起搏器功能及临床应用进展

1、心脏起搏器功能及临床应用进展心脏起搏器功能及临床应用进展苏州大学附属第一医院 刘志华 心脏起搏是心律失常治疗领域的一个重要方面，对有症状的严重心动过缓，永久性起搏是唯一有效的治疗手段。自1958年植入第一台起搏器以来，起搏技术发展迅速，起搏器的设计和制造工艺日趋完善和精巧，起搏器新功能层出不穷，起搏治疗的适应证也在不断拓宽。除了治疗缓慢性心律失常外，还用于防治阵发性房颤，ICD治疗严重室性快速心律失常如室速、室颤的效果令人鼓舞。充血性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌病和神经心脏性晕厥治疗等领域也已有起搏治疗的一席之地。主要内容一、起搏器的自动化功能一、起搏器的自动化功能二、双室起搏治疗心衰二、双室起

2、搏治疗心衰三、起搏治疗血管迷走性晕厥三、起搏治疗血管迷走性晕厥四、起搏器预防房颤四、起搏器预防房颤五、起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病五、起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病六、起搏治疗六、起搏治疗LQTS一、起搏器的自动化功能一、起搏器的自动化功能 起搏频率的自动化调节起搏频率的自动化调节 房室间期的自动调节房室间期的自动调节 防止起博器介导性心动过速防止起博器介导性心动过速 起搏器能量输出的自动化调节起搏器能量输出的自动化调节 感知灵敏度的自动调节感知灵敏度的自动调节起搏器的自动化功能的概念起搏器的自动化功能的概念 起搏器的自动化功能是指起搏器的起搏器的自动化功能是指起搏器的工作模式及工作参数根据患者的需

3、要及工作模式及工作参数根据患者的需要及心律情况作出自动调整以适合患者需要、心律情况作出自动调整以适合患者需要、避免不利的心律、心率状态。避免不利的心律、心率状态。（一）、起搏频率的自动调节（一）、起搏频率的自动调节几个相关概念几个相关概念 低限频率 上限跟踪频率（UTR） 上限传感器频率（USR） 运动频率 睡眠频率（一）、起搏频率的自动调节（一）、起搏频率的自动调节1、基本频率、基本频率 自主节律优先自主节律优先. 频率滞后频率滞后 频率动态滞后频率动态滞后 频率重复滞后频率重复滞后 频率扫描滞后频率扫描滞后2、活动时频率发应、活动时频率发应 3、休息频率、休息频率 1、自主节律优先、自主节

4、律优先（1）、频率滞后）、频率滞后不同公司的起搏器表达方式不同，不同公司的起搏器表达方式不同， 有的公司用有的公司用滞后频率滞后频率表示表示:如如50次次/分、分、45次次/分；分； 如如Medtronic,Pacesetter公司公司; 有的用有的用频率滞后频率滞后表示，如表示，如-10次次/分、分、-20次次/分等分等;如如 Biotronik公司的起搏器公司的起搏器.（2.） 频率动态滞后频率动态滞后Biotronik公司的公司的Axios,Philos系列的频率应答起搏系列的频率应答起搏器器;可程控的参数有可程控的参数有: off; 5.(5)50 ppmela 233 0-5-10-

5、20-33(% of Rate)Vitatron（3）、频率重复滞后）、频率重复滞后 Biotronik的的ActrosD,DR;Axios,Philos系列系列重复滞后重复滞后off 1(1)10 次次Medtronic Kappa 400窦性优先窦性优先-频率重复滞后频率重复滞后Kappa 400 （4）、频率扫描滞后）、频率扫描滞后 Biotronik的的ActrosD,DR;Axios系列系列 扫描间期 180个心动 滞后频率 off 1(1)10 次 Pacesetter 的的 5330 频率滞后搜索: off, on Pacesetter 5346 频率滞后搜索间期(分钟):off

