自身抗体检测的临床意义

1、 自身抗体检测的临床意义自身抗体检测的临床意义 12021/3/26 目录Y自身抗体检测意义自身抗体检测意义Y自身抗体检测临床应用自身抗体检测临床应用Y金域免疫实验室概况金域免疫实验室概况22021/3/2632021/3/26自身抗体检测在自身免疫性疾病 中的临床应用专家建议Y对临床怀疑有自身免疫性疾病的患者建议进行自身抗体检测。对临床怀疑有自身免疫性疾病的患者建议进行自身抗体检测。疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及抗体水平等对自身免疫性疾病进行诊断及鉴别诊断及鉴别诊断诊断。42021/3/26 自身抗体检测意义典型的自身免疫性疾病肯定诊断肯定诊断

2、如:SLE:关节炎、口腔溃疡、光过敏、意识不清、血小板减少（dsDNA抗体阳性）不典型的自身免疫性疾病提示诊断提示诊断如早期RA:关节炎（血清阳性）52021/3/26 自身抗体检测意义鉴别诊断鉴别诊断:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮Y血小板减少、血细胞减少、溶贫（血液、急诊）Y蛋白尿（肾内）Y黄疸、腹痛、腹泻（消化）Y抽搐、癫痫、昏迷（神内、急诊）干燥综合征干燥综合征:Y转氨酶增高（消化）Y血沉增快（内科）Y皮肤瘀点、瘀斑、白细胞、血小板较少（血液）Y反复肺感染（呼吸）Y口干（口腔、内分泌）Y眼干（眼科）Y腮腺（颌下腺）重大（口腔）62021/3/26 自身抗体检测意义 评估预后及指导用药评估

3、预后及指导用药: 抗体谱广+高低度病情重用药规范72021/3/26自身抗体检测意义自身抗体检测意义预防预防/预测预测:SLE:88%的病人确诊前抗体已阳性平均发病前3.3年抗体阳性,最早的可在发病前9.2年阳性 N Engl J Med 2003;349:1526-33.82021/3/26预防预防/预测预测:AMA在在PBC发病前发病前10年出现年出现自身抗体检测意义自身抗体检测意义92021/3/26自身抗体的检测意义自身抗体的检测意义诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断病情评估病情评估治疗监测治疗监测病程转归病程转归预后判断预后判断预防预防/预测预测个体化医疗个体化医疗自身抗体自身抗体102021

4、/3/26 系统性红斑狼疮(SLE) 慢性炎症性自身免疫疾病 病因不明 血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 病情缓解和急性发作交替,累及多系统 有内脏(肾、中枢神经)损害者预后较差112021/3/26122021/3/261997年美国风湿病学会(ACR) SLE分类标准4/11项符合,除外感染、肿瘤和其他结缔组织病132021/3/26发病机制142021/3/26152021/3/26162021/3/26172021/3/26182021/3/26192021/3/26202021/3/26 SLE的自身抗体212021/3/26 抗核抗体(ANA)Y敏感性高(95%),特异性低(

5、75%)Y见于系统性自身免疫疾病Y器官特异性自身免疫疾病Y多种感染Y正常人(低滴度、老人)Y自身免疫疾病中的检出率不同222021/3/26 抗双链DNA(dsDNA)抗体Y敏感性稍低,约75%,特异性高（95%）Y水平与病情活动性密切相关(特别是LN)Y作为作为SLE疾病活动性的监测指标之一疾病活动性的监测指标之一,应定期进行检测（应定期进行检测（自身抗体检测自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议）232021/3/26 抗核小体抗体（AnuA)-新的SLE特异抗体YAnuA对SLE诊断的敏感性高、特异性强;它与SLE疾病活动性密切相关,对抗ds

6、DNA抗体、Sm、DNP及AHA抗体阴性的SLE的诊断有重要意义 苏茵、栗占国等,中华风湿病学杂志 2003.7 Su Yin et al,Clin Rheumatology,2007242021/3/26 抗DNP抗体-狼疮因子Y是经典的狼疮细胞形成试验必不可少的四因素之一Y临床意义:主要见于系统性红斑狼疮,活动期阳性率可达80%90%、非活动期阳性率为20%左右。Y其他结缔组织阳性率低,且部分出现该抗体阳性的病人可合并系统性红斑狼疮症状。非结缔组织病（如肝炎等）偶见阳性。252021/3/26 抗ENA抗体谱抗抗Sm:YSLE标志之一,特异性高(99%), 敏感性低(25%)Y与病情活动无

