呼吸衰竭的诊治

1、1会计学呼吸衰竭的诊治呼吸衰竭的诊治50mmHg。第1页/共115页第2页/共115页第3页/共115页第4页/共115页第5页/共115页第6页/共115页n3.闭塞性肺血管病闭塞性肺血管病:肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成。肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成。n4.急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress sydrome ARDS)第7页/共115页第8页/共115页第9页/共115页第10页/共115页第11页/共115页第12页/共115页第13页/共115页第14页/共115页第15页/共115页第16页/共115页第17页/共115页第18页/共

2、115页第19页/共115页收缩，排尿减少。第20页/共115页红蛋白结合红蛋白结合O2不易向组织内释放而造成组织更加不易向组织内释放而造成组织更加缺缺O2，并可抑制呼吸。，并可抑制呼吸。第21页/共115页第22页/共115页第23页/共115页第24页/共115页第25页/共115页第26页/共115页第27页/共115页第28页/共115页第29页/共115页第30页/共115页第31页/共115页第32页/共115页第33页/共115页第34页/共115页第35页/共115页吸引、手或机械拍背可使气管内痰液松动，吸引、手或机械拍背可使气管内痰液松动，利于排痰利于排痰。第36页/共115

3、页3、支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用 1）、茶碱茶碱 A）.相当多的证据提示，茶碱对COPD病人治疗有好处。从多方面显示改善气道功能和呼吸困难。 B）.某些研究已表明茶碱治疗只稍有改善。若与一种 激动剂的联合治疗得到显著的疗效。 C）.近年来，茶碱类药物的主要进展是其药代动力学的研究，明确了只有维持理想的血药浓度（10-12ug/L)才能达最大疗效。 D）. 严格掌握剂量，不良反应与其血药浓度水平密切相关，做到用药个体化。 E）.近年发现男性哮喘病人应用茶碱后，可引起高尿酸血症，有可能诱发痛风。第37页/共115页第38页/共115页第39页/共115页4.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素

4、： A）呼吸衰竭时应用，可以减轻支气管痉挛及气道炎症，减少支气管粘膜分泌。可使用琥珀酸氢化考地松200 mg400 mg日，也可使用地塞米松5 10 mg日，甲基强地松龙24mgkg，其抗炎作用为氢化考地松的5倍，对HPA轴抑制作用少。 B）逐渐减量，不能骤停。 C）不可完全停药者长期维持。 D）雾化吸入给药，可减少副作用。第40页/共115页第41页/共115页第42页/共115页第43页/共115页n第44页/共115页第45页/共115页效果。效果。第46页/共115页 对于一些气管插管疗效差，对于一些气管插管疗效差，或长期机械通气者可考虑气管或长期机械通气者可考虑气管切开。其优点在于可

5、明显减少切开。其优点在于可明显减少解剖死腔，减少呼吸功的消耗，解剖死腔，减少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理气管内分泌物，便于吸痰和清理气管内分泌物，不影响病人进食，但缺点是更不影响病人进食，但缺点是更容易发生院内感染，增加护理容易发生院内感染，增加护理难度。难度。 第47页/共115页n无创通气选用标准（至少符合其中无创通气选用标准（至少符合其中2项）项）n中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸现胸腹矛盾呼吸n中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（PH 7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PCO2 4560mmHg)n呼吸频率呼吸频率

6、25次次/分分n排除标准排除标准 (符合下列条件之一符合下列条件之一)n呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止n心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压低血压心律失常心律失常心肌心肌梗塞梗塞)n嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者n易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）n痰液痰液 粘稠或有大量气道分泌物粘稠或有大量气道分泌物n近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术n头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖n严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气第48页/共115页 通气模式的选择应根据自主呼通气模式的

7、选择应根据自主呼吸能力和机械通气的目的而定。对吸能力和机械通气的目的而定。对于于COPD急性发作期的患者，早期急性发作期的患者，早期可行控制通气（可行控制通气（CMV），在保证潮），在保证潮气量供给的同时，对减少自主呼吸气量供给的同时，对减少自主呼吸做功、缓减呼吸肌疲劳有利。待自做功、缓减呼吸肌疲劳有利。待自主呼吸能力有所恢复、感染有所控主呼吸能力有所恢复、感染有所控制后，可改换成（同步）间隙强制制后，可改换成（同步）间隙强制通气通气(S)IMV、压力支持通气、压力支持通气（PSV），以训练自主呼吸的能力，），以训练自主呼吸的能力，为撤离呼吸机创造条件。为撤离呼吸机创造条件。第49页/共115