6、, 5、10、15、30. 频率滞后搜索间期数: 1-16Kappa 400窦性优先 : 搜索事件 2、运动频率自动调节、运动频率自动调节2、运动频率自动调节、运动频率自动调节变时性功能不全是一个严重的问题变时性功能不全是一个严重的问题变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中为为58%30%的病态窦房结综合征（的病态窦房结综合征（SSS）患者在）患者在2.5至至4年的随访期中其窦房结功能恶化年的随访期中其窦房结功能恶化 常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常药物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者常药物、冠心病患者或充血性

7、心力衰竭患者使用的使用的受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化变时性功能不全变时性功能不全 心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50% 心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加到 3 倍？房室顺序收缩、心肌收缩力和房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响频率适应对心脏排血量的影响0 0202040406060808010010012012014014016016018018060 bpm60 bpm150 bpm150 bpm心肌收缩心肌收缩房室顺序房室顺序频率适应频率适应理想的频率适应性系统 在静息、日常活动以及在高强度的劳动时能够提供心率支持 频

8、率适应性反应呈生理性：快速加速、和活动量呈比例的稳定心率、平稳减速 能够为大部分不同生活方式和不同病情的患者提供心率支持 能够适应患者情况的改变而自动改变频率应答起搏器的传感器直接的代谢指标： 中心静脉PH 混合静脉血氧饱和度间接的代谢指标： 每分通气量非代谢的生理性指标； 刺激信号T间期（QT） PEP 压力传感器直接的体动传感器：活动度传感器每分通气量传感器体动传感器体动传感器 快速监测和应答运动 善于监测低强度负荷运动 特别有助于监测短时间爆发性次级量活动易感知非生理性振动，如骑摩托车 下楼比上楼振动大，频率增加多 拍打起搏器频率明显增加 运动结束后，频率下降太快每分通气量传感器 缓慢应

9、答 不管其运动类型，特别善于监测高强度负荷运动 和运动时及运动后的负荷相适应（代谢需要)QT传感器 易受药物、电解质改变影响 不适合于AAIR起搏 频率应答功能的参数 频率适应性起搏器内装有生物传感器，能感知某种生理指标的变化，将其转换成电信号,调节起搏频率，其可程控的参数有: 最大传感器频率(USR) 感知阈值 反应速度 恢复速度 频率应答功能的参数最大传感器频率最大传感器频率：USR 不同的起搏器有不同的可调范围不同的起搏器有不同的可调范围. 最大传感器频率（最大传感器频率（220 年龄）年龄）0.9 Pcesetter 80150(5),160-180(10) Biotrinik 90-

10、(5)-180 Medtronic 80,-130-180 频率应答功能的参数感知阈值感知阈值 有的分为低、中、高三档，有的分为低、中、高三档， 有的分得更细，分为低、低中、中、中高、有的分得更细，分为低、低中、中、中高、 高五高五挡挡 Biotronik公司以前的起搏器用公司以前的起搏器用感知灵敏度感知灵敏度表示，设置高、表示，设置高、 中、低三档。中、低三档。 感知阈值感知阈值和和感知灵敏度感知灵敏度表达的意思不同，感知阈值低者，表达的意思不同，感知阈值低者，感知灵敏度高，此点在程控时应注意感知灵敏度高，此点在程控时应注意。 频率应答功能的参数频率上升速度频率上升速度有几种表示方式有几种表

11、示方式： (1)快、中、慢、或快、中、慢、或 很快，快、中、中慢、慢；很快，快、中、中慢、慢； (2)110、或、或1.0、1.57.0， 数值越高，反应速度越快；数值越高，反应速度越快； (3)用频率上升所需时间表示，用频率上升所需时间表示，15秒、秒、30秒、秒、60 秒，如秒，如Kappa700起搏器。起搏器。 (4)Axios 1, 2, 4, 8 次次/分分 频率应答功能的参数恢复速度恢复速度 1. 表示为快、中、慢，表示为快、中、慢， 2. 用恢复时间表示：用恢复时间表示： 2.5分钟、分钟、5分钟、分钟、10分钟分钟 或或 2分钟、分钟、3.5分钟和分钟和5分钟等。分钟等。 3.

