最新直肠癌的应用解剖幻灯片精品课件ppt电子教案

1、直肠癌的应用解剖幻灯片解剖学是外科医生成长和腾飞的起点，解剖学是外科医生成长和腾飞的起点，假如不懂解剖学或对解剖学一知半解，假如不懂解剖学或对解剖学一知半解，就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议。就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议。直肠前面毗邻直肠前面毗邻n在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。直肠下部（即腹膜返折以下）部和精囊相邻。直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。输精管壶腹及输尿管盆部相邻。n在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及后在女性，直

2、肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及后穹后部相邻。直肠两侧的上部为腹膜形成的直穹后部相邻。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，肠旁窝，两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。肛提肌等邻贴。女性盆腔男性盆腔男性盆腔直肠两侧毗邻直肠两侧毗邻n直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝。n两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。贴。直肠内

3、面观直肠内面观 n直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞，称直肠横襞（向皱襞，称直肠横襞（Houston,sHouston,s瓣瓣 ），一般），一般有三条：上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界有三条：上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约附近的左侧壁，距肛门约13cm13cm（10cm10cm）；中直）；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约膜返折线的高度，距肛门约11cm11cm（7.5cm7.5cm），），此横襞具有定位意义；下直肠横襞多位于左侧此横襞具有定位意

4、义；下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门壁，距肛门8cm8cm（5cm5cm）。在进行肠腔内器械检）。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及。查时，也要注意这些横襞，以免伤及。直肠与肛管冠状切面直肠与肛管冠状切面 直肠的血管及淋巴直肠的血管及淋巴 n直肠由直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉直肠由直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉及肛动脉分布，彼此间有吻合。直肠上动脉及肛动脉分布，彼此间有吻合。直肠上动脉superior rectal arterysuperior rectal artery为肠系膜下动脉的直为肠系膜下动脉的直接延续；行于乙状结肠和纱膜根内，经骶骨岬接延续；行于乙状结肠和纱

5、膜根内，经骶骨岬左前方下降至第左前方下降至第3 3骶椎高度分为左、右两支，骶椎高度分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状结肠由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。直肠下动脉动脉之间有吻合，分布于直肠。直肠下动脉inferior rectal arteryinferior rectal artery多起自髂内动脉前干，多起自髂内动脉前干，经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠。经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁。 直肠与肛管的动脉直肠与肛管的动脉 问问 题题n是

6、否存在直肠中动脉，它与直肠侧韧带的关系是否存在直肠中动脉，它与直肠侧韧带的关系是什么？是什么？n关于侧韧带的性质和内容的研究较多，观点各关于侧韧带的性质和内容的研究较多，观点各异，甚至有学者认为侧韧带是在解剖过程中刻异，甚至有学者认为侧韧带是在解剖过程中刻意塑造的结构意塑造的结构, , 根本就不存在根本就不存在n侧韧带内直肠中动脉的出现率约为侧韧带内直肠中动脉的出现率约为2020100100，这些出现率的变异可能是直肠中动脉定义，这些出现率的变异可能是直肠中动脉定义的直径不同造成的的直径不同造成的, , 研究者多将直径大于的研究者多将直径大于的0.5mm0.5mm动脉定义为直肠中动脉动脉定义为

7、直肠中动脉, , 直径小于直径小于0.5mm0.5mm者定义为小动脉，如果不管直径大小者定义为小动脉，如果不管直径大小, ,那么侧那么侧韧带内直肠中动脉的出现率可能会达到韧带内直肠中动脉的出现率可能会达到100100。直肠的淋巴引流直肠的淋巴引流n传统观点认为，直肠的淋巴引流有三个方向，传统观点认为，直肠的淋巴引流有三个方向，即向上、向两侧和向下三个方向，所以一直以即向上、向两侧和向下三个方向，所以一直以腹会阴联合切除术作为治疗中低位直肠癌的腹会阴联合切除术作为治疗中低位直肠癌的“金标准金标准”术式。然而，近来的研究对直肠的术式。然而，近来的研究对直肠的淋巴引流有了重新的认识，淋巴引流有了重新

8、的认识， 直肠与肛管的淋巴引流直肠与肛管的淋巴引流 淋巴引流方向淋巴引流方向n（1 1）腹膜返折以上直肠的淋巴引流主要是向）腹膜返折以上直肠的淋巴引流主要是向上的，并无向侧方和向下的淋巴引流；上的，并无向侧方和向下的淋巴引流；n（2 2）腹膜返折以下的直肠的淋巴引流仍是向）腹膜返折以下的直肠的淋巴引流仍是向上，但可有向侧方的淋巴引流，无向下的淋巴上，但可有向侧方的淋巴引流，无向下的淋巴引流；引流；（3 3）肿瘤位于肛管内，侵犯齿状线或以下平面，）肿瘤位于肛管内，侵犯齿状线或以下平面，才有向下的淋巴引流；才有向下的淋巴引流；（4 4）直肠癌逆行扩散的范围是极其罕见的和有直肠癌逆行扩散的范围是极其

