第九章重症监测治疗与复苏

1、重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏重症监测治疗 整理ppt何谓 ICU？Intensive care unit加强护理单位整理ppt 何谓 ICU？n加强护理单位n重症监测治疗室n重症监测治疗中心n重症监护中心n加强医疗单位n加强医疗科整理ppt 何谓 ICU？ 集中具有各相关专业知识和技术的医务人员、先进的监测和治疗设备，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位整理ppt ICU的由来n雏形见于二十世纪40年代n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高n逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式整理ppt ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争

2、麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上， 发展成专门抢救危重病例 的场所整理pptn麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争 ICU的由来 如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39名重伤员 不得不组织专班抢救 获得成功经验整理ppt ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争 19401950年代， 美国洛杉基和丹麦等地 脊髓灰质炎爆发性流行 铁肺(iron lung)应运而生整理ppt ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争 两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了 危重医学的发展， 如休克及 MOF的

3、研究整理pptICU的分类n综合性ICU （general ICU）n专科ICUSICU，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU)整理ppt ICU的仪器设备n监测设备n辅助检查设备n抢救设备n其他设备整理ppt ICU的监测设备n特点q实时、连续、动态、全方位q方便快捷q警报系统完备敏感n基本监测设备q床

4、旁生命体征监测仪q中央监视器(护士工作站)整理ppt ICU的监测设备n监测项目q基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温q血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量q呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)q其他监测项目颅内压等整理ppt ICU的辅助检查设备q血气分析仪q电解质测定仪q血糖测定仪q血、尿及大便常规检查仪器q肝肾功能检查仪器q床边B型超声检查仪q床边X线机整理ppt ICU的抢救治疗设备q呼吸机q心电起搏除颤器q小型血液透析仪q颅脑降温仪或冰毯q微量输液泵(推注泵和滴注泵

5、)q气管插管物品q动静脉穿刺物品q简易手术照明灯整理ppt ICU的其他设备q中心供氧设备q中心负压吸引设备q活动可升降病床q应急照明灯q空气消毒器q备用电源整理ppt ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者整理ppt ICU的收治对象n严重创伤，或大手术后需监测治疗者n各类休克患者n急性循环功能衰竭患者n急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)n严重的全身性感染(如败血症)患者n多器官系统功能障碍者n严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者n心肺脑复苏患者n脑血管意外患者n各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)整理ppt ICU的收治对象n不属于

6、ICU收治的范围q脑死亡患者q晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者q特殊传染性疾病者血流动力学监测整理ppt 血流动力学 (hemodynamics)n循环系统的流体力学，研究循环功能n血流动力学监测技术的分类：q无创性技术脉搏、心率、袖带测血压q有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据整理ppt体循环 心脏 肺循环左心室右心室整理ppt 心输出量 (CO, cardiac output)n循环系统的核心：心脏的泵功能n心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的根本指标n血流动力学监测的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素整理ppt 心输出量 (CO, cardiac output)

7、n每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量n心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率整理ppt 心输出量 (CO, cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率整理ppt 心输出量 (CO, cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压)整理ppt 前负荷对 CO的影响前负荷过低n提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足n结果：从而每搏量减少，最终CO降低n例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克n处理：此时当补充血容量增加前负荷整理ppt 前负荷

8、对 CO的影响前负荷过高q心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重q结果：搏血量减少，CO降低q发生于输液过量，或心力衰竭时q处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)整理ppt心输出量 (CO, cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 心室肌收缩时承受的负荷， 或心肌射血时 需克服的阻力整理ppt 后负荷对CO的影响后负荷过高q心肌射血的阻力大，射血速度下降q结果是心室收缩时间延长， 舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少q长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭q见于高血压、肺动脉高压等整理ppt 心室前后负荷右

9、室后负荷： 肺动脉压左室后负荷： 主动脉压右室前负荷： 右心房压 中心静脉压左室前负荷： 左心房压 肺静脉压整理ppt 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率整理ppt 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率整理ppt 血流动力学监测-心率n心输出量=每搏量心率n正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速n在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加n若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低整理ppt 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q