8、页n呼吸机参数的设置：呼吸机参数的设置：nu 吸氧浓度（吸氧浓度（FiO2）：）：50%时需警时需警惕氧中毒。惕氧中毒。nu 潮气量（潮气量（VT）：一般为）：一般为610ml/kg，实际应用时应根据血气和，实际应用时应根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。近呼吸力学等监测指标不断调整。近来的研究发现：过大的来的研究发现：过大的VT使肺泡过使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤牵拉会导致严重的气压伤,直接影响直接影响患者的预后。因此，目前对患者的预后。因此，目前对VT的调的调节是以避免气道压过高为原则，即节是以避免气道压过高为原则，即使平台压

9、不超过使平台压不超过3035cmH2O；而；而对于肺有效通气容积减少的疾病对于肺有效通气容积减少的疾病（如（如ARDS），应采用小潮气量），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。）通气。第50页/共115页nu 呼吸频率（呼吸频率（RR）：）：COPD和哮喘和哮喘患者采用慢频率通气有利于呼气，患者采用慢频率通气有利于呼气，一般为一般为1216次次/分；而在分；而在ARDS等等限制性通气障碍的疾病以较快的频限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。血管系统的不良影响。n

10、u 吸呼比（吸呼比（I/E）：一般为）：一般为1/2。采。采用较小用较小I/E，可延长呼气时间，有利，可延长呼气时间，有利于呼气，在于呼气，在COPD和哮喘常用，可和哮喘常用，可小于小于1/2。在。在ARDS可适当增大可适当增大I/E，甚至采用反比通气（甚至采用反比通气（I/E 1），有），有利于改善气体分布和氧合。利于改善气体分布和氧合。第51页/共115页nu 吸气末正压时间：指吸气结束至吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的吸周期的20。较长的吸气末正压。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减时间有利于气体在肺内的分布，减

11、少死腔通气，但使平均气道压增高，少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。对血流动力学不利。nu 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：COPD患患者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩力减弱，呼气末肺泡内残留气体增力减弱，呼气末肺泡内残留气体增多，存在内源性呼气末正压多，存在内源性呼气末正压（PEEPi），使用一定水平（），使用一定水平（2-5cmH2O）的）的PEEP，可改善肺泡通，可改善肺泡通气，促进氧合。而在气，促进氧合。而在ARDS 加用加用PEEP，则是改善氧合的主要手段之，则是改善氧合的主要手段之一。一。第52页/共115页n吸气末正压时间：指吸气

12、结束至呼吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的周期的20。较长的吸气末正压时。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。对血流动力学不利。nu 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：COPD患患者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩力减弱，呼气末肺泡内残留气体增力减弱，呼气末肺泡内残留气体增多，存在内源性呼气末正压多，存在内源性呼气末正压（PEEPi），使用一定水平（），使用一定水平（2-5cmH2O

13、）的）的PEEP，可改善肺泡通，可改善肺泡通气，促进氧合。而在气，促进氧合。而在ARDS 加用加用PEEP，则是改善氧合的主要手段之，则是改善氧合的主要手段之一。一。第53页/共115页n机械通气的并发症：机械通气的并发症：nu 气压伤：包括肺间质气肿、气压伤：包括肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。预防的关键在于对气道压的限预防的关键在于对气道压的限制和防止气道压的骤然升高。制和防止气道压的骤然升高。nu 低血压：往往在有效血容量低血压：往往在有效血容量不足时或潮气量越大，不足时或潮气量越大，PEEP越越高时发生，故应在保证有效血高时发生，故应在保证有效血容量

14、的前提下加强对心功能的容量的前提下加强对心功能的监测，最好使用监测，最好使用Swan-Ganz导管。导管。第54页/共115页n 医院内感染：上机患者由于自身抵医院内感染：上机患者由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应用、抗力差及广谱抗生素和激素的应用、人工气道的建立和吸痰等气道管理人工气道的建立和吸痰等气道管理操作使污染机会增加，其医院内感操作使污染机会增加，其医院内感染的发生率可达染的发生率可达967，其中死亡，其中死亡率高达率高达3376。主要为肺感染。主要为肺感染。防治的关键在于杜绝交叉感染、合防治的关键在于杜绝交叉感染、合理地使用抗生素和尽早撤机。理地使用抗生素和尽早撤机。nu 其他

