医院手术分级管理制度

1、医院手术分级管理制度（一）目的为了规范和加强手术分级管理，提高医疗质量，保障患者安全，结合相关管理规范和标准指南的要求，特制定本制度。（二）定义手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（三）基本要求1. 按照手术风险性和难易程度不同，手术分为4级。具体要求按照国家有关规定执行。2. 医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3. 医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4. 医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（四）具体细则1. 手术分级管理目录由

2、卫生行政部门或其委托的专业学会制定。卫生行政部门或者专业学会未制定手术分级目录或者目录外的手术，由各医院或其指定的科室结合自身情况，制定相应的手术分级目录并进行公示。2. 根据手术风险性或难易程度的不同，手术分为4级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险较高、过程复杂、难度大的手术。在上述手术分级的基础上，医院或科室可以确定高风险手术目录作为科室手术资格授予和考核的重点内容进行动态强化管理。3. 医院可以指定或者委托专门委员会、专业科室专家组确定本院所

3、有专业手术的分级目录，并定期予以更新和公示。4. 临床开展的新技术新疗法项目中涉及的手术分级，由项目组提出申请，经医院相关负责部门审核后，确定其手术级别并进行动态管理。5. 实行医师手术资格准入审批授权制度。医师的手术级别应当定期进行考核，结合考核结果进行动态调整医院可以结合信息管理手段，实现医师手术资格授权的信息系统权限限制，保障相关分级权限的有效落实。6. 医师的手术资格准入审核根据临床能力、专业特点、医师实际的专业技术岗位和职称进行审批授权，原则上实行:主任医师:可以开展各级手术，重点开展三、四级手术和高风险手术；副主任医师:可以开展各级手术，在上级医师的指导下可以开展高风险手术；主治医

4、师:可以开展一、二级手术，在上级医师指导下可以开展三级手术；住院医师:可以开展一级手术，在上级医师指导下可以开展二级手术。进修医师的手术权限管理根据各医院或科室的管理要求，实行考核后确定授予。在医师手术资格授予考核周期内，如医师的专业技术职称发生变化，根据其职称变化情况，随时进行审核以调整其手术准入级别。7. 上级医师在指导下级医师开展手术时，应当以“其他手术医师”或者“手术助手”的方式参与到指导手术的过程中，并应当在手术记录中体现出指导医师的指导内容。8. 因患者病情危急需行手术抢救时，参与手术的医师不受其手术分级资格的限制，但应当及时向相关管理部门进行说明备案。9. 医院应当指定部门和管理委员会，负责审核医师的手术分级准入资格和定期能力考评，并对高风险手术医师的资格进行审核和定期考评。10. 医院应当指定部门负责医师手术分级的日常监管工作，建立医师手术分级资格准入申报和临床应用能力定期考核流程、健全医师技术管理档案、定期抽查科室和医务人员的手术分级的执行落实情况11. 各级各类医师应当严格按照被授予的手术分级资格开展相应的手术，未取得相应的资格、非因抢救患者的需要独自开展更高级别的手术者，视情节暂停、降级或者取