7、关抗抗RNP:Y阳性率40%,特异性不高Y往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关, MCTD抗抗SSA:Y出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时有诊断意义Y有抗SSA/Ro的母亲所产婴儿易患新生儿狼疮抗抗SSB:Y抗SSB/La,临床意义同抗SSAY阳性率较抗SSA低抗抗核糖体核糖体P蛋白蛋白:Y 系统性红斑狼疮特异性抗体262021/3/26 金域红斑狼疮疾病组合（12项）YANAYENA7项（U1RNP抗体、抗sm、SS-A抗体、SS-B抗体、抗Jo-1、SCL-70、抗核糖体P蛋白抗体）YdsDNAYDNPY抗核小体抗体Y抗组蛋白抗体272021/3/26 类风湿关节炎（ RA）Y累及周围关节

8、为主的多系统性、炎症性的自身免疫病累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫病Y特征特征慢性、对称性、多发性、周围性关节炎慢性、对称性、多发性、周围性关节炎, ,反复发作最终可导反复发作最终可导致关节破坏致关节破坏Y危害性危害性常见病常见病: :发病率发病率0.32%0.36%0.32%0.36% 282021/3/26 2006年第二次全国残疾人抽样调查结果全国31个省,覆盖13亿人口,抽出734个县(市、区),设计样本量260万,占全国人口的2%1. 脑性瘫痪脑性瘫痪,2. 发育畸形发育畸形,3. 侏儒症侏儒症,4. 先天性疾病先天性疾病,5. 脊髓灰质炎脊髓灰质炎,6. 脑血管疾病脑血

9、管疾病,7. 周围血管病周围血管病,8. 肿瘤肿瘤,9. 关节病关节病,10. 地方病地方病,11. 脊髓疾病脊髓疾病,12. 工伤工伤,13. 交通事故交通事故,14. 脊髓损伤脊髓损伤,15. 脑外伤脑外伤, 16. 其其他外伤他外伤,17. 结核性感染结核性感染,18. 化脓性感染化脓性感染,19. 中毒中毒,20. 其他其他,21. 原因不明原因不明292021/3/26 RA临床表现一般情况一般情况: :Y性别性别 女性多见女性多见,3,3倍倍Y发病年龄发病年龄 任何年龄任何年龄, 80% 35-50, 80% 35-50岁岁Y起病起病 缓慢缓慢Y病程病程 慢性慢性, ,反复发作反复

10、发作 302021/3/26 RA临床表现关节表现关节表现:晨僵晨僵: :持续时间与关节炎症的程度成正比持续时间与关节炎症的程度成正比, ,是是RARA病情活病情活动指标之动指标之一一关节炎关节炎: :关节痛关节痛/ /压痛压痛, ,关节肿关节肿关节畸形关节畸形, ,关节功能障碍关节功能障碍特点特点: :部位部位周围小关节尤其是手关节周围小关节尤其是手关节, ,最常见腕、最常见腕、掌指、近指关节掌指、近指关节312021/3/26 RA临床表现关节外表现关节外表现:类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎肺肺心包炎心包炎胃肠道胃肠道肾肾神经系统神经系统血液系统血液系统干燥综合征干燥综合征3

11、22021/3/26Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588332021/3/26 2010新版RA分类标准与与ACR1987ACR1987标准的主要区别标准的主要区别: :Y关节炎以排除其它疾病为前提关节炎以排除其它疾病为前提Y强调强调CCPCCP抗体和抗体和RFRFY增加急性相反应物增加急性相反应物Y保留受累关节数和滑膜炎持续时间保留受累关节数和滑膜炎持续时间Y废除三个条目废除三个条目: : 晨僵、皮下结节、对称性关节炎晨僵、皮下结节、对称性关节炎342021/3/26类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）Y见于见于70%70%的的RARA患者患者,