15、并发症：如通气不足、通气其他并发症：如通气不足、通气过度、消化道出血、肝肾功能受损、过度、消化道出血、肝肾功能受损、氧中毒、呼吸依赖等。氧中毒、呼吸依赖等。第55页/共115页 在原发病得到控制和自主呼吸能力有所恢复时在原发病得到控制和自主呼吸能力有所恢复时即应考虑撤机。利用型管或呼吸机的自主呼吸回即应考虑撤机。利用型管或呼吸机的自主呼吸回路（路（CPAP方式），可以测定患者自主呼吸时的一方式），可以测定患者自主呼吸时的一些生理指标。经过众多学者年的探索，虽有一些指些生理指标。经过众多学者年的探索，虽有一些指标被推荐用于指导撤机，但仍无较满意指标或多指标被推荐用于指导撤机，但仍无较满意指标或多

16、指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。最近撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。最近有研究表明，具有明确指导方案（根据临床和生理有研究表明，具有明确指导方案（根据临床和生理学指标标准）的撤机方式与经验撤机方式相比，前学指标标准）的撤机方式与经验撤机方式相比，前者在缩短上机时间、提高撤机成功率和减少医疗费者在缩短上机时间、提高撤机成功率和减少医疗费用方面较前者有优势，但两者的住院死亡率无显著用方面较前者有优势，但两者

17、的住院死亡率无显著差异。差异。 第56页/共115页 临床常用的撤机方式为临床常用的撤机方式为: CMVSIMV+PSVPSV撤机。撤机。对需较长时间应用机械通气的对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。我们）而使撤机更为困难。我们一项初步研究表明，在原发病有所一项初步研究表明，在原发病有所控制，病情改善，但尚未到达传统控制，病情改善，但尚未到达传统撤机、拔管标准的撤机、拔管标准的COPD病例拔除病例拔除人工气道，改用经无创通气以继续人工气道，改用经无创通气以继续辅助呼吸，

18、可以显著缩短上机时间，辅助呼吸，可以显著缩短上机时间，降低降低VAP发生率，缩短住院时间，发生率，缩短住院时间，利于肺部感染控制。利于肺部感染控制。第57页/共115页 、控制感染：、控制感染： 呼吸衰竭的常见诱因为上呼吸道感染。呼衰时，呼吸衰竭的常见诱因为上呼吸道感染。呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺O2和酸中毒和酸中毒及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制。首先要强调的是应针对病原低下，感染难于控制。首先要强调的是应针对病原菌合理使用抗生素，病人来院时，来不及作痰和血菌合理使用抗

19、生素，病人来院时，来不及作痰和血培养，可先作痰涂片检查，初步确认本次感染是以培养，可先作痰涂片检查，初步确认本次感染是以G球菌或球菌或G杆菌为主，作为紧急处理应用抗生素杆菌为主，作为紧急处理应用抗生素的参考。同时积极进行痰培养和体外药敏试验，应的参考。同时积极进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的参考。作痰培养应严格按照要求，以保证抗生素的参考。作痰培养应严格按照要求，以保证取痰的可靠性和质量。取痰的可靠性和质量。 第58页/共115页抗感染药物疗效相应增高，疗程缩短。第59页/共115页第60页/共115页

20、抗生素种类抗生素种类n目前临床上常用的及进展较快的抗目前临床上常用的及进展较快的抗生素有以下几种：生素有以下几种：n1.头孢类：头孢类：n头孢一代头孢一代（如头孢唑啉，头孢拉定（如头孢唑啉，头孢拉定等）其作用特点等）其作用特点 主要针对主要针对G球球菌；菌；n头孢二代头孢二代（如头孢孟多，头孢呋辛（如头孢孟多，头孢呋辛等）其作用特点为对等）其作用特点为对G球菌和球菌和G杆菌均有效；杆菌均有效；n头孢三代头孢三代（如头孢氨噻肟，头孢曲（如头孢氨噻肟，头孢曲松，头孢他定等）其作用特点为对松，头孢他定等）其作用特点为对G杆菌作很强，而对杆菌作很强，而对G球菌用弱；球菌用弱；n头孢四代头孢四代（如头孢