10、心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压整理ppt 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压整理ppt 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压整理ppt 血流动力学监测-动脉血压n血压高低取决于CO和外周血管阻力qCO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)q外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时n反映左心室后负荷q严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低q长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰整理ppt 血流动力学监测-动脉血压n监测方法：q袖带式水银

11、测压q自动袖带测压q动脉内置管直接测压整理ppt 血流动力学监测-动脉血压q袖带式水银测压计q自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警整理ppt 血流动力学监测-动脉血压q袖带式测压的共同优点： 无创方便q袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？q动脉内直接测压则更精确灵敏整理ppt 血流动力学监测-动脉血压n动脉内直接测压q动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号q显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形q连续、动态、精确q缺点：有创，技术及设备高整理ppt 血流动力学监测-动脉血压常用穿刺部位：

12、桡动脉足背动脉股动脉整理ppt 血流动力学监测-动脉血压q收缩压心室收缩产生的最高压力q舒张压心室舒张时的最低压力q脉压收缩压舒张压40mmHgq平均动脉压(MAP)收缩压+(舒张压2)/3 93mmHg 整理ppt 血流动力学监测-中心静脉压qCVP, central venous pressureq中心静脉接近右心房的上下腔静脉q中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力q意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量整理ppt 血流动力学监测-中心静脉压(CVP)正常值：612cmH2O整理ppt 中心静脉压监测 置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉整理ppt

13、中心静脉置管的用途n监测中心静脉压n输液途径：q快速输血输液q实施静脉营养q输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)n放置肺动脉导管n安装临时心电起搏器n进行心内超声检查整理ppt 中心静脉压监测nCVP监测的局限性：q仅反映右心前负荷，粗略估计血容量q对左心负荷加重的反应滞后q受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响整理ppt 中心静脉压和血压的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对过多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩整理ppt 血流动力学监测-肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症

14、时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？整理ppt 血流动力学监测 (Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管整理ppt 血流动力学监测-肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)即肺毛细血管楔压( PCWP)整理ppt 肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜整理ppt血流动力学监测-肺小动脉楔压整理ppt心肺脑复苏 整理ppt CPR & CPCRn Resuscitation复苏，回生术

15、，起死回生术 ，救命术针对危重急症的抢救措施n CPR，Cardiac Pulmonary Resuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施n CPCR，Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要整理ppt 中国古代心肺复苏记载n公元前4-5世纪扁鹊， “切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救”n公元前2世纪华佗神方之急求奇方 介绍自缢急救 “以手按胸上，数动之 并容忍对口以气灌之，其活更快”整理ppt 中国古代心肺复苏记载n公元200300年，晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之

16、。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽， 令人嘘之更递嘘之”n包含现代人工呼吸基本要领？悬发，使气道通畅芦管吹气，似气管插管塞鼻，保证不漏气 整理ppt 现代 CPR 的形成 n1955年，天津医学院王源昶率先报道胸外心脏按压复苏成功n1960年夏，首例院前CPR成功美国，巴尔的摩Mr.B.D，于家中心脏停跳其子实施Silvester法人工呼吸抢救小组抵达后行胸外心脏按压转送医院实施体表电除颤心脏按压持续23分钟复跳最终完全恢复整理ppt 现代 CPR 的形成 n1950s和1960s现代CPR的基本框架逐渐形成相继建立CPR四大技术整理ppt 现代 CPR四大基本技术n口对口人工通气(195

17、0s末，Elam，Safar，Gordon)n体表电除颤(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)n闭式胸外心脏按压(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)n肾上腺素等血管活性药物应用 (1963年，Redding，Pearson)整理ppt 现代 CPR 的形成 (美国 )n1966年，首次全美CPR会议国家科学院和国家研究院推荐吹气法人工通气和闭式胸外按压为CPR优先选择建议对医务及其他健康保健人员进行CPR训练n1973年，第二次全美CPR会议 (AHA等)建议将CPR训练项目推广到在公众中制定复苏标准(standard)，次年发表于JAM

