喉癌放射治疗- 进修生201207

1、喉癌放射治疗喉癌放射治疗Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心放射治疗科放射治疗科吴少雄吴少雄喉癌流行病学特点喉癌流行病学特点 发病率发病率: 1 .82.0/10万万, 占全身肿瘤占全身肿瘤12%,占占头颈肿瘤头颈肿瘤38%(居第居第2位位) 男性多见，男男性多见，男:女女10 1 以以5069岁最多岁最多 就诊时约就诊时约2/3为局部病变，为局部病变，1/3为区域扩散，为区域扩散，远处转移在远处转移在10%以下以下 声门区癌和声门上区癌之比为声门区癌和声门上区癌之比为3:1 危险因素：吸烟危险因素：吸烟 (危

2、险度为非吸烟者危险度为非吸烟者3-18倍）倍）解解 剖剖 位置：上界位置：上界C4/C5 下界下界C6下缘下缘 （女性略高于男性）（女性略高于男性） 界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌 皱襞、两侧杓状软骨区皱襞、两侧杓状软骨区 下界环状软骨下缘下界环状软骨下缘 前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、 环状软骨弓环状软骨弓 后界杓间区、环状软骨板后界杓间区、环状软骨板 外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、 甲状软骨、梨状窝内壁甲状软骨、梨状窝内壁解解 剖剖 软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环

3、状软骨软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨 成成 对：对： 杓状软骨、小角软骨、楔状软骨杓状软骨、小角软骨、楔状软骨 血供：喉上动脉、喉下动脉血供：喉上动脉、喉下动脉 神经：迷走神经：迷走N 喉上神经喉上神经 喉内感觉、环甲肌喉内感觉、环甲肌 喉返喉返N 喉内各肌肉喉内各肌肉 淋巴引流：淋巴引流： 声门区：几乎无淋巴系统声门区：几乎无淋巴系统 声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大 声门下区：淋巴管较少、较细声门下区：淋巴管较少、较细喉的正面观喉的正面观 喉软骨、韧带和关节喉软骨、韧带和关节喉的分区喉的分区 声门上区：声门上区：喉上部：舌骨以上的会厌、喉上部

4、：舌骨以上的会厌、杓会厌皱襞杓会厌皱襞 、杓状软骨、杓状软骨喉下部：舌骨以下的会厌、喉下部：舌骨以下的会厌、室带、喉室室带、喉室 声门区：声门区： 声带、前连合、后连合声带、前连合、后连合 声门下区：声门下区： 声带下缘以下至环状软骨下声带下缘以下至环状软骨下缘以上的区域缘以上的区域颈部淋巴结命名颈部淋巴结命名颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区舌骨下缘环状软骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺后界胸骨柄上缘颈总动脉颈静脉窝前斜角肌颈内静脉后缘声门上区癌的局部扩展声门上区癌的局部扩展 会厌喉面癌会厌喉面癌(50%) 会厌前间隙、会厌舌面、舌根会厌前间隙、会厌舌面、舌根 杓会厌皱襞杓会厌皱襞/杓区癌杓区癌 声

5、门旁间隙、梨状窝、环后区声门旁间隙、梨状窝、环后区 室带癌室带癌 会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨 声门上区声门上区 声门区：声门区：2550声门区癌的局部扩展声门区癌的局部扩展 一侧声带一侧声带 前联合、对侧声带前联合、对侧声带 声门下区声门下区 晚期病变晚期病变 甲状软骨、颈部、甲状腺甲状软骨、颈部、甲状腺 声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受侵侵 声门下区癌的局部扩展声门下区癌的局部扩展 少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、气管、甲状腺气管、甲状腺跨声门癌的局部扩展跨声门癌

6、的局部扩展 原发于喉室粘膜原发于喉室粘膜 多发生于一侧喉室多发生于一侧喉室 肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大 喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑 常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨 颈部淋巴转移颈部淋巴转移 声门上区：声门上区： 3060 II、III、IV区是常见转移部位区是常见转移部位(分别为分别为60、55和和30) I、V 区转移很少见区转移很少见(约为约为5-6%） LN转移率随转移率随T分期的升高而升高（分期的升高而升高（10%57） N0选择性颈清扫：选择性颈清扫：2040颈颈LN

