免疫反应分化为分化为TH1TH1、TH2TH2相相互互作作用用协协调调肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞白介素白介素-1,6,TNF-分泌分泌淋巴和单核细胞聚淋巴和单核细胞聚集到集到TB入侵部位入侵部位限制限制TB扩散扩散/杀灭杀灭TBTBTB肉芽肿肉芽肿促促:T:T分化为分化为TH1TH1、r r干干扰扰素素分泌分泌, ,激激活巨噬细胞活巨噬细胞抑制、杀灭抑制、杀灭TBTB白介素白介素-12 A A 快速繁殖，多位于巨快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异分，易生耐药变异 B B 巨噬细胞内酸性环境巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中中和空

8、洞壁坏死组织中， C C 半静止可突然间半静止可突然间歇性短暂生长繁殖歇性短暂生长繁殖 D D 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平异烟肼异烟肼利福平利福平异烟肼异烟肼结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图间歇化疗间歇化疗:药药延缓生长延缓生长间歇用药间歇用药顿服顿服：药：药峰浓度峰浓度3倍杀菌作用倍杀菌作用 （36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播散至播散至全身、全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后

9、天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 12 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态抵抗力与过敏反应状态1.基本病理基本病理改变：渗出、增生改变：渗出、增生2.病变进展病变进展改变改变:干酪样坏死、液化与空洞形干酪样坏死、液化与空洞形成、播散成、播散3.3.病变愈合病变愈合改变改变:消散、纤维化、钙化消散、纤维化、钙化 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白中

10、性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞细胞 渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎大至肺段、肺叶的结核性肺炎 抗酸染色可发现结核杆菌抗酸染色可发现结核杆菌 14 典型改变：典型改变：结核结节结核结节0.1mm,0.1mm,多个融合多个融合, , 结节中央可出现坏死结节中央可出现坏死 淋巴细胞淋巴细胞 上皮样细胞：多角型，巨噬上皮样细胞：多角型，巨噬C C吞噬吞噬TBTB体积体积 变大而成，染色变大而成，染色- -淡伊红色淡伊红色 成纤维细胞成纤维细胞 郎格汉斯细胞：大

11、量上皮样细胞聚集形成郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成 多核细胞多核细胞 15组成 结节中央：结节中央： 郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell） 体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径结节直径: :为为0.10.1至数毫米，可相互融合至数毫米，可相互融合 肺结核病肺结核病 （结核结节）（结核结节）1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2

12、.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散 肉眼：肉眼：坏死组织呈坏死组织呈 淡黄色淡黄色, ,似乳酪样的似乳酪样的 半固体或固体物质，半固体或固体物质， 故称干酪样坏死故称干酪样坏死 镜检：镜检：变性、细胞变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死核碎裂、溶解、坏死 含脂质多含脂质多 多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者1.1.干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌的结核杆菌2.液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经通过淋巴管

13、经胸导管进入血流，经右心、右心、 肺动脉造成肺内血行播散肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散 通通过支气管播散到其他肺部过支气管播散到其他肺部 213.播 散消散消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶生形式修复，形成纤维化灶钙化钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶最终形

14、成钙化灶 22（三）病变愈合改变 症状症状l全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振瘦、食欲不振l呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等丝或咯血、胸痛等; ;空洞合并其它细菌感空洞合并其它细菌感染染脓性痰脓性痰l结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 体征体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围 23浸润性肺结核浸润性肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液干酪样肺炎干酪样肺炎继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺实验室和其他检查实验室和其他检查 可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线

15、检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类分类 治疗治疗 1.1.标本收集标本收集: :多次多次 涂阳者涂阳者:1:1个标本阳性率个标本阳性率80%80% 2 2个个 90%90% 3 3个个 95%95% 初诊初诊:3:3份份, ,含晨、夜痰；含晨、夜痰； 复诊：复诊：2 2份份/ /次次2.2.痰涂痰涂: :不能区分是不能区分是TBTB还是非还是非TBTB分枝杆菌分枝杆菌3.3.痰培痰培: :费时长费时长,26,26周周; ;确诊的确诊的“金标准金标准”4.4.药敏药敏: :5.5.其它检测枝术其它检测枝术:PCR:PCR、核酸探针、核酸探针.1.1.原发型肺结核原发型肺

16、结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核 肺结核分类原发综合征原发综合征 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核急、亚急、慢性急、亚急、慢性1.浸润性结核浸润性结核 2.空洞性肺结核空洞性肺结核3.结核球结核球 4.干酪样肺炎干酪样肺炎 5.纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 干性、渗出性、结核性脓胸干性、渗出性、结核性脓胸6.菌阴肺结核菌阴肺结核 32骨关节结核、肾结核、肠结核骨关节结核、肾结核、肠结核包括包括: :原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病