18、A (是为JAMA标准/AHA标准)整理ppt 现代 CPR 的形成 (美国 )n1979年，第三次全美CPR会议(AHA等)n1983年，首次全美小儿复苏会议(美国儿科学会)制定小儿BLS和ALS指南，并单独制定新生儿ALS指南n1985年，第四次全美CPR和ECC会议(AHA等)n1992年，第五次全美CPR和ECC会议(AHA等)颁布指南(guideline) ，而不是标准1992年指南，已相当程度上得到国际认可整理ppt 现代 CPR 的形成（欧洲）n1980年，成立英国复苏理事会(British Resuscitation Council，BRC)制定和发表基本和进一步复苏的指南n1

19、992年，成立欧洲复苏理事会(European Resuscitation Council，ERC)颁布了欧洲复苏指南n1996和1998年，ERC两次修订欧洲复苏指南整理ppt 现代 CPR 的形成n1992年，第五次全美CPR和ECC会议 提出动议：筹备国际性复苏会议建立国际复苏联络委员会(ILCOR， International Liaison Committee on Resuscitation)n2000年2月，国际性CPR和ECC指南会议美国Dallas300多名专家来自世界各地颁布第一部国际性复苏指南总结了CPR研究的最新成果代表最先进的复苏理念整理ppt国际心肺复苏和心血管急救

20、指南20052005 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Circulation, Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005整理pptEarly access Early CPR Early defibrillation Early advanced care 生存链-Chain of Survivalq1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申q提高存

21、活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣及早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步治疗整理ppt 存活链-Chain of SurvivalPhone first ?Phone fast ? q专家的争论(第5次全美CPR会，1992)q当发现有人心跳骤停倒地是先进行徒手CPR，再尽快打电话求救？还是先打电话求救，在进行徒手CPR？整理ppt 10.1 发现3呼救7.6到场2.5首次除颤 停搏时间13.1 存活链-Chain of Survival结论： Phone first！整理ppt 存活链-Chain of SurvivalPhone first？应酌情而异：美国，发现无反应即

22、电话通知EMS(急诊医疗系统)欧洲，打开气道确定无呼吸后，启动EMS澳洲，开始通气后启动中国，?!整理ppt快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 ! 存活链 -核心思想整理ppt心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持整理ppt 复苏程序 - 三阶段九步骤（Safar，1960年）第一阶段：基本生命支持 (Basic Life Support, BLS)第二阶段：进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS)第三阶段：后续生命支持 (Prolonged Life Support, PLS)整理pptThe n

23、ew CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ., 19881st ed. 1968; 2nd ed. 1981 复苏程序 -三阶段九步骤（Safar，1960年）整理ppt 复苏程序-三阶段九步骤（Safar，1960年）基本生命支持(BLS)A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Ca

24、rdiac Compression 心脏按压进一步心脏生命支持 (ACLS)D Drugs 心脏用药E ECG 心电图诊断F Fibrillation Tretment 电除颤后续生命支持 (PLS)G Gauge 病情估计H Human Mentation 恢复神志为重点的脑复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗整理ppt重发现口对口人工通气归纳4大技术组合提出三阶段九步骤创建Safar研究中心提出CPCR概念 Dr. Peter Safar - CPR之父整理ppt 复苏程序-2000指南n依然三阶段基本生命支持 (BLS)进一步心脏生命支持 (ACLS)后续生命支

25、持 (PLS)n不拘泥于九步骤不全面，未能包括一些重要措施n一些措施有重要修正如电除颤提前到BLS阶段进行 整理ppt 复苏程序- BLS阶段的ABCD A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤整理ppt 心跳呼吸停止的判断n迅速判断q判断患者有无反应q判断有无呼吸q判断有无心跳n院内急救略有区别也应避免不必要的延误：找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等整理ppt 心跳呼吸停止的判断 判断患者有无反应q循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现q判断方法： 拍打或摇动 大

26、声呼唤整理ppt 心跳呼吸停止的判断 判断有无呼吸q方法：耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟q心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征整理ppt 心跳呼吸停止的判断 判断有无心跳q触颈总动脉搏动q时间不超过10秒钟！整理ppt 心跳呼吸停止的判断n对检查脉搏的质疑一直被视为金标准，1992年以后有异议q所需时间长仅15%的人可在标准规定的510秒中完成脉搏检查专业人员亦然，最长者达24秒q敏感性低，仅90%q特异性差，仅60%整理ppt 心跳呼吸停止的判断n敏感性(sensitivity)q检查无脉搏/实际无脉搏q敏感性90%