7、 M (TLN) 居中原发肿瘤易发生双侧颈居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移转移 (20% vs 5%) 声门区声门区 T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030 前联合前联合声门下区前份声门下区前份气管前气管前LN ( VI ) 声门下区：声门下区：1020（IV、VI 区区LN）血道转移血道转移 转移率：转移率： 14（本院（本院8.6%） 尸解报告达尸解报告达30 部位：肺部位：肺肝肝骨骨皮肤皮肤诊断诊断 1. 临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结 2. 喉镜检查：间接喉镜、纤维喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜电子喉镜 3. X线检查：食管吞钡检查线

8、检查：食管吞钡检查 4. CT/MRI/PET检查检查 5. 组织病理学检查：脱落细胞学检查组织病理学检查：脱落细胞学检查 活体组织学检查活体组织学检查 肿瘤分型肿瘤分型根据原发肿瘤的位置分为： 声门上型声门上型 肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域 声门型声门型 肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合 声门下型声门下型 肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间的区域TNM分期分期AJCC/UICC 2002年修订 声门上型声门上型 T1： 肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常 T2： 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声带或声门上区以外区域（如：舌根部

9、、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定 T3： 肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层） T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。 T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门型声门型 T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常 T1a：肿瘤限于一侧声带。 T1b：肿瘤侵及两侧声带。 T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限 T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层） T4a：肿瘤

10、侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。 T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构 声门下型声门下型 T1：肿瘤限于声门下区 T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限 T3：肿瘤限于喉内，声带固定 T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管） T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构 区域淋巴结区域淋巴结 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 同侧单个淋巴结转移，直径 3cm N2： N2a 同侧单个淋巴结转移，直径 3cm，但 6cm N2b 同侧多个淋巴结转移，其中最大直径 6cm

11、N2c 双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径 6cm N3： 转移淋巴结最大直径 6cm远处转移远处转移 M0： 无远处转移 M1： 有远处转移 临床分期临床分期 0 期期TisN0M0 期期T1N0M0 期期T2N0M0 期期T3N0M0T1,T2,T3N1M0 期期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0期期BT4b任何任何NM0任何任何TN3M0期期C任何任何T任何任何NM1早期声门型喉癌CT局部晚期声门型喉癌CT 声门上型喉癌MRI T1T1-GdT2ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合治治 疗疗 目的目的 肿瘤控制肿瘤控制 保留喉功能保留喉功能 改善生活

12、质量改善生活质量 治疗手段治疗手段 激光治疗激光治疗 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 靶向治疗靶向治疗外科手术的局限 头颈部重要器官多且交错，手术难以彻底切头颈部重要器官多且交错，手术难以彻底切除肿瘤除肿瘤-边缘复发边缘复发 难以清除亚临床病灶难以清除亚临床病灶 无法解决远处微转移灶无法解决远处微转移灶 影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽 容貌改变容貌改变实例： 患者杨患者杨，男，男，49岁岁 确诊为左侧舌癌确诊为左侧舌癌T1N0M0 I期期 2011-06-13行左舌癌根治术左半颈淋巴结清扫术行左舌癌根治术左半颈淋巴结清扫术 病理：左舌

13、高分化鳞癌，左颈病理：左舌高分化鳞癌，左颈IIII区淋巴结未见癌区淋巴结未见癌 2012-02-15发现左颈发现左颈III区区LN肿大，活检为高、中分肿大，活检为高、中分化鳞癌化鳞癌 2012-02-23左颈清扫术，病理见左颈清扫术，病理见III区高分化鳞癌转区高分化鳞癌转移移术前MRI（2011-06-09）术后8个月CT：左颈III区LN复发2012-02-142011-06-09声带原位癌声带原位癌声带原位癌声带原位癌 未行治疗者有未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变以上会转变为浸润性病变 治疗治疗 声带剥离术声带剥离术 (局控率局控率6066%) 激光治疗激光治疗(局控率局控率68

14、92%) 放射治疗放射治疗(局控率局控率8095%) 治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗议采用放射治疗声带原位癌声带原位癌: 放射治疗放射治疗 靶区：仅包括原发病灶，不照射区域靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN 设野：一对平行对穿野设野：一对平行对穿野(66或或77cm) 剂量：剂量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F)声门癌T1-2N0期 根治性放疗根治性放疗 放疗可保留喉的发音功能，应作为首选放疗可保留喉的发音功能，应作为首选 若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽

