冠状动脉疾病康复与二级预防

1、会计学1冠状动脉疾病康复与二级预防冠状动脉疾病康复与二级预防第1页/共27页2成就：在冠心病领域成就：在冠心病领域, ,血运重建血运重建, ,循症医学循症医学, ,药物治疗药物治疗 ACS ACS 危险程度明显降低危险程度明显降低! ! 住院时间明显缩短住院时间明显缩短! ! 生存质量明显提高生存质量明显提高! !担忧：发病率，病死率，致残率仍居高不下担忧：发病率，病死率，致残率仍居高不下 预防医学和康复预防医学和康复治疗治疗院外患者服药？时间？重返岗位？运动锻炼？院外患者服药？时间？重返岗位？运动锻炼？支架后系列问题？情感障碍？性生活？支架后系列问题？情感障碍？性生活？能否开车？可否旅游？能

2、否开车？可否旅游？.第1页/共27页第2页/共27页3定义定义:心脏康复是使心血管病患者获得最佳心脏康复是使心血管病患者获得最佳 的体力的体力,精神及社会状况的活动总合精神及社会状况的活动总合, 以期通过自身的努力重新恢复社会位置以期通过自身的努力重新恢复社会位置, 并能自主生活并能自主生活 预防医学及流行病学定义预防医学及流行病学定义 一级预防：尚未发生冠心病的人群，早期干预危险因素一级预防：尚未发生冠心病的人群，早期干预危险因素 预防疾病的发生，以降低发病率预防疾病的发生，以降低发病率 二级预防：已患冠心病者，严格控制危险因素，防止复发二级预防：已患冠心病者，严格控制危险因素，防止复发 以

3、降低病死率和致残率以降低病死率和致残率针对冠心病针对冠心病患者患者第2页/共27页第3页/共27页4 2007 AACVPR/ACC/AHA 心脏康复和二级预防指南心脏康复和二级预防指南 J.Am.Coll.Cardiol( 2007 50期期 )Cerculation( 2007 116期期 )第第期期（第一阶段）：院内康复（第一阶段）：院内康复第第期期（第二阶段）：院外早期康复，（第二阶段）：院外早期康复，ACS后早期后早期3-6月至月至1年年第第期期（第三阶段）：院外长期康复，心血管事件（第三阶段）：院外长期康复，心血管事件1年以后年以后分期分期适用对适用对象象1.AMI/ACS 2.行

4、行CABG术患者术患者 3.行行PCI术患者术患者4.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 5.心脏瓣膜修复术或置换术心脏瓣膜修复术或置换术 6.心脏移植心脏移植第3页/共27页第4页/共27页5院内康复阶段院内康复阶段目标：最大程度降低死亡率！最大限度提高生存质量！目标：最大程度降低死亡率！最大限度提高生存质量！ACS患者短期和长期存活率取决于三个因素患者短期和长期存活率取决于三个因素静息时左室功能状态静息时左室功能状态缺血状态的残存心肌数量缺血状态的残存心肌数量发生严重室性心律失常可能性发生严重室性心律失常可能性评价评价 ACS 危险程度或分级危险程度或分级初始判断：女性、年龄大于初始判断：女性、年龄

5、大于70岁、糖尿病史、岁、糖尿病史、 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 、心肌梗死史、心肌梗死史住院评价：住院评价：ST段下移程度，心律失常形式和程度，并发症段下移程度，心律失常形式和程度，并发症 血流动力学的改变，心理障碍，血流动力学的改变，心理障碍， LVEF 值等值等第4页/共27页第5页/共27页6教育咨询及心理应激评价教育咨询及心理应激评价院内康复阶段院内康复阶段为延续出院后的预防康复，住院早期即可实施康复宣教和治疗为延续出院后的预防康复，住院早期即可实施康复宣教和治疗早期活动早期活动：多数病人：多数病人24-48小时即可在他人帮助下作相应活小时即可在他人帮助下作相应活动动 如洗漱或自身护理