12、 Axios 0.10.8次次/分分频率应答功能的参数 分层频率应答功能的程控分层频率应答功能的程控(Kappa700)USR : 分为日常活动频率带分为日常活动频率带:6095-120次次/分分 剧烈活动频率带剧烈活动频率带:125130-180次次/分分反应速度反应速度:两个频率带各分为两个频率带各分为5档档,但斜率不同但斜率不同恢复速度恢复速度:分三个区分三个区 停止远动后停止远动后5分钟下降曲线分钟下降曲线 停止远动后停止远动后5-15分钟下降曲线分钟下降曲线 最后最后5分钟下降曲线分钟下降曲线程控的参数程控的参数(1)分层频率应答功能分层频率应答功能(开开,关关) (2)低限频率低限

13、频率 (3)日常活动频率日常活动频率 6095-120次次/分分 (4)剧烈活动频率剧烈活动频率 125130-180次次/分分 频率应答功能的参数 Kappa700 频率应答频率应答 0ff 0n 低限频率低限频率: 最大传感器频率最大传感器频率: 频率优化频率优化 off on ADL反应 1-(1)-5 运动反应运动反应 1-(1)-5 活动阈值活动阈值 中中/ 低低 反应速度反应速度 15, 30, 60秒秒 恢复速度恢复速度 2.5 5.0 10.0 exserciseKappa400-双感知频率应答起搏器双感知频率应答起搏器405060708090100110120130Heart

14、 RateActivityM VDualExercise 两个传感器各自的信号两个传感器各自的信号整合后的频率响应整合后的频率响应交叉核对功能 交叉核对的前提：MV频率 交叉核对频率=ADLR +25%(USR-ADLR) 1 如果 CAR 50% (ADLR - LR) +LR 起搏频率将是MV指示频率 2 如果 CAR = 50% (ADLR - LR) +LR 起搏频率 =交叉核对频率 当 MV指示频率 = USR持续8分钟后， 如果 CAR =8个心房波下传的QRS波落在心室起搏脉冲前15ms内,AVDI自动延长. 房室间期搜索房室间期搜索: off, 自适应自适应, 最大延长最大延长

15、 10(10)-110ms 40, 60, 80, 100, 120ms 搜索自身AVCKappa700房室间期的自动化调节房室间期的自动化调节1、频率适应性、频率适应性AVDI2、自身房室传导优先 房室传导滞后 房室传导重复滞后 房室传导扫描滞后3、起搏房室传导优先3. 确保心室起搏确保心室起搏 负性房室延迟滞后负性房室延迟滞后(开、关开、关)，启用此功能时，当，启用此功能时，当出现自身房室传导时，出现自身房室传导时， AVDI自动缩短自动缩短 X ms，确保心，确保心室起搏，用于肥厚型梗阻性心肌病。室起搏，用于肥厚型梗阻性心肌病。 Pcesetter 5230等等 负性房室延迟滞后负性房室

16、延迟滞后 off, -10- (10) -120ms（三）、 防治起搏器介导性心动过速防治起搏器介导性心动过速1、防治环形运动性起搏器介导性心动过速防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT);2、避免跟踪快速房性心律失常、避免跟踪快速房性心律失常;3、防止起搏器感知肌电触发的心动过速、防止起搏器感知肌电触发的心动过速1.防治环形运动性起搏器介导性心动防治环形运动性起搏器介导性心动过速过速(PMT) 预防预防: (1)、室早后自动延长、室早后自动延长PVARP(开、关开、关) (2)、室早后同步发放心房脉冲、室早后同步发放心房脉冲(开、关开、关)，见于，见于 Vitatron ( 3)、室早后