15、救性手术若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术 手术手术 部分喉切除术部分喉切除术 内窥镜下切除术或激光切除术：内窥镜下切除术或激光切除术： 适用于表浅性或适用于表浅性或局限性病灶局限性病灶T3N0-1期 同期放化疗同期放化疗 RT：70Gy CT: DDP 100mg/m2，d1，22，43 或或CBP AUC 5 6, d1，22，43 手术手术 喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术 术后有放疗指证者应补充放疗术后有放疗指证者应补充放疗化疗化疗 T3N2-3期 同期放化疗同期放化疗/手术（处理同手术（处理同T3N0-1期病变）期病变） 诱导化

16、疗诱导化疗+同期化放疗同期化放疗/手术手术 诱导化疗：诱导化疗：PF或或TPF方案方案3程程 原发灶原发灶CR/PR，颈，颈SD/缩小缩小 同期放化疗同期放化疗 原发灶达不到原发灶达不到PR，或颈，或颈PD 手术手术 T4a期 首选手术，术后加放疗首选手术，术后加放疗化疗化疗 同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积较小且为较小且为N0-1的的T4a期病变期病变 诱导化疗同期放化疗诱导化疗同期放化疗/手术治疗手术治疗T4b期或不能切除的颈淋巴病变 放疗综合化疗、靶向治疗放疗综合化疗、靶向治疗 单纯放疗单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（营养支持疗法：不能耐受

17、放疗者（PS = 3） 声门上区癌T1-2N0期 内窥镜下切除内窥镜下切除选择性颈清扫术选择性颈清扫术 开放性部分声门上喉切除开放性部分声门上喉切除选择性颈清扫术选择性颈清扫术 单纯根治性放疗单纯根治性放疗T3-4aN0期 全喉切除全喉切除选择性颈清扫术，术后补充放疗选择性颈清扫术，术后补充放疗化疗化疗 同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于T3及及部分体积较小的部分体积较小的T4a病变病变T4b期或不能切除的颈淋巴病变 处理同声门型：处理同声门型： 放疗综合化疗、靶向治疗放疗综合化疗、靶向治疗 单纯放疗单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（营养支持疗法：不能耐受放

18、疗者（PS = 3）阳性淋巴结的处理 T1-2N+及部分及部分T3-4aN1期期 同期放化疗同期放化疗/放疗靶向治疗放疗靶向治疗/单纯放疗单纯放疗 部分喉切除颈清扫术部分喉切除颈清扫术 T3N2-3期期 全喉切除颈清扫术术后放疗全喉切除颈清扫术术后放疗化疗化疗 同期放化疗同期放化疗/放疗靶向治疗放疗靶向治疗/诱导化疗同期放化疗诱导化疗同期放化疗 T4N2-3期期 首选全喉切除颈清扫术术后放疗首选全喉切除颈清扫术术后放疗化疗化疗 放疗综合化疗放疗综合化疗/靶向治疗靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除单纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变的颈淋巴病变术前放疗指征术前放疗指征颈部淋巴结固定颈部淋

19、巴结固定 经肿瘤作紧急气管切开术后经肿瘤作紧急气管切开术后 肿瘤直接侵犯皮肤肿瘤直接侵犯皮肤 术后放疗指征术后放疗指征高危不良因素高危不良因素 淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）切缘阳性切缘阳性低危不良因素低危不良因素原发病变为原发病变为pT4期期N2/N3病变病变周围神经受侵周围神经受侵血管有癌栓血管有癌栓术后同期放化疗：一个高危因素或术后同期放化疗：一个高危因素或2个低危因素个低危因素1.术后单纯放疗：仅有一个低危因素术后单纯放疗：仅有一个低危因素放射治疗技术放射治疗技术 二维放射治疗（二维放射治疗（2DRT） 三维适形放射治疗（三维适形放射治疗（3DCRT） 调

20、强放疗（调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（）或容积调强放疗（V-MAT）二维放疗二维放疗声门癌放射野设置声门癌放射野设置 T1-2：两个侧颈相对野约：两个侧颈相对野约55或或66cm。 病变在声带前病变在声带前1/3：不加楔形滤板：不加楔形滤板 病变在声带后病变在声带后2/3或全声带：加或全声带：加300楔板楔板 颈颈()：射野相应扩大并使用缩野技术：射野相应扩大并使用缩野技术 T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大：照射野根据病灶范围相应扩大T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野声门上型癌放射野设置声门上型癌放射野设置 设两个侧颈相对野，各加设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉

