无创机械通气的临床应用

1、 () 1 无创机械无创机械通气通气? ? 无创机械通气无创机械通气2O2CO2呼吸机呼吸机 机械通气机械通气3 机械通气机械通气应用呼吸机进行人工呼吸应用呼吸机进行人工呼吸 （支持或替代）的一种方法。（支持或替代）的一种方法。目的：目的： 改善氧合和通气功能改善氧合和通气功能 纠正低氧血症和高碳酸血症纠正低氧血症和高碳酸血症 减轻病人的呼吸作功和氧耗减轻病人的呼吸作功和氧耗 支持呼吸和循环功能支持呼吸和循环功能4口对口人工呼吸1800年前，金匮要略、华佗医方中有类似体外按压人工呼吸的记载1300年前，圣经上有“口对口”描述 无创正压机械通气有创1792年，首次在人身上实施气管切开、插管及风箱

2、式正压通气技术。负压机械通气无创 1928年，“铁肺”箱式负压治疗机。 人力作动力 电力机械作为动力正压机械通气 1950让位于技术上得到很大改进的有创无创呼吸机多功能呼吸机1981年Sullivan无创口鼻面罩。人工智能呼吸机人工智能无创呼吸机并存时代51832年年 约翰约翰达尔齐尔（达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想密封箱提出设想密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1935年年 贝拉克贝拉克(Barach) ：面罩，：面罩，CPAP1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用1952年年 拉森拉森(Lasse

3、n)证明正压通气更有效证明正压通气更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正压通气罩正压通气1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机1980s负压通气重新崛起负压通气重新崛起 无创机械通气无创机械通气 Prof Sullivan broke new ground with the development of CPAP(1981)6 我国无创呼吸机的发展我国无创呼吸机的发展BiPAP 北京协和医院黄席珍教授北京协和医院黄席珍教授教教授授 澳大利亚澳大利亚SULLIVANSULLIVAN教授和黄席珍教授教授和黄席珍教授7与机械通气相关的呼吸生理与机械通气相关的呼吸生理8机械通气机械通气（MECHANICAL

4、 VENTILATION）9上位拐点上位拐点下位拐点下位拐点1112Adequate PIP, Insufficient PEEPCCPCOPFRCPVDelta PTV吸气吸气呼气呼气13Adequate PIP, Adequate PEEPCOPCCPFRCPVTVDelta P吸气吸气呼气呼气14机械通气分类机械通气分类 无创通气无创通气 有创通气有创通气15有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (一一) )16有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (二二) )17有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (三三) )18无创机械通气的优点无创机械通

5、气的优点1. 减少气管插管及其合并症减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）3. 无需用镇静剂无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食正常吞咽、进食5. 能讲话能讲话6. 生理性咳嗽生理性咳嗽7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机 无创机械通气无创机械通气19 无创机械无创机械通气通气? ? 无创机械通气无创机械通气20定义定义 (definition)无创机械通气无创机械通气 无创机械通气无创机械通气21 无创机械通气无创机械通气 22无创呼吸机基本工

6、作原理无创呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道(压力控制阀）气体释放 无创机械通气无创机械通气23基本概念基本概念 呼吸阻力呼吸阻力气道阻力气道阻力弹性阻力弹性阻力呼吸功呼吸功24 上气道的狭窄可造成气流受限上气道的狭窄可造成气流受限（ Airflow limitation ）apnea Normal breathingsnoring Flow limitation hypopneaP P 呼吸紊乱呼吸紊乱 （气流受限）（气流受限）正常呼吸正常呼吸设计原理设计原理25提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力呼吸衰竭中呼吸衰竭中降低降低CO2恢复呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳

7、改善肺顺应性改善肺顺应性恢复中枢化学感受器敏感度恢复中枢化学感受器敏感度 无创机械通气无创机械通气提高肺泡分钟通气量提高肺泡分钟通气量减少呼吸功耗减少呼吸功耗26无创机械通气的类型无创机械通气的类型 无创机械通气无创机械通气FlowPressureVolumeCPAP 1981281982年2000年2004年CPAP发展历程29FlowPressureVolumeBiPAP 19913031 无创机械无创机械通气通气? ? 无创机械通气无创机械通气32OSAS临终关怀临终关怀 术后支持术后支持 神经肌肉病变神经肌肉病变预防拔管后呼衰预防拔管后呼衰 脱机脱机肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎心衰肺水肿心衰