6、如洗漱或自身护理恢复性体力活动恢复性体力活动：无并发症者，应鼓励渐进性有限置性活动：无并发症者，应鼓励渐进性有限置性活动 3天后可床下排便，淋浴天后可床下排便，淋浴 尽可能长时间处于垂直体位尽可能长时间处于垂直体位 根据静息心率根据静息心率+20bpm及及RPE决定负荷量决定负荷量自觉劳累程度表自觉劳累程度表RPE自觉劳累程自觉劳累程度度评分评分非常轻松非常轻松6，7很轻松很轻松8，9轻松轻松10，11有些困难有些困难12，13困难困难14，15很困难很困难16，17非常困难非常困难18，19，20第5页/共27页第6页/共27页7院外早期康复和二级预防阶段院外早期康复和二级预防阶段血运重建血

7、运重建/药物治疗药物治疗住院时间缩短住院时间缩短/院院内康复缩短内康复缩短院外早期康复和二级预防阶段尤为重要！重点阶段！院外早期康复和二级预防阶段尤为重要！重点阶段！研究表明：提高活动耐量研究表明：提高活动耐量 延缓冠脉疾病进展延缓冠脉疾病进展 改善心肌血流灌注改善心肌血流灌注 减少心血管事件降低死亡减少心血管事件降低死亡率提高生存质量率提高生存质量主要内容主要内容 1 评估与危险分层评估与危险分层 2 运动处方运动处方 3 二级预防与健康教育二级预防与健康教育 4 心理心理 、社会支持社会支持第6页/共27页第7页/共27页8院外早期康复和二级预防阶段院外早期康复和二级预防阶段一一 、 评估

8、与危险评估与危险分层分层危险指危险指标标病病史史体体检检ECGExTEchoECTPETholterCAG心肌缺心肌缺血血+ +左室功左室功能能+ +心律失心律失常风常风 险险+ +费费 用用低低低低低低低低低低中中高高低低高高低危患者低危患者:无监护条件下可进行无监护条件下可进行康复训练康复训练中高危者中高危者:需延迟运动或医师监需延迟运动或医师监护下进行护下进行 CAD病人丧失体力活动能力程度与多种病人丧失体力活动能力程度与多种因素相关因素相关1 发生心脏事件前的体力活动能力发生心脏事件前的体力活动能力 2 卧床卧床休息和治疗用药休息和治疗用药3 血管内容量不足血管内容量不足 4 左室功能

9、减退左室功能减退 5 残留心肌缺血残留心肌缺血 6 病人年龄病人年龄 7 自主神经功能自主神经功能 8 骨骼肌作功能力骨骼肌作功能力9 周围血管疾病周围血管疾病 10 糖尿病等慢性疾病影响糖尿病等慢性疾病影响 11心理及情感障碍等心理及情感障碍等第7页/共27页第8页/共27页9院外早期康复和二级预防阶段院外早期康复和二级预防阶段二二、 运动处方运动处方 prescriptive exercise 出院患者可根据平板运动试验确定运动量出院患者可根据平板运动试验确定运动量 并延续住院早期活动内容循序渐进并延续住院早期活动内容循序渐进 运动形式运动形式: 有氧运动有氧运动 无氧运动无氧运动慢跑慢跑

10、 游泳游泳 骑车骑车步行步行 有氧健身有氧健身静力训练静力训练 举重举重 短跑短跑建议：建议：Frequency频度频度 每周每周5次以上，以有氧运动为主次以上，以有氧运动为主 Intensity 强度强度 适应性渐进性，参考心率和适应性渐进性，参考心率和RPE Time 时间时间 15-60分钟，有氧运动分钟，有氧运动15分钟以分钟以上上第8页/共27页第9页/共27页10院外早期康复和二级预防阶段院外早期康复和二级预防阶段二二、 运动处方运动处方 (prescriptive exercise) 注意注意 运动前应对患者进行充分宣教运动前应对患者进行充分宣教告知运动对康复有益性，运动带来的风