17、模式转换，转换成、室早后模式转换，转换成DVI等等 1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT) 延长延长 心室后心房不应期心室后心房不应期 心房不应期等于心房不应期等于AVDIPVARP 心房不应期越长，上限跟踪频率越低。心房不应期越长，上限跟踪频率越低。 (1)、对于年青人及运动量较大的病人，心房不应期应、对于年青人及运动量较大的病人，心房不应期应 短短一些。一些。 (2)、 对于有室房传导，出现起搏器介导心动过速病人，对于有室房传导，出现起搏器介导心动过速病人，应延长应延长PVARP，使逆传的心房激动落在心房电路的感，使逆传的心房激动落在心房电路的感

18、知不应期内，某些起搏器在感知室性早搏后可以自动知不应期内，某些起搏器在感知室性早搏后可以自动延长延长PVARP，这可防止感知逆传的，这可防止感知逆传的P波，避免起搏器波，避免起搏器介导的心动过介导的心动过速。 考虑到室早可能诱发逆传导考虑到室早可能诱发逆传导, ,设置此功能设置此功能 功能打开时，发现室早时同步起搏心房建立了心房不功能打开时，发现室早时同步起搏心房建立了心房不应期，防止逆传导的出现应期，防止逆传导的出现1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT)治疗治疗: 确认确认: 检测频率检测频率(x)心速的心动次数心速的心动次数(8) 反应反应:_延

19、长延长PVARP _ 模式转换，转换成模式转换，转换成DVI等等 如如 Kappa系列系列: 检测到检测到8个连续的个连续的VP-AS间期间期, + VA间期间期MTR 第第9个个PVARP自动延长至自动延长至 400ms 2、避免跟踪快速房性心律失常、避免跟踪快速房性心律失常 (1)自动模式转换自动模式转换(AMS)1 启用此功能，当发生快速房性心律失常时，起搏器自启用此功能，当发生快速房性心律失常时，起搏器自动地把起搏模式转换成非心房跟踪起搏模式动地把起搏模式转换成非心房跟踪起搏模式 ( 如如 DD1R、DD1、VV1R和和VV1 )， 应用此功能时可程控应用此功能时可程控的参数有的参数有

20、 房速检测频率房速检测频率（ATDR），）， 120200bpm； Sigma起搏器的设置是平均心房率起搏器的设置是平均心房率检测频率检测频率 检测间期检测间期(时间时间)或超过检测频率心房激动的或超过检测频率心房激动的个数个数， 恢复原来起搏模式的参数恢复原来起搏模式的参数 心房率检测频率心房率检测频率； sigma起搏器设置的参数为平均心房率低于检测频起搏器设置的参数为平均心房率低于检测频率或连续率或连续5次心房起搏时模式转换治疗结束。次心房起搏时模式转换治疗结束。2、避免跟踪快速房性心律失常、避免跟踪快速房性心律失常 (2)自动模式转换自动模式转换(AMS)2 Vitatron起搏器有起

21、搏器有即刻模式转换即刻模式转换，即当一个房早出，即当一个房早出现时，起搏器即刻转换模式，不再跟踪，同时在现时，起搏器即刻转换模式，不再跟踪，同时在感知感知房早后房早后250ms400ms(可程控可程控)处发放一个心房脉冲，恢处发放一个心房脉冲，恢复房室同步复房室同步。 2.避免跟踪快速房性心律失常避免跟踪快速房性心律失常-AMSDDIRASP-int生理性频率生理性频率带传感器频率ASP 间期2、避免跟踪快速房性心律失常、避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换开关自动模式转换开关(AMS)3 Biotronik公司公司的的Philos起搏器多用起搏器多用 XZ of 8 形式。形式。 X

22、为提前出现的自身心动数，为提前出现的自身心动数， Z 为心房起搏心动数。为心房起搏心动数。 连续连续8个心动中有个心动中有 X（）个提前出现的心动时，即判断（）个提前出现的心动时，即判断为存为存 在快速房性心律失常，随即实施模式转换，不再在快速房性心律失常，随即实施模式转换，不再跟踪跟踪当转换模式后连续当转换模式后连续8个心动中个心动中有有 Z 个（个（5）起搏心动时，）起搏心动时，即恢复原来的起搏模式即恢复原来的起搏模式2.避免跟踪快速房性心律失常避免跟踪快速房性心律失常(2)模式转换开关模式转换开关(AMS)3Biotronik Axios 模式转换开关模式转换开关 off, on; 干预