8、肺水肿COPD哮喘哮喘ALI/ARDS慢性呼衰慢性呼衰急性呼衰急性呼衰 无创机械通气无创机械通气3334适应证逐渐扩大适应证逐渐扩大 积极推荐（积极推荐（level A） COPD急性加重急性加重 急性心源性肺水肿（急性心源性肺水肿（CPAP） 免疫抑制患者免疫抑制患者 可以试用（可以试用（level B） 哮喘急性发作哮喘急性发作 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（COPD患者）患者） 术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭 促进促进COPD患者的撤机患者的撤机 肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征 应用证据不足（应用证据不足（level C） 非非COPD社区获得性肺炎、社区获得性肺炎、ARDS、严重创伤、严

9、重创伤 无创机械通气无创机械通气35无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaO2 50mmHgPH 7.10 PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸 无创机械通气无创机械通气36无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaO2 50mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 无创机械通气无创机械通气37无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症 无创机械通气无创机械通气38兼顾考虑动态观察病情变化，若使用常规治

10、疗方法仍动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，不能防止病情进行性发展，在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症无绝对禁忌症撤机的可能性撤机的可能性社会和经济因素社会和经济因素 无创机械通气无创机械通气39 无创机械无创机械通气通气? ? 无创机械通气无创机械通气40无创呼吸机的操作要点无创呼吸机的操作要点 循序渐进循序渐进 床旁监测床旁监测 充分交流充分交流41无创机械通气的基本工作程序无创机械通气的基本工作程序1. 合适的工作合适的工作/监护条件监护条件2. 掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3. 病人的教育病人的教育

11、4. 体位体位(头高头高30度以上）度以上）5. 选择和试配带合适的连接器选择和试配带合适的连接器6. 选择呼吸机选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。适应过程）。9.严密的监护。严密的监护。10.疗效判断疗效判断11. 防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12. 辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001） 无创机械通气无创机械通气呼吸机准备呼吸机准备 检查呼吸机是否能正常运转检查呼吸机是否能正常运转 更换滤网

12、更换滤网 检查联接管，避免漏气检查联接管，避免漏气 长时间应用呼吸机，应进行保养长时间应用呼吸机，应进行保养 无创机械通气无创机械通气43无创通气的应用程序无创通气的应用程序-准备阶段准备阶段具备的条件具备的条件: 选择适应症选择适应症.禁忌症禁忌症 患者教育患者教育:重要性重要性:放慢呼吸放慢呼吸,少说话少说话 摆好体位摆好体位:半卧位半卧位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧:先适应面罩先适应面罩 无创机械通气无创机械通气44无创通气的应用程序-连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量 患者-面罩-接管-常规接管-机器避免在较高吸气压力状态下佩戴面罩，增加患者的不

13、适。参数选择：低水平吸气压开始：8cmH2O，呼气压：4cmH2O开始，经过2-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，根据患者病情变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善血气分析的目标。 无创机械通气无创机械通气45无创呼吸机的调整-符号及意义 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼

14、吸/强制呼吸模式(S/T): 无创机械通气无创机械通气46无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机调整机器调整机器:S/T模式模式:低低IPAP+Ramp EPAP 连接患者连接患者:尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间制定疗程及应用时间: :休息休息1-21-2小时小时, ,主张夜间佩戴主张夜间佩戴 并发症处理并发症处理 辅助治疗辅助治疗: :湿化湿化. .排痰排痰. .支持支持 无创机械通气无创机械通气47无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式 S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 无创机械通气

15、无创机械通气48S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。在此模式下呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。用触发模式。 无创机械通气无创机械通气4950T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。 无创机械通气无创机械通气51S/T模式特点和所设指标特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸

16、则行强制通气(T)。 无创机械通气无创机械通气设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。52S / T模式：触发模式时间模式 在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。 无创机械通气无创机械通气5354RISE TIME升压时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压

17、增加到吸气压所需时间。升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间设置为最短（升压时间设置为最短（MIN）并可在）并可在150-900毫秒间调节，毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。升压时间越长，吸气压升高越柔和。 调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功。于减少病人的呼吸作功。 无创机械通气无创机械通气55呼吸频率的

18、测定呼吸频率的测定 如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低较平时低4-6次次）并判定最大及最小吸气时间的设定值。）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调。根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调

19、。 无创机械通气无创机械通气56人机同步是有效治疗的关键人机同步是有效治疗的关键 它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响。程度等多方面因素影响。 无创机械通气无创机械通气57报 警（Alarms）1. 未连接(Disconnect): off on:2. 最低分钟通气量（Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒 无创机械通气无创机械通气58无创呼吸