27、意味着：只有90%无脉搏(心跳停止)能查出尚有10%被认为心跳没有停止即所谓假阴性(统计学上的类错误)q后果：10%的心跳停止者未行CPR目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%早期除颤存活率为50%70%故应有35%56%存活因10%假阴性，100例可能有46例失去存活机会整理ppt 心跳呼吸停止的判断n特异性(specifility) q检查有脉搏/实际有脉搏q特异性60%意味着:40%心跳未停止者被误诊所谓假阳性(统计学上的类错误)q后果：40%未停跳者遭受不必要CPR操作整理ppt 心跳呼吸停止的判断n2000国际CPR指南最新规定：q非专业人员无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进

28、行胸外心脏按压或电除颤q专业人员一方面检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压整理ppt Airway-开放气道昏迷后舌根后坠气道梗阻整理ppt Airway-开放气道仰头抬颏法整理ppt Airway-开放气道托颌法整理ppt Airway-开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除整理ppt 腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物 Airway-气道异物梗阻的处理整理ppt 腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击

29、后用手清除异物 Airway-气道异物梗阻的处理整理ppt Breathing-人工呼吸n口对口人工呼吸n口对鼻人工呼吸n口对气管导管人工呼吸n口对防护罩人工通气n口对面罩人工呼吸n面罩呼吸球人工呼吸整理ppt Breathing-人工呼吸q缓慢吹气 持续2秒以上q潮气量10ml/kg(约7001000ml)q频率：1012次/min(每45秒一次)q开始通气次数：连续2次或5次整理ppt面罩呼吸球人工通气潮气量： 无O2供时，10ml/kg (约7001000ml) 有O2供时，7ml/kg (约400600ml) Breathing-人工呼吸整理ppt 环甲软骨压迫法防止胃胀气、胃内容物返

30、流及误吸双人或三人方可实施 Breathing-人工呼吸整理ppt Circulation/Cardiac Compressionn人工循环/胸外心脏按压q按压？q挤压？q按摩(cardiac massage)？整理ppt 胸外心脏按压 (Cardiac Compression)n机制：胸骨下1/3加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏，促使血液流向肺部及其他重要脏器n胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异n现场抢救，方便有效整理ppt 胸外心脏按压 (Cardiac Compression)n体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高n按压部位：胸骨下半部分手指先触及肋弓下缘，滑

31、向中线到肋骨与胸骨连接处向上n手法：掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起肘关节与胸骨垂直下压放松时双手不离开胸壁整理pptq按压幅度：45cmq频率：100次/min (原指南规定：80100次/min) q按压/放松时间：50% q按压按压/呼吸比呼吸比： 15:2 （原规定：单人（原规定：单人15:2，双人，双人 5:1）q15次中间不换手 胸外心脏按压 (Cardiac Compression)整理pptq按压幅度：45cmq频率：100次/min (原指南规定：80100次/min) q按压/放松时间：50% q按压按压/呼吸比呼吸比： 15:2 （原规定：单人（原规定：单人15:2，双人

32、，双人 5:1）q15次中间不换手3.815.08cm(1.52inch) 胸外心脏按压 (Cardiac Compression)整理ppt 胸外心脏按压（Cardiac Compression）q为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明按压频率80次/min以上时血流最理想q为何保持15:2比例，连续15次不换手？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平整理ppt 胸外心脏按压(Cardiac Compression)胸外心脏按压的不足：n舒张压较低恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达

33、6080mmHg但舒张压较低，MAP极少过40mmHgn心输出量低仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%n血流仅分布异常主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔脏器少于5%整理ppt 胸外心脏按压(Cardiac Compression)n冠状动脉灌注压（CPP） CPR时， CPP来源于按压的放松期(舒张期) CPP主动脉舒张压右心房舒张压n动物，获得临界心肌血流量舒张压应高于40mmHg， CPP高于20-25mmHgn人类相似所有恢复自主循环者，CPP高于15mmHg整理ppt 其他人工循环技术q插入式压腹CPR (IAC-CPR)q