12、 ,其含量与病情的活动性和严重性成正比其含量与病情的活动性和严重性成正比, ,效价效价1/201/20有临床意义有临床意义YRFRF对对RARA的诊断不具特异性的诊断不具特异性, ,RFRF也可出现在也可出现在RARA以外的多种风湿性疾以外的多种风湿性疾病和非风湿性疾病病和非风湿性疾病, ,甚至甚至5%5%以下的正常人也可出现低滴度的以下的正常人也可出现低滴度的RFRFYRFRF阴性也不能排除阴性也不能排除RARA352021/3/26 抗角蛋白抗体谱靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白Y抗核周因子（抗核周因子（ APF APF ）Y抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（

13、 AKA AKA ）Y抗抗RA33RA33抗体抗体Y抗抗SaSa抗体抗体Y抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP)CCP): :特异性高特异性高, ,有有利于早期诊断利于早期诊断362021/3/26 RA早期诊断的系列指标372021/3/26 实验室及辅助检查1、血象血象贫血贫血,血小板血小板2、血沉、血沉(ESR)观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标之一观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标之一3、C反应蛋白反应蛋白(CRP)是炎症过程中出现的急性期蛋白之一是炎症过程中出现的急性期蛋白之一是判断是判断RA病情活动性的指标之一病情活动性的指标之一382021/3/26 金域类风湿疾病组合

14、Y类风湿类风湿4项项:ANA、RF、CCP、AKAY风湿风湿13项项:类风湿类风湿4项项+ENA7项项+ASO+CRP（合并其他自身免疫性疾病）（合并其他自身免疫性疾病）392021/3/26血管炎病（vasculitides）Y血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫性疾病,分为原发性和继发性。Y原发性血管炎:不合并另一种已经明确的疾病的系统性血管炎。Y继发性血管炎:继发于另一确诊的疾病:感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病（如SLE、RA、干燥综合征等）。402021/3/262012年CHCC最新分类412021/3/26 ANCA相关性血管炎Y坏死性血管炎伴寡免疫复合物沉积坏死性血管炎伴

15、寡免疫复合物沉积Y主要累及小血管主要累及小血管Y与与MPO-ANCAMPO-ANCA、PR3-ANCAPR3-ANCA相关相关Y并非所有患者均可检测到并非所有患者均可检测到ANCAANCA422021/3/26ANCA是血管炎研究中的里程碑Y抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）。YANCA的主要类型为核周型（p-ANCA）和胞质型（c-ANCA）。YANCA既可帮助诊断,亦有助于病情活动度及疗效的判断。432021/3/26C-ANCA/抗PR3抗体的临床意义（欧洲14个中心的评估报告）YC-ANCAC-ANCA和抗和抗PR3PR3抗体同时阳

16、性抗体同时阳性, ,诊断诊断WGWG的敏感性为的敏感性为73%73%, ,特异性达特异性达99%99%Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743442021/3/26P-ANCA/抗MPO抗体的临床意义YP-ANCAP-ANCA和和MPOMPO抗体同时阳性抗体同时阳性, ,诊断诊断MPAMPA的敏感性为的敏感性为67%67%, ,特异性达特异性达99%99%Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743452021/3/26PR3-ANCA阳性是重症ANCA相关性血管炎病情复发的预测因素Arthritis Rheum 2013 Sep 65

17、9 :2441-986%的患者在最初的6个月中达到了病情缓解。在未达到病情控制或疾病复发的患者中,有91%的患者为PR3-ANCA阳性。来源于一项利妥昔单抗治疗AAV的随机、双盲、安慰剂对照研究,比较了RTX方案与CYC后续AZA方案对患者诱导缓解的成功率差异。糖皮质激素在治疗的5个月内逐渐被完全撤减。462021/3/26自身抗体检测在自身免疫性疾病 中的临床应用专家建议Y对临床诊断为ANCA相关性血管炎患者建议进行ANCA测定,并针对抗PR3及抗MPO特异性抗议进行检测,作为疾病活动性的监测指标之一,建议对抗PR3及抗MPO抗体滴度定期进行检测472021/3/26金域血管炎疾病组合（4项