21、匹罗，头孢吡肟）（如头孢匹罗，头孢吡肟） 第61页/共115页抗生素种类抗生素种类n头孢四代头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡（如头孢匹罗，头孢吡肟），是国外研制的新一代抗生素，肟），是国外研制的新一代抗生素，国内尚未广泛应用。其作用比较第国内尚未广泛应用。其作用比较第三头孢有以下特点：三头孢有以下特点：n抗菌谱更广，对抗菌谱更广，对G球菌比第三代球菌比第三代头孢好，如葡萄球菌感染，特别是头孢好，如葡萄球菌感染，特别是耐青霉素的肺炎链球菌。耐青霉素的肺炎链球菌。n抗菌活性更强。对抗菌活性更强。对G杆菌，如肠杆菌，如肠杆菌科抗菌活性大于头孢他定和头杆菌科抗菌活性大于头孢他定和头孢氨噻肟。孢氨噻肟。n对

22、对-内酰胺酶有更好的稳定性，内酰胺酶有更好的稳定性，对由染色体介导的对由染色体介导的-内酰胺酶有良内酰胺酶有良好的稳定性，不诱导好的稳定性，不诱导Ampc，基因表，基因表达的达的-内酰胺酶。内酰胺酶。第62页/共115页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 亚胺培南，美罗培南等。临床亚胺培南，美罗培南等。临床上应用多年的泰能是亚胺培南上应用多年的泰能是亚胺培南与西司他丁钠盐组成，是临床与西司他丁钠盐组成，是临床评价最高的品种之一。其羟基评价最高的品种之一。其羟基侧链和侧链和-内酰胺环结合成反式结内酰胺环结合成反式结构，固有它独特的结构特点。构，固有它独特的结构特点。这种结构使它对这种结构使它对-内

23、酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定以及具有快速穿透细菌外稳定以及具有快速穿透细菌外膜的能力。西司他丁是一种肾膜的能力。西司他丁是一种肾脏酶抑制剂。能防止亚胺培南脏酶抑制剂。能防止亚胺培南的降解的降解第63页/共115页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 泰能抗菌活性广，包括需氧及厌氧泰能抗菌活性广，包括需氧及厌氧的的G球和球和G菌，并对头孢三代耐菌，并对头孢三代耐药的产超广谱药的产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）细菌仍有良好的抗菌活性。由于亚细菌仍有良好的抗菌活性。由于亚胺培南与细菌壁的胺培南与细菌壁的PBP2和和PBPIb结合，导致细胞迅速溶解，使结合，导致细胞迅速溶解，使G菌内毒素适当水平低，对

24、人体有保菌内毒素适当水平低，对人体有保护作用。碳青霉烯类抗生素也会被护作用。碳青霉烯类抗生素也会被独特的碳青霉烯酶水解。在嗜麦芽独特的碳青霉烯酶水解。在嗜麦芽窄食单胞菌，嗜水气单孢，芳香黄窄食单胞菌，嗜水气单孢，芳香黄杆菌等存在着这种酶，故临床上在杆菌等存在着这种酶，故临床上在上述细菌感染时不推荐使用。上述细菌感染时不推荐使用。 第64页/共115页n3.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：n 目前临床上应用的有氧氟沙星，目前临床上应用的有氧氟沙星，环丙沙星，左旋氧氟沙星（来立环丙沙星，左旋氧氟沙星（来立信），可帕沙星，诺氟沙星等。其信），可帕沙星，诺氟沙星等。其优点为：口服吸收好，不做皮肤试优点为：口服

25、吸收好，不做皮肤试验，抗菌谱广，组织中浓度高，对验，抗菌谱广，组织中浓度高，对肝、肾功能影响较小，对细胞内生肝、肾功能影响较小，对细胞内生长的病原体，例如军团菌，分支杆长的病原体，例如军团菌，分支杆菌，衣原体和支原体有效。其缺点菌，衣原体和支原体有效。其缺点为对为对G球菌不如球菌不如内酰胺类，对内酰胺类，对关节和骨骼有损害，尤不推荐应用关节和骨骼有损害，尤不推荐应用于婴幼儿和青少年。耐药性增长快，于婴幼儿和青少年。耐药性增长快，对某些药物如茶碱类清除有影响，对某些药物如茶碱类清除有影响，有些有光过敏反应。有些有光过敏反应。 第65页/共115页n4.大环内脂类：大环内脂类：n 如红霉素，阿奇霉