34、高频CPRq主动加压减压CPR (ACD-CPR)q同步通气按压CPR (SVC-CPR)q相位性胸腹加压减压CPR (RPTACD-CPR)q充气背心CPR (vestCPR)q机械(活塞)CPRq开胸CPR整理ppt 其他人工循环技术 插入式压腹CPR，IAC-CPRq两次心脏按压期间插入1次腹部按压腹部按压腹中线剑突和脐中点对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动发挥“腹泵”机制q院内复苏优于标准CPRq安全性及有效性 尚待进一步证实整理ppt 其他人工循环技术主动加压减压CPR，ACD-CPRn利用手抓装置操作按压放松时主动提起胸壁降低胸内压而增加静脉回流为下次按压“预

35、充泵”n临床应用效果改善动脉压和重要脏器灌注长期预后优于标准CPR存活率：7/377 17/373 (巴黎) 整理ppt 其他人工循环技术相位性胸腹加压减压CPR RPTACD-CPR 插入式压腹CPR+主动加压减压CPR整理pptq 临床效果6小时存活率改善24小时存活率改善不明显 其他人工循环技术充气背心CPR，vestCPRq通过周期性充气放气， 增加胸内压 提高主动脉压和CPP峰值 改善心脑灌注整理ppt 其他人工循环技术 开胸CPR，有创性CPRq一度弃用，近年来又有提倡q方法：开胸，用手直挤压心脏q特点：心肌和脑血流量明显增高 动物实验证明可提高存活率q须在医院内进行, 停跳25分

36、以上也无效q目前作法：院内一般先行胸外按压 效果不佳时，有条件者可尽快开胸整理ppt 其他胸外心脏按压技术单纯胸外按压CPR问题的由来：q口对口的顾虑q传染疾病？qAIDS?! 整理ppt 其他胸外心脏按压技术n您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？qAHA基本救生员，大多数不愿意q医师，45%不愿意；q护士，80%不愿意q路人，85%绝对不愿意n您愿意进行单纯按压CPR吗？q 70%愿意进行单纯按压CPR 整理ppt 其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPRn 是否必须作口对口人工呼吸？q 研究表明：成人CPR最初612min ，并非一定要正压通气q 比利时学者发现：加口对口通气和单纯胸外按压复苏

37、效果无差别(The Crebral Resuscitation Group of Belgium)整理ppt 其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR 例数 存活出院率(% )单纯按压CPR24114.6口对口呼吸CPR27910.4整理ppt其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR可行与否？q 早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用q 按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的q 分钟通气量、PaCO2和PO2q 按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配q 不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压整理ppt 其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR n 2000指南规定：对成人患者复苏时，若不愿，或无法进行口对

38、口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压单纯胸外按压也较无CPR效果好整理ppt 复苏程序- BLS阶段ABCD A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤整理ppt 电击除颤n存活链的重要环节，提前到BLS阶段n 2000指南要求：院内3分钟内完成院外5分钟内完成整理ppt 心跳骤停的主要ECG类型n心室颤动 ventricular fibrillationn 心室停顿ventricular standstillasystole cardiac standstilln 电-机械分离electro-mech

39、anical dissociation, EMD整理ppt 心室颤动n心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)nECG：振幅与频率极不规则QRS-T波群消失频率200500次/分整理ppt 心室颤动整理ppt 心室停顿心室完全无收缩，ECG无心室激动波，有或无P波整理ppt 电-机械分离缓慢无效的心室自主节律心室收缩弱而不全，无心音脉搏 QRS波群宽而畸形低振幅，2030bpm以下整理ppt 心跳骤停的主要ECG类型n三种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止全身性缺血缺氧n心室颤动值得高度重视发病率最高复苏成功率最高整理ppt 电击除颤n 电除颤越早越好： q 心跳骤停后，最常见的初始节律

40、是室颤q 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤q 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低q 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿)整理ppt 电击除颤开始除颤时间存活率(%)医务辅助人员1234救火人员96警察626民航服务人员2640警察656赌城保安(拉斯维加斯)374总体(目前美国)25整理ppt 电击除颤n2000指南提出公众除颤计划 (PAD, pubilic access difibrillation) 若估计某地区AEDs使用频率为5年1次(心跳骤停发生率估计为1/1000人年)，即可实施PAD计划整理ppt 电击除颤n电击除颤机理：一定强度的电流瞬间通过心脏使