9、罕见的和有限的，一般极少超过限的，一般极少超过2cm2cm，故肿瘤远端肠段切，故肿瘤远端肠段切除除2 23cm3cm足够；足够； n（5 5）侧方淋巴引流如髂内淋巴结和闭孔淋巴）侧方淋巴引流如髂内淋巴结和闭孔淋巴结受累，已属第三站淋巴结，其临床意义有如结受累，已属第三站淋巴结，其临床意义有如肠系膜下血管根部淋巴结受累一样，清扫这些肠系膜下血管根部淋巴结受累一样，清扫这些淋巴结的实际意义究竟有多大，可能还无法阐淋巴结的实际意义究竟有多大，可能还无法阐明，若常规清扫这些淋巴结以满足手术的根治明，若常规清扫这些淋巴结以满足手术的根治性，会同时带来一系列并发症和后遗症，手术性，会同时带来一系列并发症和

10、后遗症，手术的风险性、获益性与所付出的代价相比是否值的风险性、获益性与所付出的代价相比是否值得，应予以仔细权衡；得，应予以仔细权衡； 肛管直肠环肛管直肠环 n由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。门失禁。 肛门内外括约肌及肛提肌肛门内外括约肌及肛提肌内括约肌内括约肌耻骨直耻骨直肠机肠机外括约肌外括约肌（深层）（深层）外括约肌外括约肌（浅层）（浅层）外括约肌外括约肌（皮下层）（皮下层）n直

11、肠的神经为内脏神经分布，交感神经直肠的神经为内脏神经分布，交感神经发自肠系膜下丛和盆丛；副交感神经发发自肠系膜下丛和盆丛；副交感神经发自盆内脏神经，经盆丛、直肠下丛沿直自盆内脏神经，经盆丛、直肠下丛沿直肠侧韧带分布于直肠。与排便反射有关肠侧韧带分布于直肠。与排便反射有关的传入纤维，也由盆内脏神经传入。的传入纤维，也由盆内脏神经传入。直肠的神经直肠的神经肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙 n对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各以下，直肠两侧，左右各1 1个；直肠后间个；直肠

12、后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。右各一个。问问 题题n到目前为止，解剖学界和临床外科医生到目前为止，解剖学界和临床外科医生对腹膜后筋膜及其间隙的确切解剖学形对腹膜后筋膜及其间隙的确切解剖学形态尚无统一认识。根据胚胎发生时腹后态尚无统一认识。根据胚胎发生时腹后筋膜配布规律，探讨安全、快捷的手术筋膜配布规律，探讨安全、快捷的手术入路筋膜平面，是提高手术质量的关键。入路筋膜平面，是提高手术质量的关键。推推 理理n推理

13、基础推理基础n任何一个独立的脏器都有适应其解剖生理功任何一个独立的脏器都有适应其解剖生理功能的固有筋膜结构。能的固有筋膜结构。n不同脏器的筋膜结构在生长发育中相邻时，不同脏器的筋膜结构在生长发育中相邻时，将出现融合。将出现融合。n相邻的筋膜出现融合，其结果不是融合形成相邻的筋膜出现融合，其结果不是融合形成单层筋膜，而是其间的上皮消失，筋膜间出单层筋膜，而是其间的上皮消失，筋膜间出现疏松愈着。现疏松愈着。腹膜后筋膜研究意义腹膜后筋膜研究意义n揭示腹膜后筋膜间隙的解剖特点揭示腹膜后筋膜间隙的解剖特点n揭示腹膜后脏器间的解剖通道及框架揭示腹膜后脏器间的解剖通道及框架n帮助临床医生分析疾病的来源和扩散

14、帮助临床医生分析疾病的来源和扩散n帮助外科建立恰当的手术径路帮助外科建立恰当的手术径路结论结论n建立发育解剖学概念，熟悉解剖学结构，建立发育解剖学概念，熟悉解剖学结构，有助于手术的顺利进行，能为新术式的有助于手术的顺利进行，能为新术式的设计提供解剖学依据，为手术规范的建设计提供解剖学依据，为手术规范的建立提供理论基础。立提供理论基础。n依照自然的解剖学入路，在无血管的筋依照自然的解剖学入路，在无血管的筋膜间隙平面游离，可减少出血，避免器膜间隙平面游离，可减少出血，避免器官损伤，提高手术速度，并符合肠癌根官损伤，提高手术速度，并符合肠癌根治术原则。治术原则。 直肠系膜直肠系膜n它由盆筋膜脏层与直

15、肠间的疏松结缔组它由盆筋膜脏层与直肠间的疏松结缔组织构成织构成, ,其内富含毛细血管、淋巴、脂肪其内富含毛细血管、淋巴、脂肪组织组织, ,从直肠的后方及两侧三个方向包绕从直肠的后方及两侧三个方向包绕直肠直肠, ,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚系膜上部较厚, ,内侧有许多纤维束深入直内侧有许多纤维束深入直肠壁肠壁; ;下部菲薄下部菲薄, ,纤维束细密纤维束细密, ,脂肪逐渐减脂肪逐渐减少少; ;末端有末端有(1. 59 (1. 59 0. 47) cm (0. 0. 47) cm (0. 20202. 50 cm) 2. 50 cm) 长的系膜与直肠肌层

