《慢性病的社区规范化管理》

1、n高危害原则高危害原则n高医疗花费原则高医疗花费原则n早期干预有效的原则早期干预有效的原则n干预方法简便易掌握的原则干预方法简便易掌握的原则n社区干预经济成本低效果明显的原则社区干预经济成本低效果明显的原则 1. 1.管理前诊断性评估管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别分级分层、确定管理级别 2. 2. 个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施 3. 3. 随访随访 4. 4. 定期管理效果评估定期管理效果评估n项项 目目 一般管理一般管理 中度管理中度管理 强化管理强化管理n管理范围管理范围 正常高值及低危患者正常高值及低危患者 中危患者中危患者 高危及很高危患者高危及很高危患者

2、 n非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始n药物治疗药物治疗 可观察数月，仍可观察数月，仍 可观察数周。仍可观察数周。仍 立即开始立即开始n 140/90mmHg即开始即开始 140/90mmHg即开始即开始 并作为主要治疗手段并作为主要治疗手段n测量测量Bp 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 n家庭自测血压家庭自测血压 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周n 自测血压并记录自测血压并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录n检测血脂检测血脂 至少至少1年一次

3、年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次n检测空腹血糖检测空腹血糖 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次n监测尿常规监测尿常规 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次n监测肾功能监测肾功能 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次n心电图检查心电图检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次n眼底检查眼底检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次n超声心动图超声心动图 至少至少1年一次年一次 至至 少少1年一

4、次年一次 至少至少1年一次年一次n转转 诊诊 发病初专科确诊、必要时发病初专科确诊、必要时 必要时必要时 必要时必要时高血压诊断性评估内容高血压诊断性评估内容n1. 高血压的病因高血压的病因n2. 血压的级别血压的级别n3. 危险度分层危险度分层n4. 管理强度的确定管理强度的确定案案 例例 1 1n某男，某男，48岁，单位体检中发现血压岁，单位体检中发现血压 150/100 mmHg，偶感轻度头晕。未，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 查：查：身高身高 172 cm、体重、体重 86 kg，心、肺检，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进

5、行其查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。他检查。案案 例例 2 2n某男，某男，37岁，因其父患病住院治疗，每晚岁，因其父患病住院治疗，每晚工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压其父患高血压20年；本人吸烟年；本人吸烟15年，经常年，经常在晚间赴宴。查：身高在晚间赴宴。查：身高174cm、体重、体重85kg；血压；血压140 / 96 mmHg，心、肺，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。其他检查和治疗。案案 例例 3 3/ 患病总人数患病总人数?(原登记患病人数本年度新登记病人数原

6、登记患病人数本年度新登记病人数) 高血压管理覆盖率高血压管理覆盖率? 登记管理人数登记管理人数/ （15岁以上居民数岁以上居民数25） 100 规范管理人数规范管理人数? (一般管理、中度管理一般管理、中度管理 、强化管理、强化管理) 管理效果管理效果? Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数）控制情况（优良数、尚可数、不良数） 管理失访管理失访? （搬迁、死亡、其他）（搬迁、死亡、其他）1. 管理前诊断性评估管理前诊断性评估 n 分层分类分层分类n n 2. 个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施n n 3. 随访随访n n 4. 定期管理效果评估定期管理效果评估糖尿病前期糖尿病前期

7、 常规管理常规管理血糖控制良好血糖控制良好血糖控制不佳强化管理血糖控制不佳强化管理 不同情况随访项目不同情况随访项目 随访间隔不同随访间隔不同 （建议使用糖尿病随访表）（建议使用糖尿病随访表）案案 例例 1 1血糖水平血糖水平 危险因素危险因素 分层分层 管理强度管理强度 mmol/LOGTT 空腹血糖空腹血糖6.4服糖后服糖后2小时血糖小时血糖10.1个体干预指导个体干预指导 随诊间期随诊间期案案 例例 2 2n男性男性 68岁岁 喜吃喜吃,不爱运动不爱运动.BMI=23,腰围腰围92cm 2型糖尿病型糖尿病15年年.一年来空腹血糖波动在一年来空腹血糖波动在7.27.5mmol/L ，血压正

8、常，一直服用糖适平治，血压正常，一直服用糖适平治疗疗.一周前查糖化血红蛋白为一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。 7.27.5 9.4 正常正常n患病总人数原登记患病人数本年度新登记病人数患病总人数原登记患病人数本年度新登记病人数n糖尿病管理覆盖率：糖尿病管理覆盖率： 登记管理患者数登记管理患者数/ 15岁以上居民数岁以上居民数7.7 100n规范管理人数（常规管理规范管理人数（常规管理 、强化管理）、强化管理）n血糖控制率血糖控制率 （血糖控制理想数良好数）（血糖控制理想数良好数）/规范管理数规范管理数 100n管理失访（搬迁、死亡、其他）管理失访（搬迁、死亡、其他） 年内发生冠心病的事件数年内发生冠心