41、所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦性节律整理ppt 电击除颤n除颤电极部位: q 标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)q 前后位(胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角)整理ppt 除颤电极标准位置胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线整理ppt 电击除颤n除颤器类型：q普通非同步性体表直流电除颤器q自动体表除颤器AEDs，automated external cardiac defibrillator 整理ppt 电击除颤n普通非同步性体表直流电除颤器q院内常用q单相电能q除颤电能(成人,体表)首次 200J第二次 200300J第三次 360Jq观察ECG，必要时35

42、分内重复, 或变换体位整理ppt 电击除颤整理ppt 电击除颤整理ppt 单相波与双相波除颤整理pptAdult BLS Healthcare ProviderAlgorithm. Boxes bordered with dottedlines indicate actions or steps performedby the healthcare provider but not thelay rescuer.整理ppt 药物治疗-用药途径q 心内注射q 静脉注射(推荐应用)q 气管内用药q 骨髓腔内注射 均有效，各有利弊整理ppt 药物治疗-用药途径n 心内注射q过去常规应用q需停止复苏操

43、作q并发症多 （气胸、血胸、 冠状血管损伤、心包出血）q其他途径无效可试用!?整理ppt 药物治疗-用药途径n 静脉注射q中心静脉q外周静脉(首选)整理ppt 药物治疗-用药途径n静脉注射-中心静脉：q上下腔静脉接近右心房处q药物达心脏快，效果较外周静脉佳q穿刺时需停止复苏操作，且并发症多q难作首选整理ppt 药物治疗-用药途径n静脉注射- 外周静脉：q实用，首选q药物峰浓度低，循环时间长q(1-2min达中心循环)q尽量选大静脉(肘静脉，颈外静脉)q不用肢体远端静脉，不用股静脉q用药后快速给液体20ml整理ppt 药物治疗-用药途径气管内用药n吸收途径：支气管-肺泡-黏膜毛细血管吸收-入左心

44、房n优点：吸收迅速(1116秒产生心脏效应)，心内药物浓高n适应：已插管，静脉通路未建立者n方法：30cm细导管达隆突或过隆突，入支气管，喷药后加压张肺56次整理ppt 药物治疗-用药途径 气管内用药q可经气管内用的药物:肾上腺素，阿托品，利多卡因q不宜经气管应用的药物:碳酸氢钠(容量大) q剂量：静脉剂量的22.5倍q稀释：10ml生理盐水整理ppt 药物治疗-用药途径n骨髓腔内用药q小儿宜 用作静脉通路不能建立时的替代q剂量：同静脉但有证据提示需加大，尤其在应用肾上腺素时整理ppt“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?! 药物治疗q均无科学依据，百弊而无一利q国外文献从无报道q正规

45、教科书已不载入q坚决摈弃不用，至嘱!整理ppt 药物治疗-肾上腺素n心跳骤停的首选药物n作用：兴奋受体收缩外周血管，提高主动脉舒张压,增加冠状动脉灌注压同时收缩颈动脉, 增加脑血流量心肺复苏时受体作用不重要整理ppt 药物治疗-肾上腺素n剂量之争：n标准剂量：1.0mg静脉注射q最早的观察是手术中直接心内注射：q 13mg可以有效恢复自主心律q70年代专家们制定复苏指南时假定q 静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当q 是为“标准剂量”的由来整理ppt 药物治疗-肾上腺素剂量之争：n大剂量: q每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次)q理由：q静脉用药剂量应大于心内注射q为心跳骤停

46、时1受体对肾上腺素不敏感, q 加大剂量方可收缩外周血管q标准剂量没有依据体重调整整理ppt 药物治疗-肾上腺素剂量之争：n四项大型临床试验：比较大剂量 (0.070.20mg/kg)与标准剂量作用o大剂量增加冠状动脉灌注压和自主循环恢复率o但可能使复苏后心肌功能恶化o未能显示改善长期存活和神经学结局整理ppt 药物治疗-肾上腺素n2000指南推荐剂量(成人标准剂量)1.0mg静脉注射，每35分钟重复1次每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环整理ppt 药物治疗-肾上腺素n标准剂量失败时考虑采用大剂量n大剂量肾上腺素应用方法(1992指南)：q重复剂量递增(1、2、5mg/次)q每次