26、素（十五元环）罗如红霉素，阿奇霉素（十五元环）罗红霉素，克拉霉素（十四元环）等，其特红霉素，克拉霉素（十四元环）等，其特点为对点为对G球菌疗效好，新型的大环内脂球菌疗效好，新型的大环内脂类抗生素抗菌谱广，组织内血药浓度高，类抗生素抗菌谱广，组织内血药浓度高，例如阿奇霉素，其组织间血药浓度为血浆例如阿奇霉素，其组织间血药浓度为血浆中的中的50倍，大大增强了感染组织的抗菌活倍，大大增强了感染组织的抗菌活性。其对非典型感染病原体疗效好，抗生性。其对非典型感染病原体疗效好，抗生素的后效应（素的后效应（PAE）较长。近年来文献报）较长。近年来文献报导此类抗生素还具有免疫调节作用，长时导此类抗生素还具有免

27、疫调节作用，长时间小剂量服用可治疗弥漫性泛细支气管炎间小剂量服用可治疗弥漫性泛细支气管炎和生物被膜病等疾病。此外，红霉素还具和生物被膜病等疾病。此外，红霉素还具有促进胃肠运动的作用，能增加食道下括有促进胃肠运动的作用，能增加食道下括约肌（约肌（LES）压力和食道蠕动，避免胃食）压力和食道蠕动，避免胃食管反流。管反流。 第66页/共115页n5.氨基糖甙类：氨基糖甙类：n 如庆大霉素，阿米卡星，依如庆大霉素，阿米卡星，依替米星（爱大霉素），奈替米替米星（爱大霉素），奈替米星等。我国发现的依替米星是星等。我国发现的依替米星是庆大霉素氨基乙基化产物，抗庆大霉素氨基乙基化产物，抗菌活性优于庆大霉素，阿

28、米菌活性优于庆大霉素，阿米卡星与奈替米星，并对卡星与奈替米星，并对MRSA亦亦有较强作用。后两者耳、肾毒有较强作用。后两者耳、肾毒性较低，为安全有效的抗生素。性较低，为安全有效的抗生素。 第67页/共115页n抗深部真菌药物抗深部真菌药物 二性霉素二性霉素B仍仍为最有效的药物，惜其毒性，为其为最有效的药物，惜其毒性，为其缺点。其适应症为念珠菌，新形隐缺点。其适应症为念珠菌，新形隐球菌，曲霉等，并与球菌，曲霉等，并与5氟胞嘧啶氟胞嘧啶（5FC）有协同作用。新型抗真）有协同作用。新型抗真菌药物有氟康唑（静脉使用为大扶菌药物有氟康唑（静脉使用为大扶康）对新型隐球菌，念珠菌属和组康）对新型隐球菌，念珠

29、菌属和组织胞浆菌敏感。织胞浆菌敏感。n抗厌氧菌药物抗厌氧菌药物 青霉素，氯霉素，青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（灭滴灵），氯林可霉素，甲硝唑（灭滴灵），替硝唑等。红霉素仅对厌氧球菌有替硝唑等。红霉素仅对厌氧球菌有效，而灭滴灵对所有厌氧菌均有良效，而灭滴灵对所有厌氧菌均有良好效果。好效果。第68页/共115页第69页/共115页n、纠正酸碱失衡和电解质紊乱：、纠正酸碱失衡和电解质紊乱：n 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：主要立足与改善肺主要立足与改善肺泡通气，降低泡通气，降低PaCO2。一般不给予碱性药。一般不给予碱性药物。如果物。如果PH7.2时，考虑短时间内不能时，考虑短时间内不能改善气道阻