23、频率干预频率 100-(10)-160-250 X 3-(1)-8 Z 3-(1)-8 远场空白期(PVAB) 50-(25)200ms2.避免跟踪快速房性心律失常避免跟踪快速房性心律失常 (2)自动模式转换开关自动模式转换开关(AMS) Kappa7004/7触发模式转换触发模式转换 检测窗口检测窗口 7个个AA间期间期 快速房性心律失常诊断标准快速房性心律失常诊断标准 : 有有4个个AA间期对应频率超过诊断标准间期对应频率超过诊断标准模式反转换模式反转换 -重新跟踪重新跟踪 连续连续7个个AA间期对应频率间期对应频率 1:5 60% of sensed events are High/Lo

24、w It will not adjust based on.PVC events“invalid” events (noise detector)Sensing Assurance - Basic Rules of Operation17 个连续低低感知事件“LOW”, 感知灵敏度数值下调一档36个连续高高感知事件“HIGH”,感知灵敏度数值上调一档Ventricular Sensitivity TrendAtrial Sensitivity Detail（六）、自动诊断功能（六）、自动诊断功能 各种心律（率）的直方图 房室传导功能的直方图 起搏器下传时间（AV间期）的直方图 频率适应性感知器

25、控制的心率情况 快速性房性心律失常的发生事件 快速性室性心律失常的发生事件 起搏器工作模式自动转换记录 窦性心律优先事件 实际起搏电压自动控制情况 感知灵敏度自动调节情况 电极导线慢性阻抗变化趋势 频率骤降反应的发生情况Medtronic.Kappa 700 Series 自动诊断功能自动诊断功能Medtronic.Kappa 700 Series自动诊断功能自动诊断功能主要参数历史 AV搜索直方图 阈值管理趋势图 感知灵敏度趋势图 导线阻抗趋势图心房频率直方图 心室频率直方图AV传导直方图长期导线阻抗趋势图 传感器提示的频率轨迹图心房高频事件记录心室高频事件记录频率骤降反应事件记录自动模式转

26、换事件记录窦性优先事件记录快速流览界面电池和导线测试主要参数历史图表 诊断资料AV搜索直方图AV搜索直方图感知器指示的频率轨迹高频率事件模式转换事件窦率优先事件阈值管理感知灵敏度趋势图导线阻抗趋势图导线阻抗数据二、双心室同步起搏治疗心衰二、双心室同步起搏治疗心衰二、双心室同步起搏治疗心衰二、双心室同步起搏治疗心衰 慢性心衰患者多数存在心房、房室和心室传 导障碍，造成左右心电机械不同步，进一步加重心衰。 曾有不少作者采用短AV同期的DDD起搏治疗，但结果不尽如人意。 右房双室三腔起搏由于可设置最佳间期，左右室再同步，可获得明显的血流动力学效益，其适应征为：(1)NYHA分级级；(2)LVEF0.

27、35；(3) QRS0.12s；(4)对积极治疗效果不好。 今年发表的ACC/AHA及ESC指南推荐类别均为I类，A级证据水平。 LVEF0.35、窦性心律、NYHA III级，有时IV级，已经最佳药物治疗，QRS波0.12S，宜行CRT，除非有禁忌证。（证据A）ICD 7项有关ICD的临床试验荟萃分析表明ICD治疗与传统治疗比较心衰死亡风险可降低29%。 但对非常高危、预期寿命很短者及没有危险因子的非常低危的患者可以不安装ICD 非缺血性心肌病、LVEF0.30、NYHA II-III级，已经最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者,作为一级预防，植入ICD。（I类 证据B）2005 L

