普通外科手术与应激性黏膜病变学习教案

1、会计学1普通外科手术与应激性黏膜病变普通外科手术与应激性黏膜病变第一页，编辑于星期二：点 二分。n(SRMD, stress-related mucosal disease)第1页/共38页第二页，编辑于星期二：点 二分。文献中未计算文献中未计算p值值Ann Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（% %）P0.03P0.001*572446216497722ICUICU患者的死亡率（患者的死亡

2、率（% %）第2页/共38页第三页，编辑于星期二：点 二分。Critical Care 2001;5:368-375q出血出血未出血未出血ICU的住院时间（天）患者比例患者比例ICU住院时间延长提示住院时间延长提示-疾病严重程度更高疾病严重程度更高-患者的支出更高患者的支出更高回归分析显示出血导致回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长患者住院天数延长7.9天（天（95%CI=1.4-14.4天）天）第3页/共38页第四页，编辑于星期二：点 二分。1 SRMD国内外现有指南国内外现有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的预防的预防SRMD出血的治疗出血的治疗 SRMD的临床表现的临床表

3、现第4页/共38页第五页，编辑于星期二：点 二分。1 SRMD国内外现有指南国内外现有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的预防的预防SRMD出血的治疗出血的治疗 SRMD的临床表现的临床表现第5页/共38页第六页，编辑于星期二：点 二分。第6页/共38页第七页，编辑于星期二：点 二分。第7页/共38页第八页，编辑于星期二：点 二分。1 SRMD国内外现有指南国内外现有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的预防的预防SRMD出血的治疗出血的治疗 SRMD的临床表现的临床表现第8页/共38页第九页，编辑于星期二：点 二分。中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 200

4、9，29（11）第9页/共38页第十页，编辑于星期二：点 二分。（11）急性肾功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病（15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期 发生低血压或休克；（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发 严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术（20）各种类型的肝切除术中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志

5、 2009，29（11）第10页/共38页第十一页，编辑于星期二：点 二分。（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠 吻合术（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术 中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）第11页/共38页第十二页，编辑于星期二：点 二分。Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-10

6、0.第12页/共38页第十三页，编辑于星期二：点 二分。基础疾病基础疾病胃十二指肠出血发生率胃十二指肠出血发生率()手术手术3.210.9颅脑创伤颅脑创伤10.473.6大面积烧伤大面积烧伤18.937.0脑血管意外脑血管意外14.766.6多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭43.585.0第13页/共38页第十四页，编辑于星期二：点 二分。Crit Care Med 1992;20(3):354-9; Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39, N Engl J Med 1974;291:925-9, Surg O

7、ncol 2003;12(1):9-19SRMD 年龄增加年龄增加急诊手术急诊手术需要再需要再次手术次手术长时间长时间低血压低血压呼衰、呼衰、机械通机械通气气脓毒血症脓毒血症进入进入ICU第14页/共38页第十五页，编辑于星期二：点 二分。 风险因素临床重要性出血OR呼吸衰竭呼吸衰竭15.6*凝血障碍凝血障碍4.3*低血压3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6肾功能衰竭1.6肠内营养1.0* p=3.5减少应激性出血的发生减少应激性出血的发生4.0预防预防应激性粘膜出血应激性粘膜出血的关键的关键=4.5胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活5.099.9%99.9%的胃酸被中和的胃酸被中和5.1-7.0改

8、变凝血功能和血小板聚集改变凝血功能和血小板聚集6.0保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道是非静脉曲张性上消化道出血出血的的治疗关键治疗关键=7.0可能降低再出血发生率可能降低再出血发生率=8.0胃蛋白酶被破坏胃蛋白酶被破坏Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10第27页/共38页第二十八页，编辑于星期二：点 二分。The American Journal of Gastroenterology , (31 January 2012)质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者应激性粘膜出血的meta分析对过去50年文献进行搜索（1950-2011

9、年9月发表的研究） 符合纳入标准的RCT 8项、摘要5项分析终点：临床显著性出血发生率医院获得性肺炎病死率分析和定量各研究的异质性第28页/共38页第二十九页，编辑于星期二：点 二分。n=44Meta分析，共13项研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39Alan N. Barkun , et al. Am J Gastroenterol。2011.474 第29页/共38页第三十页，编辑于星期二：点 二分。中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）第

10、30页/共38页第三十一页，编辑于星期二：点 二分。或转入普通病房为停药指征第31页/共38页第三十二页，编辑于星期二：点 二分。1 SRMD国内外现有指南国内外现有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的预防的预防SRMD出血的治疗出血的治疗 SRMD的临床表现的临床表现第32页/共38页第三十三页，编辑于星期二：点 二分。N Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640.Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 45

11、5-464.中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）第33页/共38页第三十四页，编辑于星期二：点 二分。经上述治疗后仍不能控制病情者经上述治疗后仍不能控制病情者 若病情许可，应立即行内镜，并可施行内镜下止血治疗仍不能有效控制出血者仍不能有效控制出血者 可考虑介入或手术治疗出血停止后出血停止后,建议继续应用抑酸药建议继续应用抑酸药物物 急性期采用静脉用药 待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合 临床推荐使用PPI类药物，疗程为34 周中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议.