18、）YP-ANCAYC-ANCAYACNA-MPOYACNA-PR3482021/3/26抗磷脂综合症（抗磷脂综合症（APS）由抗磷脂抗体介导的以血栓形成为主要病理特以血栓形成为主要病理特征征的系统性自身免疫性疾病,分为原发性和继发性APS。492021/3/26 APS流行病学正常体检者正常体检者 1% 中到高滴度抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性中到高滴度抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性 APL阳性率阳性率 随着年龄增长而增加随着年龄增长而增加 10% 一过性低滴度的抗心磷脂抗体(Thromb Haemost 1994)自免病患者:SLE 10-40% APL阳性 (J Autoimmun, 2000

19、) RA 20% APL阳性 (Curr Rheumatol Rep, 2006)APL阳性而无症状者,血栓年发生率为0-4%,合并自免病者更高(J Rheumatol,2002/2004)APL滴度越高,发生血栓危险性越大 (Clin Exp Rheumatol, 2007)初次血栓患者,APL阳性率可达10%(Neurology 1993);年轻患者可达29% (Ann Neurol,1995)3次及以上流产史的女性, APL阳性率可达20% (Fertil Steril, 1996, Obstet Gynecol 2003;102:294300.)反复静脉血栓患者, APL阳性率可达14

20、% (Blood,1995)502021/3/26 APS 临床特征 无症状的APL阳性（无血栓史和病态妊娠史） 血管栓塞血管栓塞:静脉血栓常见 静脉 较严重、较年轻、少见部位（深静脉） 深静脉血栓深静脉血栓 动脉反复发作、较年轻、少见部位（中枢神经系统最易受累） 中风或一过性脑缺血（中风或一过性脑缺血（APL为脑梗塞风险因子为脑梗塞风险因子,AHA/ASA） 流产流产:多发生在妊娠10周后。 流产者多达20%APL阳性,APL阳性孕妇50-75%会流产 胎盘梗死和/或非血栓性胎盘功能不全(N Engl J MED,1997) 与APL滴度无关 血小板减少血小板减少:中度,一般510万/mm3

21、 非特异性表现:网状青斑-最常见 心脏瓣膜病(赘生物/增厚)-晚期表现 肺源性高血压反复肺动脉栓塞或小血管血栓 非定位性神经症状注意力不集中/记忆力下降/阵发性头晕 恶性APS:罕见、突发、迅速威胁生命。积极治疗下死亡率48%(JICM,2006) 中小动脉广泛血栓脑/心/肝/肾上腺/肾/肠梗死,外周组织坏疽512021/3/26 APS 诊断(Sapporo,2006)522021/3/26抗磷脂抗体(anti-phospholipid antibodies, APL,aPL,APA) 一组针对血浆中多种一组针对血浆中多种磷脂结合蛋白磷脂结合蛋白的自身抗体的自身抗体 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体

22、(anti-cardiolipid antibody,ACL,ACA) 抗抗2-糖蛋白糖蛋白I抗体抗体(anti-2-glycoprotein I,anti-2-GP I) 狼疮抗凝物狼疮抗凝物(lupus anticoagulant,LA) 抗磷脂酰丝氨酸抗体(Anti-phosphatidylserine,aPS) 抗凝血酶原抗体(anti-prothrombin antibody,aPT) 抗蛋白S抗体（Anti-PS） 抗蛋白C抗体（anti-PC） 钙依赖性膜磷脂结合蛋白V抗体（anti-Annexin V）532021/3/26抗磷脂抗体引发血栓形成的机制Y作用于血管内皮细胞作用于

23、血管内皮细胞,主要是抑制蛋白质主要是抑制蛋白质C的抗凝途径。的抗凝途径。正常情况下,凝血酶等诱导蛋白质C的活化,活化的蛋白C在蛋白S及因子V的协同作用下,可使活化的因子V(Va)及(a)失活,从而抑制凝血酶的活化,阻断凝血的进一步发展而达到凝血与抗凝的生理平衡。抗磷脂抗体能抑制蛋白C的活化,从而阻断上述反应途径,使蛋白C的抗凝途径被抑制,促进凝血及血栓形成。另外,抗磷脂抗体能增加血管内皮细胞表达组织因子(因子)的表达,从而活化外源性凝血途径。还有报道,抗磷脂抗体能抑制血管内皮细胞释放花生四烯酸,使前列环素及前列腺素E2的产生减少,从而有利于血小板粘附于血管内皮及血栓的形成。Y作用于血小板作用于