20、机的调整无创呼吸机的调整-报警设置报警设置 未连接未连接(Disconnect): 窒息窒息(Apnea):尤其在尤其在S模式模式 最低分时通气量：设置最低分时通气量：设置10L/min，正常，正常6-10L/min. 无创机械通气无创机械通气59无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-压力压力 IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气末正压 PEEP 无创机械通气无创机械通气60无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高. 无创机械通气无创机械通气61无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%

21、 无创机械通气无创机械通气62无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设48cmH2O 无创机械通气无创机械通气63无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可. 无创机械通气无创机械通气64无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 无创机械通气无创机械通气65疗效判定-有效的指标 数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定 治疗时间和疗程：

22、与基础疾病性质和严重程度有关，AECOPD的治疗时间每次3-6小时，每天1-3次。肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续性治疗。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭治疗大于4小时d，2个月后进行疗效评估，如果有效长期应用。OSAS治疗6hd。 无创机械通气无创机械通气66疗效的预估疗效的预估 无创机械通气无创机械通气疗效判定-可能无效的指征 严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作 需要及时插管的情况：1.意识恶化或烦躁不安；2.不能清除分泌物；3.无法耐受连接方式；4.血流动力学不稳定；5.氧合功能恶化；6.CO2潴留加重；7.治疗1-4h后如无改善（PaC0

23、2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒，PH值小于7.20或者严重的低氧血症FiO20.5，PaO260cmH2O或氧合指数120mmhg） 无创机械通气无创机械通气68停机程序停机程序 与上机正好相反与上机正好相反 必须先断开呼吸机和面罩的联接必须先断开呼吸机和面罩的联接 最后扯开固定带，移走面罩最后扯开固定带，移走面罩 无创机械通气无创机械通气69 无创机械无创机械通气通气? ?70常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (一一):):不耐受不耐受 无创机械通气无创机械通气71常见问题及解决方法(二):同步差 患者因素: 1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2

24、,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的 触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的 触发灵敏度。 无创机械通气无创机械通气72影响人-机协调的几个因素 吸气触发（I-trigger) 压力上升时间（slope） 呼气触发（E-trigger) 73常见问题及解决方法(三):口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器 无创机械通气无创机械通气74常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;可用纱布块垫于鼻梁处，用胶可以减轻压

25、力,同样可以减轻漏气 无创机械通气无创机械通气75常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任 无创机械通气无创机械通气76常见问题及解决方法(六):胃胀气 以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话，使用胃肠动力药 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！ 无创机械通气无创机械通气77常见问题及解决方法(七):误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气 无创机械通气无创机械通气78常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰 无创机械通气无创机械通气79常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托

26、 3.应用较高的EPAP 无创机械通气无创机械通气80人机对抗的处理 积极寻找原因最为重要积极寻找原因最为重要（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化 是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进 行鉴别。行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应 以简易呼吸器代替呼吸机，呼吸管路原因：如以简易呼吸器代替呼吸机，呼吸管路原因：如 管路脱开、插管移位和痰痂形成等。管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节）呼吸模式和参数设置不

27、当：应针对上述各环节 进行处理。进行处理。 无创机械通气无创机械通气81EPAPIPAP无创正压通气时相无创正压通气时相-Rise Time-300msCOPD：0.1s; restrict disease:longer time82 无创机械无创机械通气通气? ?83临床监测 呼吸 心率、血压 意识状态 皮肤粘膜及周围循环状况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温、液体出入量 痰液 无创机械通气无创机械通气84 仪器及实验室检查结果监测 胸部X-RAY 呼吸机参数 血气分析 呼气末CO2的浓度 心电、血流动力学 无创机械通气无创机械通气85气道的护理原则 及时湿化 保持通畅 防止感染 避免损伤。 无创

28、机械通气无创机械通气洗手。洗手。严格无菌操作。严格无菌操作。加强口腔护理。加强口腔护理。定时翻身叩背，促进痰液的引流。定时翻身叩背，促进痰液的引流。86营养与心理社会支持营养与心理社会支持 足够的热量，营养丰富，易消化。避免进食过多糖类、碳水化合物，因其产生过多的二氧化碳加重呼吸衰竭 采取多种方式供给营养，深静脉输液、鼻饲、全胃肠外营养。 尊重和关怀 精神鼓励 无创机械通气无创机械通气87停机前后的护理停机前后的护理 帮助病人树立信心 按步骤有序撤机:撤离呼吸机，鼻导管吸氧。 呼吸机的终末消毒及保养。 及时清理管道内的冷凝水 无创机械通气无创机械通气88无创呼吸机应用时的护理（一）无创呼吸机应

29、用时的护理（一） 耐心解释，取得病人合作，消除患者对无创呼吸机的耐心解释，取得病人合作，消除患者对无创呼吸机的生疏感和恐惧感生疏感和恐惧感 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、分钟，记录参数、病人生命体征、末