11、险性告知运动对康复有益性，运动带来的风险性1 运动时自觉胸痛，呼吸困难，眩晕运动时自觉胸痛，呼吸困难，眩晕2 运动时心率超过运动时心率超过130次次/分，分， 或心率波动大于或心率波动大于30次次/分分3 运动时血压大于运动时血压大于200/110mmHg 收缩压升高收缩压升高 30mmHg或下降或下降10mmHg4 运动时或运动后出现严重心律失常运动时或运动后出现严重心律失常第9页/共27页第10页/共27页11三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯1、吸烟、吸烟 吸烟是发生心绞痛和心肌梗死的

12、确定因素吸烟是发生心绞痛和心肌梗死的确定因素 梗死后继续吸烟者再梗和死亡的危险提高一倍梗死后继续吸烟者再梗和死亡的危险提高一倍 其病理生理基础尚未确定其病理生理基础尚未确定:血小板聚集血小板聚集,血管痉挛血管痉挛等等 特点特点: 急性期易接受劝告急性期易接受劝告,戒烟比例高戒烟比例高 措施措施: 从生理和心理两方面着手从生理和心理两方面着手第10页/共27页第11页/共27页12三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯2、饮酒、饮酒 饮酒与心血管疾病的相关性饮酒与心血管疾病的相关性,指南未作出肯定

13、结指南未作出肯定结论论 研究显示研究显示:适量饮酒可能有益适量饮酒可能有益 过量或酗酒有害健康过量或酗酒有害健康第11页/共27页第12页/共27页13三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯3、控制体重、控制体重 科学减肥科学减肥:运动运动,调整饮食习惯调整饮食习惯,节食等节食等 不提倡恶意方式不提倡恶意方式:药物减肥或饥饿疗法药物减肥或饥饿疗法 高血压糖尿病等多种疾病亦可获益于体重控制高血压糖尿病等多种疾病亦可获益于体重控制第12页/共27页第13页/共27页14三三 、二级预防与健康教育、二

14、级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯4、控制血压、控制血压 目标值目标值: 140/90mmHg 如并发糖尿病或肾病如并发糖尿病或肾病130/80mmHg 措施措施: 首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂/ACEI, 必要时加用利尿剂必要时加用利尿剂 心梗后血压偏低者心梗后血压偏低者,适当调整扩血管药物适当调整扩血管药物,以防血压过低以防血压过低, 组织灌注不足组织灌注不足第13页/共27页第14页/共27页15三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习

15、惯放弃不良生活习惯5、调节血脂、调节血脂 降低胆固醇浓度降低胆固醇浓度,尤其尤其LDL胆固醇浓度胆固醇浓度,仍是目前一级仍是目前一级 和二级和二级CAD预防治疗的重点预防治疗的重点 高甘油三脂血症高甘油三脂血症,应注意胰腺损害应注意胰腺损害,新的研究报告显示新的研究报告显示 其与冠心病联系可能更为密切其与冠心病联系可能更为密切 对于高危病人对于高危病人,LDL-C应降至应降至100mg/d(或或80mg/d) 对低中危者分别降至对低中危者分别降至160mg/d和和130mg/d 每每3个月检测血酯及肝肾功，个月检测血酯及肝肾功，1年后年后6个月一次个月一次 安全使用他汀类药安全使用他汀类药第1

16、4页/共27页第15页/共27页16三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯6、糖尿病控制、糖尿病控制 糖尿病对冠心病的影响和危害巨大而深远糖尿病对冠心病的影响和危害巨大而深远 血糖代谢的极度波动既可是血糖代谢的极度波动既可是“初始罪犯初始罪犯”又可又可“从属从属罪犯罪犯” 严格控制血糖，尽量减缓并发症发生严格控制血糖，尽量减缓并发症发生 措施：强力纠正其他危险因素措施：强力纠正其他危险因素+药物控制药物控制第15页/共27页第16页/共27页17三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基