30、塞并合并有代谢性酸中毒时，改善气道阻塞并合并有代谢性酸中毒时，可给予碱性药物。一般可根据可给予碱性药物。一般可根据PH降低情降低情况，给予况，给予5%Na HCO3100mlv，也可，也可按照常规补碱公式即：（测得按照常规补碱公式即：（测得HCO3mmol0.24体重（体重（kg ）补充，三羟基氨基）补充，三羟基氨基甲烷（甲烷（THAM），该药为一种有机氨缓冲），该药为一种有机氨缓冲剂，与剂，与CO2结合后形成结合后形成HCO3，使，使PaCO2下降。下降。3.6%溶液溶液200 ml加入加入5% 葡萄葡萄糖糖300 ml静注，每日静注，每日12次。快速大量滴次。快速大量滴入可致低血压，低血糖

31、和呼吸抑制，应加入可致低血压，低血糖和呼吸抑制，应加警惕。警惕。第70页/共115页n代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：呼吸衰竭患者的代谢性酸呼吸衰竭患者的代谢性酸中毒主要系低中毒主要系低O2所致乳酸性酸中毒，改善所致乳酸性酸中毒，改善通气，纠正缺氧为关键所在，如与呼酸合通气，纠正缺氧为关键所在，如与呼酸合并存纠正方法同前。并存纠正方法同前。n 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：对机体危害极大，可使氧对机体危害极大，可使氧解离曲线左移，相同的解离曲线左移，相同的PaO2的条件下，使的条件下，使组织更加缺氧，机械通气患者可增加撤机组织更加缺氧，机械通气患者可增加撤机的难度。代碱主要由低钾，低氯所致，故的难度

32、。代碱主要由低钾，低氯所致，故应积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨应积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸酸20g在在5%葡萄糖液中滴注，可补充葡萄糖液中滴注，可补充96 mmol的的H和和Cl。n 电解质紊乱：电解质紊乱：以低钾、低氯，低钠最常见。以低钾、低氯，低钠最常见。钾与氯的补充可见代谢性碱中毒。严重的钾与氯的补充可见代谢性碱中毒。严重的低钠血症可按下列公式计算补：低钠血症可按下列公式计算补：Na量量（正常血清（正常血清Na实测血清实测血清Na）体体重（重（kg）。临床上常用）。临床上常用10%氯化钠稀释为氯化钠稀释为3%的溶液补充，但要注意输入速度，以避的溶液补充，但要注意输入速度，以

33、避免心衰加重。免心衰加重。 第71页/共115页维持量取常规量的50%。第72页/共115页n（六）（六） 肝素的应用：肝素的应用：肝素有非肝素有非特异性抗炎，抗过敏作用，并特异性抗炎，抗过敏作用，并可降低血液和气管分泌物的粘可降低血液和气管分泌物的粘度使易于咳出。常用剂量度使易于咳出。常用剂量50100 m g日。疗程一周静脉滴日。疗程一周静脉滴注，用前查血小板，出凝血时注，用前查血小板，出凝血时间，凝血酶元时间。间，凝血酶元时间。第73页/共115页内肺炎的重要感染来源。第74页/共115页第75页/共115页n（九）、营养支持疗法（九）、营养支持疗法n 无论是急性呼吸衰竭（如无论是急性呼

34、吸衰竭（如ARDS），还是慢性），还是慢性病（如病（如COPD）急性发作，病人往往处于高代谢状）急性发作，病人往往处于高代谢状态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响，直接关系病人预后，因而加强对呼吸生不良影响，直接关系病人预后，因而加强对呼吸衰竭病人的营养支持十分重要。衰竭病

35、人的营养支持十分重要。n 呼吸衰竭患者的每日能量需求可参考呼吸衰竭患者的每日能量需求可参考Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（公式计算基础能量消耗（BEE）：）：n BEE（男性）（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)n BEE（女性）（女性）=655+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)n W：体重（：体重（kg），），H：身高（：身高（cm），），A：年龄：年龄(year)。n 对于对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗氧量患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数大，所以应乘上一个校正系数C（LL 1.16，女，女1.19）

36、。）。第76页/共115页第77页/共115页n 在确定碳水化合物、脂肪和蛋白质的在确定碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例时，碳水化合物的比例过高将使比例时，碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低于于40%是安全的。蛋白质的补充一般为是安全的。蛋白质的补充一般为1.52g/kg/d（ARDS患者可更高），使热患者可更高），使热氮比保持在氮比保持在100150kcal:1g氮，最好能根据氮，最