47、5mg/次间断应用q根据体重(每次0.1mg/kg)整理ppt 药物治疗-阿托品n效应：M受体阻滞剂q降低心脏迷走神经张力q增强窦房结兴奋性q加快房室传导n用途:q窦性心动过缓，房室传导阻滞等q对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降整理ppt 药物治疗-阿托品n用法：q心跳停止: 1mg IV，35min重复q心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60bpm以上q总量3mg可获完全性迷走神经阻滞整理ppt 药物治疗-利多卡因q纠正快速性室性心律失常: 室性早搏、室性心动过速及室颤q首次用量:11.5mg/kg静脉推注 或以2-4mg/min速率静注q追加量：0.5-1.5mg/kg，每5

48、-10m重复 总量可达3mg/kgq心跳骤停抢救时剂量宜大整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠n过去推测,循环停止必然导致严重的酸中毒宜积极纠正n现已证实：心跳呼吸停止时酸中毒的确存在为混合性酸中毒：呼吸性和代谢性整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠n呼吸性酸中毒早期为主，充分的肺泡通气方可纠正n代谢性酸中毒动态形成过程：低血流灌注组织酸中毒酸血症取决于心跳停止时间，及血流灌注水平低血流使组织的CO2不能灌洗出来应用碱性药未必能纠正整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠nCPR时纠酸的主要手段：q充分的肺泡通气q尽快恢复组织灌注先行有效胸外心脏按压随后迅速恢复自主循环整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠 优点?!q几乎

49、无资料表明，应用纠酸药可改善预后q未能肯定，血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响q组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠害处 ?!q动物实验未能改善除颤能力和存活率q降低冠状动脉灌注压q细胞外碱中毒导致不利后果， 包括氧离解曲线左移影响氧释放q可能引起高渗血症和高钠血症整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠害处 ?!q进入体内产生二氧化碳， 后者可自由透过心肌和脑细胞膜 导致反常细胞内酸中毒q加重中心静脉酸中毒q可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠n某些时候有利：q原先存在代谢性酸中毒q三环类或苯巴比妥类中毒q长时间停跳或复苏

50、n不首先用公认有用的措施无效后才考虑：除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用整理ppt 药物治疗-碳酸氢钠n用法：q最初剂量：1mmol/kg静脉滴注5%-1ml=0.6mmol60kg约需100ml，90kg需150ml，150kg需250mlq给药后作过度通气，以排出CO2q不宜气管内用药q追加需根据血气分析结果q不必完全纠正，以免医源性碱中毒整理ppt 药物治疗-钙剂n生理状态下，钙离子在心肌收缩和冲动传导时起重要作用n心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症可能反而有害n回顾和前瞻性研究显示，是时用钙剂无效n故抢救心跳骤停，不宜常规补钙整理ppt 药

51、物治疗-钙剂 n适应证：高钾血症低钙血症钙通道阻滞剂中毒n用法：10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射10分钟后酌情给10%葡萄糖酸钙58ml整理ppt 心肺复苏 ABCDEA Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤E Epinephrine 肾上腺素等药的应用整理pptNew DevelopmentsnElimination of lay rescuer assessment of signs of circulationbefore beginning chest compressions: t

52、he lay rescuerwill be taught to begin chest compressions immediatelyafter delivering 2 rescue breaths to the unresponsive victimwho is not breathing整理pptNew DevelopmentsnSimplification of instructions for rescue breaths: all breaths(whether delivered mouth-to-mouth, mouth-to-mask, bagmask,or bag-toa

53、dvanced airway) should be given over 1second with sufficient volume to achieve visible chest rise整理pptNew DevelopmentsnRecommendation of a single (universal) compression-toventilation ratio of 30:2 for single rescuers of victims of all ages (except newborn infants). This recommendation is designed to simplify teaching and provide longer periods of uninterrupted chest compressions整