17、础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯7、抗血小板及抗凝治疗、抗血小板及抗凝治疗 除非有禁忌症，无限制长期服用阿司匹林除非有禁忌症，无限制长期服用阿司匹林 冠脉搭桥者冠脉搭桥者48小时后开始服用，并长期维持小时后开始服用，并长期维持 支架术后除阿司匹林，均应用氯吡格雷，至少支架术后除阿司匹林，均应用氯吡格雷，至少1年年 房颤患者尽可能应用华法令，并监测房颤患者尽可能应用华法令，并监测INR（2.0-3.0） 多联用药时注意出血风险多联用药时注意出血风险第16页/共27页第17页/共27页18四、心理四、心理 、社会支持、社会支持心理因素心理因素

18、 ACS中约中约15%合并有明显的心理性应激或抑郁合并有明显的心理性应激或抑郁 院内早期的发生通常短暂，容易纠正和治疗院内早期的发生通常短暂，容易纠正和治疗 重度者其身心健康严重受损，病死率高，专科救治重度者其身心健康严重受损，病死率高，专科救治 配偶的理解和付出的努力极其重要配偶的理解和付出的努力极其重要 调节方式：劝说解释调节方式：劝说解释 提供信息提供信息 替代性经验替代性经验 激励性方法激励性方法第17页/共27页第18页/共27页19四、心理四、心理 、社会支持、社会支持职业康复职业康复 病情和医生的交代病情和医生的交代是影响恢复工作重要因素是影响恢复工作重要因素 医生应提供科学及建

19、设性意见和建议医生应提供科学及建设性意见和建议 心肌梗死后约心肌梗死后约1个月可安全恢复工作个月可安全恢复工作 平板运动试验足以指导医生的判断平板运动试验足以指导医生的判断第18页/共27页第19页/共27页20四、心理四、心理 、社会支持、社会支持 其它其它 冠心病病人性生活问题：性欲减退或消失冠心病病人性生活问题：性欲减退或消失 原因：疾病本身原因：疾病本身 担心诱发心脏事件担心诱发心脏事件 抑郁症抑郁症 药物如药物如阻滞剂、利尿剂阻滞剂、利尿剂性伴侣的担忧与回避性伴侣的担忧与回避 平板运动试验无明显异常的患者可建议逐步恢复性生活平板运动试验无明显异常的患者可建议逐步恢复性生活第19页/共

20、27页第20页/共27页21第20页/共27页第21页/共27页22成就：在冠心病领域成就：在冠心病领域, ,血运重建血运重建, ,循症医学循症医学, ,药物治疗药物治疗 ACS ACS 危险程度明显降低危险程度明显降低! ! 住院时间明显缩短住院时间明显缩短! ! 生存质量明显提高生存质量明显提高! !担忧：发病率，病死率，致残率仍居高不下担忧：发病率，病死率，致残率仍居高不下 预防医学和康复预防医学和康复治疗治疗院外患者服药？时间？重返岗位？运动锻炼？院外患者服药？时间？重返岗位？运动锻炼？支架后系列问题？情感障碍？性生活？支架后系列问题？情感障碍？性生活？能否开车？可否旅游？能否开车？可

21、否旅游？.第21页/共27页第22页/共27页23三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯1、吸烟、吸烟 吸烟是发生心绞痛和心肌梗死的确定因素吸烟是发生心绞痛和心肌梗死的确定因素 梗死后继续吸烟者再梗和死亡的危险提高一倍梗死后继续吸烟者再梗和死亡的危险提高一倍 其病理生理基础尚未确定其病理生理基础尚未确定:血小板聚集血小板聚集,血管痉挛血管痉挛等等 特点特点: 急性期易接受劝告急性期易接受劝告,戒烟比例高戒烟比例高 措施措施: 从生理和心理两方面着手从生理和心理两方面着手第22页/共27页第23页/共27页24三三 、二级预防与健康教育、二级预防与健康教育 基础健康教育基础健康教育: 饮食与营养指导饮食与营养指导 放弃不良生活习惯放弃不良生活习惯2、饮酒、饮酒 饮酒与心血管疾病的相关性饮酒与心血管疾病的相关性,指南未作出肯定结指南未作出肯定结论论 研究显示研究显示:适量饮酒可能