21、楔板，包喉及淋巴引流区，及淋巴引流区， 约约88或或810cm 上界：下颌角上上界：下颌角上1cm 下界：平环状软骨下缘下界：平环状软骨下缘 前界：超过皮肤前界：超过皮肤 后界：颈椎横突或脊髓。照至后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后时，后界前移避开脊髓，若颈后区界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移，有淋巴转移，则用电子线对颈后区追加照射则用电子线对颈后区追加照射T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野声门上型癌设野前下颈野设置 双侧对穿野不加楔形板双侧对穿野加300楔形板三维适形放射治疗三维适形放射治疗靶区定义靶区定义 GTV 为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结

22、CTV CTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1 cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区 CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区 PTV GTV/CTV外扩至少0.5 cm CTV1包括预防照射淋巴区域的规定 声带原位癌及声门型声带原位癌及声门型T1-2N0病变病变CTV1不需包括淋巴引流区不需包括淋巴引流区 声门上型声门上型T1-2N0病变病变 CTV1包括包括、区区 局部晚期的声门型和声门上型病变（局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或或N+）CTV1一般需要包括双侧一般需要包括双侧、和和区区若若或或b区受累，区受累，CTV1

23、应包括锁上区应包括锁上区若若区受累，区受累，CTV1应包括咽后淋巴引流区应包括咽后淋巴引流区若若区受累淋巴结已扩展至区受累淋巴结已扩展至b区或与其边界毗邻，区或与其边界毗邻，CTV1应包括应包括b区或区或a，b区区若有声门下侵犯，若有声门下侵犯，CTV1应包括应包括区区ABGTVCTV2CTV1正常组织器官勾画及剂量限制正常组织器官勾画及剂量限制 危及器官（危及器官（organ at risk, OAR） 包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳侧下颌骨和双侧中耳 计划危及器官体积（计划危及器官体积（planning risk vo

24、lume, PRV） 在危及器官轮廓外扩在危及器官轮廓外扩0.3cm作为作为PRV 目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不确定因素的影响治疗过程中的一些不确定因素的影响 危及器官的限制剂量危及器官的限制剂量 TD5/5作为作为OAR的最大耐受剂量，即：的最大耐受剂量，即： 脊髓：脊髓：4548Gy 脑干：脑干：5460Gy 下颌骨和颞颌关节：下颌骨和颞颌关节：60Gy 中耳：中耳：5055Gy 腮腺：腮腺：2632Gy 喉癌3DCRT的一般设野方式 病变类型病变类型第一段第一段第二段第二段第三段第三段声带原位癌声带原位癌声门型声门

25、型T1N0PTV1设野：设野：3-5个夹角野个夹角野剂量：剂量：50GyPTV2设野：设野： 3-5个夹角野个夹角野剂量：剂量：10-16Gy 声门型声门型T2N0声门上型声门上型T1-2N0PTV1设野：双侧颈野设野：双侧颈野颈前野颈前野剂量：剂量：36 GyPTV1设野：双侧颈缩野设野：双侧颈缩野颈前野颈后电子颈前野颈后电子线野线野剂量：剂量：14 GyPTV2设野：设野：3-5个夹角野个夹角野剂量：剂量：16-20Gy晚期病变晚期病变T3-4，N+PTV1设野：双侧上颈野设野：双侧上颈野上颈前野下颈锁上颈前野下颈锁骨上前骨上前/后切线野后切线野剂量：剂量：36 GyPTV1设野：双侧上颈

26、缩设野：双侧上颈缩野上颈前野颈后野上颈前野颈后电子线野下颈锁骨电子线野下颈锁骨上前上前/后切线野后切线野剂量：剂量：14 GyPTV2设野：设野：3个夹角野个夹角野电子线野电子线野剂量：剂量：20-22Gy声门上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段设野A段：5野照射B段：6野照射 C段：4野照射 3DCRT不同层面剂量分布 处方剂量处方剂量 根治性放疗根治性放疗 原位癌：原位癌：60 Gy/6周，周，2Gy/次次 T1-2病变：病变：6670 Gy/7周，周，2.0 Gy/次次 T3-4病变：病变： 70 Gy， 2.0 Gy/次次 同期加量超分割：同期加量超分割：72 Gy/6周，即周，即P