16、紧长的系膜与直肠肌层紧密相贴。密相贴。Denonvilliers Denonvilliers 筋膜筋膜 n即直肠膀胱隔即直肠膀胱隔( (女性为直肠阴道隔女性为直肠阴道隔) ) 。为一坚。为一坚韧的结缔组织隔韧的结缔组织隔, ,该筋膜位于男性膀胱、前列该筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及输精管壶腹后面与直肠之间腺、精囊腺及输精管壶腹后面与直肠之间( (女女性在阴道后面与直肠之间性在阴道后面与直肠之间) ,) ,上起自直肠膀胱上起自直肠膀胱陷凹陷凹( (女性为直肠子宫陷凹女性为直肠子宫陷凹) ,) ,下连会阴中心腱下连会阴中心腱, ,两侧与直肠系膜融合。将直肠与前列腺两侧与直肠系膜融合。将直肠与前

17、列腺( (或阴或阴道道) ) 间隙分成前、后两部分。前部分结构较致间隙分成前、后两部分。前部分结构较致密密, ,有的筋膜可见小纤维束伸入前列腺、精囊有的筋膜可见小纤维束伸入前列腺、精囊腺腺( (或阴道或阴道) ) 之间之间; ;后部分较疏松后部分较疏松, ,与直肠之间与直肠之间形成不明显的间隙。形成不明显的间隙。n膀胱与耻骨之间有膀胱与耻骨之间有Retrius Retrius 腔腔, ,向外侧与向外侧与肛提肌、闭孔内肌之间隙为膀胱侧腔。肛提肌、闭孔内肌之间隙为膀胱侧腔。膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直肠膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直肠侧韧带侧韧带, ,直肠侧韧带后侧直肠固有筋膜和直肠侧韧带后

18、侧直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜相连续并且扇形展开。侧盆腔壁层筋膜相连续并且扇形展开。侧韧带为盆腔筋膜外组织韧带为盆腔筋膜外组织, ,含有髂内动静脉含有髂内动静脉及其分支、骨盆神经丛及其分支。直肠及其分支、骨盆神经丛及其分支。直肠中动脉是髂内动脉末端分支之一中动脉是髂内动脉末端分支之一, ,出现率出现率为为20 %20 %左右。左右。直肠两侧及骶前间隙直肠两侧及骶前间隙要要 点点n切开腹膜进入切开腹膜进入Denonvilliers Denonvilliers 筋膜前面筋膜前面的前列腺后间隙的前列腺后间隙, ,如果不慎进入如果不慎进入Denon-Denon-villiers villiers 筋膜后

19、面的直肠前间隙筋膜后面的直肠前间隙( (直肠直肠前间隙比前列腺间隙宽广而疏松前间隙比前列腺间隙宽广而疏松) ) , ,则不则不 能做到完整切除能做到完整切除Denonvilliers Denonvilliers 筋膜筋膜, ,有有残留癌组织以及淋巴管内转移的癌细胞残留癌组织以及淋巴管内转移的癌细胞的危险。的危险。 直肠两侧的游离直肠两侧的游离n应沿直肠系膜侧壁与盆丛之间做锐性分应沿直肠系膜侧壁与盆丛之间做锐性分离直达肛提肌表面离直达肛提肌表面, ,勿刻意寻找不明显的勿刻意寻找不明显的所谓韧带。盲目地在此之间进行过度游所谓韧带。盲目地在此之间进行过度游离牵拉离牵拉, ,易损伤系膜导致肿瘤细胞的种

20、植、易损伤系膜导致肿瘤细胞的种植、播散、残留或损伤盆丛分支及骶播散、残留或损伤盆丛分支及骶2 24 4 的的盆内脏神经。盆内脏神经。要点要点n侧韧带侧韧带是血管、淋巴管、神经进出直肠是血管、淋巴管、神经进出直肠的通道，低位直肠癌可经此通道侧方转的通道，低位直肠癌可经此通道侧方转移移在直肠癌手术中应根据侧韧带的受累在直肠癌手术中应根据侧韧带的受累范围，确定侧韧带的切断位置范围，确定侧韧带的切断位置直肠后方的游离直肠后方的游离n骶前间隙位于直肠系膜与骶前筋膜之间骶前间隙位于直肠系膜与骶前筋膜之间, ,由少量的疏松结缔组织填充。在骶由少量的疏松结缔组织填充。在骶4 4 椎椎体前方体前方, ,盆筋膜脏、壁两层汇合成一致密盆筋膜脏、壁两层汇合成一致密纤维束带即直肠骶骨筋膜纤维束带即直肠骶骨筋膜, ,连于直肠系膜连于直肠系膜与骶前筋膜之间与骶前筋膜之间, ,该筋膜厚薄不一该筋膜厚薄不一, ,但致但致密坚韧，需锐性分离。密坚韧，需锐性分离。 要点要点n该间隙内可见含有血管、内脏神经的结该间隙内可见含有血管、内脏神经的结缔组织束垂直穿入直肠壁；缔组织束垂直穿