第三章 休克病人护理

1、休克病人的护理教学目标休克的定义身体状况护理措施严重创伤发生休克危及生命情况严重? 休 克 概 述 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程 。机体维持有效血液灌流的三大因素 有效的心排出量 适宜的周围血管张力充足的血容量 休克病因分类充足的血容量 低血容量性休克心搏出量 心源性休克适宜的周围血管张力 感染性休克创伤性休克神经源性休克充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能失血、失液休克的病因心泵疼痛、麻醉、感染、过敏微循环灌流障碍微循环灌流障碍细胞缺氧细胞缺氧 病理生理各种休克共同的病理生理基础各种休

2、克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足组织血液灌注不足 NoImage正常血流图NoImageNoImage微循环变化 微循环收缩期微循环收缩期 微循环扩张期微循环扩张期 微循环衰竭期微循环衰竭期 NoImage 微循环收缩期1.收缩期-缺血缺氧期机制应激反应，非生命器官微循环灌注特点：少灌少流交感肾上腺兴奋毛细血管前阻力血管收缩结果-血流重新分配皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至增加 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流

3、休克早期-临床表现去甲肾上腺素去甲肾上腺素网状上行系统活动增强网状上行系统活动增强 烦躁不安烦躁不安； 交感兴奋交感兴奋 泌汗增加泌汗增加； 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 皮肤苍白皮肤苍白； 肾血管收缩肾血管收缩 少尿少尿； 血管收缩血管收缩 血压不下降，脉压缩小。血压不下降，脉压缩小。NoImageNoImage微循环扩张期2.扩张期-淤血缺氧期机制微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧特点：只灌少流（只进不出）结果血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。 灌流特点灌流特点: 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流休克期-临床表现脑缺血脑缺血表情淡漠

4、，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表现；心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；肾缺血加重肾缺血加重尿量进一步减少。尿量进一步减少。NoImage微循环衰竭期3.衰竭期-DIC期机制：血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶 灌流特点灌流特点: 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 休克晚期临床表现 昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。休克身体状况神志皮肤黏膜生命体征尿量（二）身心状况（二）身心状况 （二

5、）身心状况（二）身心状况shock22看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小测：血压正常、脉压小休休 克克休克的身体状况2022-5-828心理-社会状况2022-5-829辅助检查血、尿、粪常规2022-5-830辅助检查动脉血气分析2022-5-831辅助检查中心静脉压（5-10cmH2O）2022-5-832肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左心房、左心室6-15mmHg护理诊断 体液不足体液不足 气体交换受损气体交换受损体温调节无效体温调节无效恐惧恐惧潜在并发症潜在并发症: :感染、压疮、感染、压疮、MODSMODS 处理原

6、则尽快恢复血容量尽快恢复血容量 扩容扩容原发病治疗原发病治疗 侧重性（出血、感染）侧重性（出血、感染）纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 纠酸纠酸保护脏器功能保护脏器功能 肺、肾肺、肾MODS【护理措施】-急救护理1、保持呼吸道通畅2、体位3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖2022-5-836保持呼吸道通畅2022-5-839体位平卧位2022-5-840头和躯干抬高头和躯干抬高20203030，下肢抬高，下肢抬高15152020体位2022-5-841处理原发伤止血制动包扎固定2022-5-842镇静止痛、保暖2022-5-843【护理措施】-一般护理休息与体位保证呼吸道通畅和吸氧维持正常体温（禁用热水

7、袋、电热毯）预防损伤2022-5-844【护理措施】-病情观察意识与精神生命体征皮肤色泽和温度尿量辅助动态监测2022-5-845【护理措施】-治疗配合扩容 2条静脉路、合理补液血管活性药物处理原发病纠正代谢紊乱保护重要脏器防治感染【护理措施】-合理补液2022-5-8471 1、扩血管药、扩血管药1 1）-受体激动药受体激动药 异丙肾上腺素、多巴胺异丙肾上腺素、多巴胺2 2）-受体阻滞药受体阻滞药 酚苄明、酚妥拉明酚苄明、酚妥拉明3 3）抗胆碱药）抗胆碱药 阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱2 2、缩血管药、缩血管药 去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺【护理措施】-血

8、管活性药物【护理措施】-血管活性药物 低浓度慢速低浓度慢速开始开始掌握输液滴数掌握输液滴数严格严格防止液体外溢防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。，以免造成局部组织坏死。 血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用1 .男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏112次/分，血压11.5/9.33Kpa, 尿量25ml/小时。该病人的情况属于A 未发生休克 B 休克早期 C 休克期 D 休克晚期 E 虚脱2022-5-8501、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小2022-5-8

9、512、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏2022-5-8523、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度2022-5-8534、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用2022-5-8545、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰2022-5-8556各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减2022-5-8567休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高2022-5-8578男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在 A.血容量严重不足