37、好能根据氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。等的补充亦十分重要。n 营养支持的途径有肠内营养（营养支持的途径有肠内营养（EN）和）和肠外营养（肠外营养（PN）两种。）两种。EN方式有利于维方式有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。所更安全，且价格低廉。所以，只要肠道解剖及功能允许，应及时开以，只要肠道解剖及功

38、能允许，应及时开始始EN或部分或部分EN支持。为了减少支持。为了减少EN时的误时的误吸，宜抬高头位，持续滴入，并尽量将营吸，宜抬高头位，持续滴入，并尽量将营养管送至养管送至treiz韧带以下。韧带以下。第78页/共115页第79页/共115页第80页/共115页82n和肺炎疫苗和肺炎疫苗第81页/共115页83 改善气管狭窄，减轻呼吸短改善气管狭窄，减轻呼吸短促促 练习前，注意放松肩膀；动练习前，注意放松肩膀；动作缓慢，将空气尽量呼出。作缓慢，将空气尽量呼出。1. 放松颈、肩、背的肌肉，用鼻子缓慢吸气，心里默念：1，2。2.双唇合起至剩下一条隙缝，如吹口哨，通过双唇缓细地吐气，心里默念：1，2

39、，3，4。第82页/共115页84提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状等症状练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在腹部，尽量放松紧张的身体和心情。腹部，尽量放松紧张的身体和心情。第83页/共115页85第一步:选择一个舒适的坐姿，行缩唇呼吸或腹式呼吸深吸气3-5次第二步:自然呼吸一次第三步:收紧胸部和腹部的肌肉，张嘴，用力往外吐气并发声“嗨”字。有人认为进行时压迫胸下部效果好。再重复一次。第四步:再次行缩唇呼吸和腹式呼吸本方法为呼叫本方法为呼叫-咳嗽咳嗽-压迫呼吸法，作用压迫呼吸法，作用：保持呼吸道畅通：保持呼

40、吸道畅通，排出肺内的痰液，排出肺内的痰液。本方法需结合缩。本方法需结合缩唇呼吸或腹式呼吸唇呼吸或腹式呼吸进行，锻炼时：进行，锻炼时： 每天重复每天重复2-4次次 感到有痰就吐出来感到有痰就吐出来第84页/共115页86吸气呼气呼气重复 利用有节奏的呼吸配合身体的活动，从而利用有节奏的呼吸配合身体的活动，从而减轻活动中出现气促的状况，减缓紧张状态。减轻活动中出现气促的状况，减缓紧张状态。本法适用于步行、上楼梯和骑自行车等，呼吸本法适用于步行、上楼梯和骑自行车等，呼吸节奏应该为吸节奏应该为吸-呼呼-呼。呼。第85页/共115页87侧身高卧俯身俯身向前坐靠墙站立松弛姿势是指松弛姿势是指一些有助于呼一

41、些有助于呼吸肌运动的姿吸肌运动的姿势，以减轻呼势，以减轻呼吸负担，达到吸负担，达到松弛的效果。松弛的效果。当您感到气短当您感到气短时，可以因地时，可以因地制宜，采取右制宜，采取右侧的某种姿势侧的某种姿势。第86页/共115页88 坐直后，深吸一口气，慢慢把一定重量的举物坐直后，深吸一口气，慢慢把一定重量的举物（如哑铃或矿泉水瓶）向上方举起，呼气；再深吸一（如哑铃或矿泉水瓶）向上方举起，呼气；再深吸一口气，慢慢将举物放下，呼气。举物时可有以下多种口气，慢慢将举物放下，呼气。举物时可有以下多种方式，抬起物品后保持方式，抬起物品后保持5秒，每组秒，每组10次，每天重复次，每天重复3组。组。第87页/共115页第88页/共115页第89页/共115页第90页/共115页体外循体外循 环、心律转复后、器官移植环、心律转复后、器官移植术后等。术后等。第91页/共115页第92页/共115页第93页/共115页肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮 肺间质水肿肺间质水肿 损伤、通透性损伤、通透性 肺泡水肿肺泡水肿 氧弥氧弥散障碍散障碍 急性肺损伤急性肺损伤 低氧低氧肺微循环障碍肺微循环障碍 血症血症ARDS 肺泡肺泡型上皮细胞损型上皮细胞损 肺内分流肺内分流 伤，表面活性物质伤，