27、TV154 Gy/30次，次，1.8 Gy/次，次，1次次/天；于最后天；于最后12次每天对次每天对PTVGTV加照一次，加照一次，1.5 Gy/次，共次，共18 Gy/12次次 超分割：超分割：79.281.6 Gy/7周，周，2次次/天，天，1.2 Gy/次次 颈部预防性照射：颈部预防性照射：50 Gy，2Gy/次次 处方剂量处方剂量 术后放疗术后放疗 原发灶：原发灶：60 Gy，2.0 Gy/次（对于切缘阳性或次（对于切缘阳性或肉眼残留者，要求肉眼残留者，要求6670 Gy） 颈部：颈部： 受累淋巴区域为受累淋巴区域为60 Gy（包膜受侵需（包膜受侵需66 Gy） 未受累淋巴区域为未受累

28、淋巴区域为50 Gy，2.0 Gy/次次 调强放射治疗调强放射治疗 同步加量（同步加量（simultaneous integrated boost, SIB） 根治性放疗根治性放疗 PTV1 = 54 Gy/30次，次，1.8 Gy/次次 PTV2 = 60 Gy/30次，次，2.0 Gy/次次 PTVGTV = 66 70 Gy/30次，次，2.2 2.3 Gy/次次 术后放疗（无肉眼肿瘤残留）术后放疗（无肉眼肿瘤残留） PTV1 = 54 Gy/30次，次，1.8 Gy/次次 PTV2 = 66 Gy/30次，次，2.2 Gy/次次 声门型喉癌声门型喉癌T2N0M0 II期期IMRT 声门

29、上型喉癌声门上型喉癌T4N2bM0 IV期术后期术后IMRT IMRT靶区覆盖优于3DCRT和2DRT指指 标标2DRT3DCRTIMRTPV9588.6%96.9%99.2%0.001适形指数0.450.570.860.001不均匀系数0.460.20.120.01SYSUCC 2010喉/下咽癌术后三种放疗技术PTV(高危区)剂量覆盖比较2DRT3DCRT3DCRTIMRT2DRTIMRT62.7 Gy62.7 Gy62.7 Gy62.7 Gy62.7 Gy62.7 Gy47.5 Gy47.5 Gy47.5 Gy47.5 Gy47.5 Gy47.5 GyIMRT更好保护腮腺指指 标标2DR

30、T3DCRTIMRTpDmean53.2Gy50.7Gy41.9Gy0.054V30Gy92.5%88.8%65.8%0.003V45Gy82.3%68.7%50.2%0.001喉/下咽癌术后三种放疗技术同侧腮腺受照剂量比较SYSUCC 2010IMRT更好保护腮腺指指 标标2DRT3DCRTIMRTpDmean52.2Gy43.4Gy26Gy0.001V30Gy93.8%88%42.3%0.001V45Gy82.4%55.3%24.4%65岁岁n T分期分期: T1好于好于T2n 前联合受侵：未受侵好于受侵前联合受侵：未受侵好于受侵n 治疗期间治疗期间Hb水平：下降水平：下降1g/dl，TC

31、P下降下降6%T1-2期声门上区癌：影响预后因素期声门上区癌：影响预后因素n 肿瘤体积肿瘤体积n 肿瘤部位肿瘤部位 喉上部癌局控好于喉下部癌（喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%)n 肿瘤对放疗的敏感性肿瘤对放疗的敏感性- 40Gy 肿瘤全消局控好于残留肿瘤全消局控好于残留(88% vs 55%)n 肿瘤分化程度肿瘤分化程度n 性别性别T3-T4期：影响预后因素期：影响预后因素UCSF & SUH经验经验n223例例T3-4 (声门声门122，声门上，声门上101)n手术手术RT 161例例, RT 41例例, CT+RT 21例例n5y-SR 48%, 10y-SR 34n

32、影响预后因素：影响预后因素：nN分期分期n放疗期间放疗期间Hb水平水平n手术是影响局控的主要因素，但不影响总生存率手术是影响局控的主要因素，但不影响总生存率术后同期化放疗与单纯放疗比较术后同期化放疗与单纯放疗比较术后同期化放疗研究术后同期化放疗研究EORTC22931 入组：入组：/期头颈鳞癌术后患者期头颈鳞癌术后患者334例例 部位：口腔部位：口腔(26%),口咽口咽(30%),下咽下咽(20%),喉喉(22%) 随机分组随机分组: 单放组：单放组：66Gy/33次次 化放组：化放组： RT：66Gy/33次次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43Bernier J, et al