30、梢血氧饱和度，及时调整有关参数。病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落。指导患者连接和拆除面罩的方法，以防万一出现落。指导患者连接和拆除面罩的方法，以防万一出现窒息情况可自行拆除面罩，嘱咐患者或家属出现不适窒息情况可自行拆除面罩，嘱咐患者或家属出现不适及时通知医务人员。及时通知医务人员。 无创机械通气无创机械通

31、气89无创呼吸机应用时的护理（二）无创呼吸机应用时的护理（二） 进食护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到达到95%以以上。暂停间歇力争小于上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸进食后呕吐引起误吸 呼吸机的消毒呼吸机的消毒 鼻面罩专人专用，对间歇辅助通气的患者，鼻面罩不用时鼻面罩专人专用，对间歇辅助通气的患者，鼻面罩不用时应用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换；当带面罩时，先用应用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换；当带面罩时，先用75%酒精拭擦。酒精拭擦

32、。 每日用每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后分钟，擦干后备用备用 无创机械通气无创机械通气90呼吸机的质量保障一个需要思考和关注的问题 无创机械通气无创机械通气91需要全程质量保障需要全程质量保障呼吸机使用前的例行检查呼吸机使用前的例行检查 以临床培训为基础的人员保障：培训医、护人员（考核合以临床培训为基础的人员保障：培训医、护人员（考核合格、持证上岗）；格、持证上岗）； 以使用前例行检查为基础的制度保障：建立制度，

33、基本质以使用前例行检查为基础的制度保障：建立制度，基本质量确认；量确认； 以性能测试为基础的质量保障：以性能测试为基础的质量保障：(1-2)(1-2)月测一次，临床技月测一次，临床技师或工程师；师或工程师； 以计量检定校准为基础的法律保障，由国家授权建立测量以计量检定校准为基础的法律保障，由国家授权建立测量标准标准, ,进行量值传递或校准进行量值传递或校准, ,在法律上得到认可在法律上得到认可, ,每年一次。每年一次。 无创机械通气无创机械通气92技技 术术 基基 础础 无创机械通气无创机械通气 无创机械通气无创机械通气Masks NasalOronasalVentilation + +Cla

34、ustrophobia + +Ability to speak + +Ability to cough + +Air Leak + +Dead Space + +95鼻罩与鼻面罩的区别鼻罩与鼻面罩的区别优点优点缺点缺点死腔小死腔小(100mL)张口呼吸时漏气张口呼吸时漏气鼻罩鼻罩发音、进食不受影响发音、进食不受影响疗效降低，血气改善较慢疗效降低，血气改善较慢不易发生误吸，胃肠胀气少不易发生误吸，胃肠胀气少漏气较少漏气较少死腔大死腔大(约约250mL)疗效较好，血气改善快疗效较好，血气改善快易发生胀气及误吸易发生胀气及误吸适用于较重的病人，老年人适用于较重的病人，老年人发音、进食、咳痰等时要脱开

35、面罩发音、进食、咳痰等时要脱开面罩鼻面罩鼻面罩96 无创机械通气无创机械通气正确大小面罩正确大小面罩不正确大小面罩不正确大小面罩98鼻鼻/面罩选择面罩选择 无创机械通气无创机械通气100监监 护护 无创机械通气无创机械通气中中 断断 标标 准准 无创机械通气无创机械通气撤撤 机机 无创机械通气无创机械通气优优 点点 无创机械通气无创机械通气缺点缺点（无人工气道）（无人工气道） 无创机械通气无创机械通气 无创机械无创机械通气通气? ?106?107无创机械通气的临床应用 在肺外疾病中的应用在肺外疾病中的应用 在周围气道阻塞性疾病中的应用在周围气道阻塞性疾病中的应用 在肺组织疾病中的应用在肺组织疾

36、病中的应用 在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用 其他其他: 无创机械通气无创机械通气 108109经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（XS）白春学白春学, ,等等. . 应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9 9例例报告报告. 上海医学上海医学 1993;16:1021993;16:102 无创机械通气无创机械通气110Noninvasive ventilation (NIV) in severe hypoxaemic acute respiratory failure (ARF).