28、VEF 在0.30%-0.35%，NYHAII-III级，已用最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者，植入ICD。（IIa类）2005三、血管迷走性晕厥的起搏治疗三、血管迷走性晕厥的起搏治疗 ( (一一) )适应征适应征： 频发晕厥，伴显著心动过缓或心脏停搏对药物治疗反应不好的病人。( (二二) )治疗机制治疗机制 血管迷走性晕厥(VVS)是最常见的晕厥，约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性、短暂的低血压与心动过速有关。 根据此类病人在TTT试验诱发晕厥时血压、心率变化特征分为三种类型：(1)心脏抑制型晕厥：晕厥伴心动过缓（50bpm），心率下降20，和或心脏停搏3秒；(2)

29、血管减压型晕厥，晕厥伴SBP70mmHg和或舒张压50mmHg，或平均压下降25；(3)混合型兼有上述两型特点。 对神经心脏性晕厥可采用药物治疗。由于晕厥发作时可伴心动过缓或心脏停搏，故可以试用植入起搏器来治疗心脏抑制型及混合型血管迷走性晕厥。Kappa700起搏器采用起搏器采用频率骤降频率骤降方式，可程控的方式，可程控的参数有参数有 () 低频识别，骤降识别低频识别，骤降识别 两者同时，关两者同时，关（）（）检测窗口检测窗口 秒，秒，.分分（）（）识别心跳次数识别心跳次数 ，；，；（）（）骤降到达的频率骤降到达的频率 ，（）骤降幅度骤降幅度 ， () 干预频率干预频率 ， () 干预的时间干

30、预的时间 ，分，分 Vitatron 860也采用频率骤降方式也采用频率骤降方式可程控的参数 监测滞后带监测滞后带 (SRD Hysteresis): 150 ms 750 ms 确认搏动数确认搏动数： 1 5 干预频率干预频率： 90 140 min-1 频率减退频率减退： 快、中、慢快、中、慢(35 min, 58 min, 810 min) 恢复期搜索恢复期搜索： On/Off 监测终止频率监测终止频率：低限频率：低限频率90min-1(LRL 90 min-1)频率骤降干预 频率骤降于：频率骤降于： 120bpm 监测滞后带：监测滞后带： 250ms 监测频率：监测频率： 500+25

31、0=750ms or 80bpm “Hysteresis Rate” 窦窦 性性 频频 率率 :监监 测测 频频 率率 干干 预预 频频 率率120 80 = 40bpm 频率骤降于：频率骤降于： 70bpm 监测滞后带：监测滞后带： 250ms 监测频率：监测频率： 857+250=1107ms or 54bpm “Hysteresis Rate” : 70 54 = 16bpm500ms500+250500ms857ms857+250857ms Pacesetter 5346起搏器采用频率滞后方式，起搏器采用频率滞后方式，可程控的参数有：可程控的参数有： (1) 滞后频率滞后频率:30-(

32、5)-130 (2) 搜集周期数搜集周期数: 次次 (3) 介入频率介入频率: 次次 (4) 介入时间介入时间: 分分 (5) 恢复时间恢复时间: 快，中，慢快，中，慢，很慢，很慢 Biotronik Actros D,DR;Axios;philos 1.基础基础(干预干预)频率频率例如90次分.滞后频率滞后频率例如0次分.扫描滞后扫描滞后 off，1(1)10.重复滞后重复滞后 off，1(1)10 Ela 213可程控的参数：可程控的参数： Acceleration PP间期依次缩短间期依次缩短5%,10%,15%,20%;AV-delay-shortening 0-16-31-47-63-78-94- 109ms Rate Smoothing ： Slow-Medium-Fast，off 四、抗房颤功能四、抗房颤功能Vitatron 900E可程控的参数有可程控的参数有 (1)房早抑制房早抑制：以较高起搏频率抑止房早：以较高起搏频率抑止房早 (2)房早后反应房早后反应：消除房早后的长间歇：