33、. N Engl J Med 2004;350:19451952. 术后同期化放疗提高了术后同期化放疗提高了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free Survival5y PFS: 47 vs 365y OS: 53 vs 40术后同期化放疗减少了局部区域复发术后同期化放疗减少了局部区域复发Local or Regional Relapse术后同期化放疗研究术后同期化放疗研究RTOG 9501 术后有危险因素患者入组（术后有危险因素患者入组（n459） 切缘阳性切缘阳性 阳性阳性LN2个或有包膜侵犯个或有包膜侵犯 部位：口腔部位：口腔,口咽口咽,下咽下咽,

34、喉喉 随机分组随机分组: 单放组：单放组： 6066Gy/3033次次 化放组：化放组： RT： 6066Gy/3033次次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43Cooper JS, et al. N Engl J Med 2004; 350:19371944 术后同期化放疗提高了术后同期化放疗提高了LRC和和DFSLocoregional ControlDiseases-free Survival术后同期化放疗未能明显改善术后同期化放疗未能明显改善OSOverall SurvivalMeta分析分析MACH-NC 50个同期化放疗试验个同期化放疗试验 同期化放疗降低死亡风险同期化

35、放疗降低死亡风险19(HR0.81,P0.0001)， 5年生存获益年生存获益6.5 术后同期化放疗降低死亡风险术后同期化放疗降低死亡风险20(HR0.80)Pignon JP, et al. Meta-analyses of Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S112114 同期化疗效应随着年龄增加而下降同期化疗效应随着年龄增加而下降年龄年龄(岁岁)病例数病例数HRP5025840.760.003516033060.7861702698

36、0.88716920.97同期化疗放疗同期化疗放疗 vs 单纯放疗单纯放疗同期化放疗与同期化放疗与 诱导化疗放疗诱导化疗放疗/化放疗比较化放疗比较诱导化疗放疗/化放疗美国退伍军人医院(1991)：随机研究 332例例III/IV期喉癌随机分为期喉癌随机分为 化放组：化放组：ICT（PF 3程）程）RT（66-76Gy） (ICT 2程后达不到程后达不到PR，改手术，改手术) 手术组：全喉切除手术组：全喉切除RT PF化疗方案：化疗方案： Cisplatin 100 mg/m2 day1 5-Fluorouracil 1000 mg/m2/day 5-day CIVThe Department

37、of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991;324:16851690研究结果 诱导化疗反应诱导化疗反应 2个疗程后：个疗程后：CR/PR 85% 3个疗程后：个疗程后：CR/PR 98% 随访随访33月月 两组两组2年生存率一样（年生存率一样（68%） 化放组化放组2年

38、保喉率：年保喉率：64%EORTC 24971/TAX 323:PFDocetaxel (诱导化疗) +RT 入组：入组：/(M0)期头颈鳞癌期头颈鳞癌358例例 随机分组随机分组: TPF组：组：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程程 PF组：组： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程程 放疗（化疗完成后放疗（化疗完成后4-7周进行）周进行） 常规分割常规分割(CFRT)：6670 Gy 加速分割加速分割(AFRT)：70 Gy 超分割超分割(HFRT)： 74 Gy 颈颈LN残留：放疗前或放

39、疗后残留：放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术月考虑行颈清扫术Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704.EORTC 24971 Study Group:Docetaxel+DDP+5-FU诱导化疗诱导化疗 入组：入组：/(M0)期头颈鳞癌期头颈鳞癌358例例 随机分组随机分组: TPF组：组：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m

40、2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程程 PF组：组： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程程 放疗（化疗完成后放疗（化疗完成后4-7周进行）周进行） 常规常规RT：6670Gy 加速超分割加速超分割RT：70Gy 超分割超分割RT：74Gy 放疗前或放疗后放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术月考虑行颈清扫术Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704.TPF组显著改善了组显著改善了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free SurvivalmPFS: 11.0月月 vs 8.2月月mOS: 18.8月月 vs 14.5月月TAX 324 Study Group:DocetaxelDDP,5-FU诱导化疗诱导化疗入组：入组：/(M0)期头颈鳞癌期头颈鳞癌501例例