37、A randomized clinical trialM. Ferrer, A. Esquinas, M. Leon, A. Alarcon, G. Gonzalez, O. Bernadich, P. Laguardia, A. Carrillo, B. Balsera, R. Rodriguez-Roisin, A. Torres (Barcelona, Murcia, Lleida, Spain)European Respiratory Society，Berlin (Germany), September 22-26, 2001111Girou, E. et al. JAMA 2003

38、;290:2985-2991.Long-term Noninvasive Ventilation-Use Trends Over 8 Years112Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysisJosephine V Lightowler, specialist reg

39、istrar in respiratory medicine,a Jadwiga A Wedzicha, professor of respiratory medicine,b Mark W Elliott, consultant respiratory and general physician,a and Felix S F Ram, research fellow in respiratory medicinecaDepartment of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF , bAcad

40、emic Respiratory Medicine, St Bartholomews School and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London EC1A 7BE, cDepartment of Physiological Medicine, St Georges Hospital Medical School, University of London, London BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185. 113Risk of treatment failure (mortal

41、ity, need for intubation, and intolerance) in seven studies of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) as an adjunct to usual medical care（Figure）BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185.114BMJ 2003;326:956 ( 3 May )PapersCost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exac

42、erbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial P K Plant, consultant physician in respiratory medicine a, J L Owen, respiratory nurse specialist a, S Parrott, lecturer in halth economics b, M W Elliott, consultant in respiratory medicine a. a Dep

43、artment of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF, b Centre for Health Economics, University of York, York YO10 5DD ConclusionsNon-invasive ventilation is a highly cost effective treatment that both reduced total costs and improved mortality in hospital. with an associate

44、d cost reduction of 12 000-53 000 per year. BMJ 2003;326:956 ( 3 May )115NIPPV在在COPD患者应用总结患者应用总结 推荐为推荐为COPD急性呼吸衰竭一线治疗措施急性呼吸衰竭一线治疗措施 COPD呼吸衰竭稳定期治疗有争议呼吸衰竭稳定期治疗有争议 应用指征掌握弹性很大（综合把握）应用指征掌握弹性很大（综合把握） 神志障碍程度神志障碍程度 分泌物的多少和排痰能力分泌物的多少和排痰能力 PH高低（高低（10cmH2O仅仅个个别别不不宜宜插插管管者者考考虑虑使使用用 无创机械通气无创机械通气CPAP能很好地改善能很好地改善AR

45、DS患者的氧合，但不能降低呼吸负荷和改善呼吸困难患者的氧合，但不能降低呼吸负荷和改善呼吸困难PSV+PEEP能降低呼吸负荷，减轻呼吸窘迫，改善氧合能降低呼吸负荷，减轻呼吸窘迫，改善氧合PSV+PEEP组合的最佳水平需要个体化组合的最佳水平需要个体化134NIPPV治疗治疗ARDS现有结论现有结论NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模对照研究来进一步证实在常规治疗要大规模对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用基础上加用NIPPV能带来的确切益处能带来的确切益处 NIPPV常规用于常规用于ARDS治疗尚不成熟，对部分血流治疗尚不成熟，对部分血流动力

46、学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员动力学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可以试用。指导下可以试用。 对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、AIDS等）等）严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用NIPPV治疗。治疗。 无创机械通气无创机械通气135在免疫功能抑制者中的应用在免疫功能抑制者中的应用 爱滋病肺爱滋病肺 非爱滋病免疫缺陷肺非爱滋病免疫缺陷肺部并发症部并发症血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤高强度化疗后肺部并发症高强度化疗后肺部并发症骨髓移植肺部并发症骨髓移植肺部并发症实体器官移植后肺

47、并发症实体器官移植后肺并发症其他免疫抑制状态其他免疫抑制状态 无创机械通气无创机械通气正在成为正在成为NIPPV治疗治疗 的热点领域的热点领域 对部分选择的患者能对部分选择的患者能 显著降低病死率显著降低病死率 减少减少ICU内治疗时间内治疗时间 降低总住院费用降低总住院费用136NIPPV在限制性肺疾病中的应用 肌病肌病 肌肉萎缩性疾病肌肉萎缩性疾病 非非Duchenne性肌病性肌病 神经系统疾病神经系统疾病 运动神经元病运动神经元病 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 多发性硬化多发性硬化 胸廓畸形、肺叶切除、结核后胸廓畸形、肺叶切除、结核后 高度肥胖、甲状腺功能低下等高度肥胖、甲状腺功能低下等 其他其他 无创机械通气无创机械通气137提前拔管：有创-无创序贯撤机 N=12 诊断：诊断：COPD 拔管前通气方式：拔管前通气方式：SIMV+PSV 拔管时机：拔管时机：“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”出现出现 拔管后，经鼻面罩给与拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗通气治疗病例及方法病例及方法商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59 无创机械通气无创机械通气138提前拔管：有创-无创序贯撤机结论结论 拔管时间明显拔管时间明显早于早于以往标准以往