24、血小板,抗磷脂抗体能增加活化的血小板释放血栓烷素抗磷脂抗体能增加活化的血小板释放血栓烷素A2(ThromboxanesA2,TXA2)。而血栓烷素A2则可进一步激活其他血小板并刺激血小板释放各种化学因子,从而引起血小板的连锁活化,活化的血小板通过其表达的表面受体与纤维蛋白原结合。纤维蛋白原起桥梁作用连接不同的血小板,导致血小板凝集,血栓形成。542021/3/26+APL引发血栓机制引发血栓机制552021/3/262糖蛋白糖蛋白I抗体抗体*:与血栓显著相关,偏向静脉血栓偏向静脉血栓 (J Thromb Haemost 2007)抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体*:诊断APS敏感但不特异,偏向动脉血栓

25、偏向动脉血栓 (试剂差异及存在抗非心磷脂的抗体)狼疮抗凝物*:对预示血栓形成特异性高,敏感性不高注:*为标志性抗体APS 实验室诊断562021/3/26抗抗2-GP抗体与抗体与ACA的关系的关系 多数病人a2-GP水平与ACL水平显著相关 20%SLE患者患者LA和和ACA阴性阴性,而而a2-GP阳性阳性 (J Rheumatol. 2000, 27:2833-7) 约约10APS患者仅患者仅a2-GP阳性阳性 (Clin Chim Acta. 2005, 357: l7-33) 约约34的的ACA阳性病人未检出阳性病人未检出 a2-GP572021/3/26 APS体检适用人群1. 40

26、岁以上人群岁以上人群2. 存在血栓高风险因素的人群存在血栓高风险因素的人群,如高血压、高血脂、如高血压、高血脂、 高胆固醇、肥胖、吸烟、静坐工作、术后者高胆固醇、肥胖、吸烟、静坐工作、术后者3. 曾经有过血栓性病变者,如中风、外周动脉栓塞、 冠心病、心肌梗塞、肺梗塞等4. 有系统性自身免疫疾病倾向的高危个体5. 有反复流产和有反复流产和/或伴有早产的育龄妇女或伴有早产的育龄妇女6. 不明原因血小板减少者不明原因血小板减少者7. 不明原因贫血者582021/3/26抗磷脂抗体 临床应用适用科室适用科室:血管外科血管外科,神经内科神经内科,心血管心血管,妇产科妇产科,血液血液,风湿免疫（中医科风湿

27、免疫（中医科/骨科）骨科）,呼吸科呼吸科,健康体检健康体检诊断疾病诊断疾病: 心脑血管疾病心脑血管疾病:冠心病,心肌梗塞,冠状动脉狭窄, 心内膜炎,瓣膜疾病 病态妊娠病态妊娠:习惯性流产,早产,先兆子痫,妊高症, 宫内生长迟缓和宫内死胎/死产等 神经系统神经系统:中风,一过性脑缺血,偏头痛,休克 血管外科血管外科:静脉血栓/动脉血栓,网状青斑 血液血液:血小板减少 呼吸科呼吸科:肺栓塞,肺动脉高压 风湿免疫风湿免疫:SLE,RA,MS592021/3/26抗磷脂综合症 预后预后较差预后较差:Euro-Phospholipid project: 1000例例APS病人病人（53.1%原发性,36.2%继发于SLE,10.7%合并其它疾病）,10年随访年随访(Ann Rheum Dis Published Online First, 2014):u 血栓发生率为31%:中风,一过性脑缺血,深静脉血栓,肺栓塞u 妊娠:15.5%怀孕,72.9%分娩,16.5%流产,宫内发育迟缓26.3%,早产48.2%u 死亡率: 9.3%,严重血栓和感染u 恶性抗磷脂综合症:0.9%(9例),死亡5例原发性抗磷脂综合症原发性抗磷脂综合症:长期预后较差（J Rheumatol 2000）。 10年内,1/3出现永久性器官损害,1/5日常生活不能自理。产科产科 （