17、灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门肿大的肺门淋巴结淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核纵隔淋巴结纵隔淋巴结: :气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大增大肺门淋巴结肺门淋巴结: :单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化密度较均匀，可见钙化增强增强扫描呈环形强化扫描呈环形强化 33原发综合征原发综合征 右上肺肺边缘模糊的片状阴影片状阴影，淋巴管炎淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形哑铃形的

18、病灶l急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核l亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 35l细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下（裂旁和胸膜下（肺尖至肺底结节大小、肺尖至肺底结节大小、密度、分布三均匀密度、分布三均匀）l可融合较大的结节影可融合较大的结节影l可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变 36双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或

19、钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞还可有小的空洞 38l多位于两肺上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段l包括包括: 浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球 纤维空洞性肺结核等纤维空洞性肺结核等 39l渗出渗出性病变性病变- -呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布结节，沿支气管血管束分布- -局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚增粗和支气管

20、管壁增厚 40/79 浸浸 润润 性性 肺肺 结结 核核 浸润性肺结核浸润性肺结核 纤维空洞性肺结纤维空洞性肺结 核核干干 酪酪 性性 肺肺 炎炎 l增生增生性病变性病变- -病变可为一个或几个，密度增高，病变可为一个或几个，密度增高，边边缘缘清楚清楚- -多数与肺内渗出性病变、空洞性病变多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在同时存在 41浸润性肺结核浸润性肺结核l干酪样肺炎干酪样肺炎- -大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞- -病变周围、一侧或两侧肺内可

21、见支气病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布的斑片状影像，沿支气管血管束分布 43特殊类型特殊类型l结核球结核球- -通常边缘光滑，或不太光滑，有小的通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起棘状突起- -多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化- -周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶 46右上肺结核球右上肺结核球 左上肺结核球钙化l一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影l周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索l肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气

22、管扩张扩张l两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象l或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶l严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张扩张 49 （四）结核性胸膜炎IV型l定义：定义：3次痰涂次痰涂+1 1次痰培阴性的肺结核次痰培阴性的肺结核l诊断标准：诊断标准：1.1.典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状+ +胸部胸部X X线表现线表现 2.2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效 3.PPD3.PPD强阳性强阳性,Tb-,Tb-IgIg(+)(+)4.4.临床可排除非结核性疾患临床可排除非结核性疾患5.5.痰痰TB-PCRTB-PCR和探针检测阳性和探针检

23、测阳性6.6.肺外组织病理证实肺外组织病理证实TBTB病变病变7.7.支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗TBTB阳性阳性8.8.支气管或肺部组织病理证实支气管或肺部组织病理证实TBTB病变病变 1-61-6中中3 3项或项或7-87-8中任一项可确诊中任一项可确诊 5353肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型( (一一) )分类分类( (二二) )病变部位及范围病变部位及范围( (三三) )痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+ +），阴性），阴性( () )( (四四) )化疗史化疗史 1 1、初初治：未开始治疗者；正在治疗治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则

24、化疗未满一月者但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2 2、复复治：初治失败者；规则化疗后治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者慢性排菌者 55（五）并发症（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（六）并存病（七）手术（七）手术 1818岁岁, ,男，乏力、盗男，乏力、盗汗半月，胸片提示汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出右中肺结核（渗出性病变为主），入性病变为主），入院后查痰，连续三院后查痰，连续三次痰涂片

25、未找到结次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺核杆菌。既往无肺结核病史结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例 3535岁岁, ,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结核年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5 5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院玻璃样改变，右

26、中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌 62右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿 63支气管扩张支气管扩张 66治 疗 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 1 1. . 异烟肼（异烟肼（isoniazidisoniazid H H） 2 2. . 利福平（利福平（rifampinrifampin R R） 3 3. . 链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S） 4 4

27、. . 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide Z Z） 5 5. . 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol E E） 68 抗结核药物 表表1 1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNARNA合成合成0.751.0E E，EMBEMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z,PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾听力障碍，眩晕，肾功能损害功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S S，SMS

28、M链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNAmRNA合成合成0.450.6R R，RFPRFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功周围神经炎，偶有肝功能损害能损害DNADNA合成合成0.3H H，INHINH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg50kg用用0.450.45， 50kg50kg用用0.60.6； S S和和Z Z用量亦按用量亦按体重调节；体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g0.75g； 前前2 2月月25mg/kg25mg/kg； 其后减至其后减至15mg/kg15mg/kg初治涂阳初治涂阳:每日用药：每日用药：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳复治涂阳:每日用药：每日用药：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴初治涂阴:每日用药：每日用药：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 70 统一标准化学治疗方案