门静脉高压出血治疗

1、Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659 复发性出血的大致危险（复发性出血的大致危险（% %） 可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性 所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。 EVBLEVBL表示内镜下曲张静脉圈扎术，表示内镜下曲张静脉圈扎术，TIPS

2、TIPS为经颈静脉肝内门腔镜分流术为经颈静脉肝内门腔镜分流术 急性出血急性出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图 注：注：EVL：内镜套扎；：内镜套扎；EIS：内镜硬化术：内镜硬化术美国肝病研究学会美国肝病研究学会美国胃肠病学会美国胃肠病学会美国胃肠病协会美国胃肠病协会 美国胃肠内镜学会美国胃肠内镜学会 n对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性阻滞剂预防静脉曲张的发生（阻滞剂预防静脉曲张的发生（类，类，B B级）级）n在首次在首次EGDEGD检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中，检查

3、时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中，应当在应当在3 3年内复查年内复查EGDEGD（I I类，类，C C级）。如果有证据表明肝级）。如果有证据表明肝功能失代偿，需立刻进行功能失代偿，需立刻进行EGDEGD检查，并且每年复查一次检查，并且每年复查一次（I I类，类，C C级）级）n对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准（Child B/CChild B/C级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当 使用非选择性使用非选择性阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血（阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血（aa类，类，C C级）

4、。级）。n对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高标准的患者，也能使用非选择性标准的患者，也能使用非选择性阻滞剂，然而长期的收阻滞剂，然而长期的收益还未明确（益还未明确（类，类，B B级）。级）。n对没有出血但是具有出血高风险（对没有出血但是具有出血高风险（Child B/CChild B/C级或内镜检查级或内镜检查时有静脉曲张红色条纹）的中度时有静脉曲张红色条纹）的中度/ /重度静脉曲张患者，推荐重度静脉曲张患者，推荐给予非选择性给予非选择性阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或EVLEVL来预来预防首次静脉曲张破

5、裂出血（防首次静脉曲张破裂出血（I I类，类，A A级）。级）。n对没有出血且没有出血高风险（对没有出血且没有出血高风险（Child AChild A级，无红色征）的级，无红色征）的中度中度/ /重度静脉曲张的患者，首选非选择性重度静脉曲张的患者，首选非选择性阻滞剂（普萘阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；在对洛尔或纳多洛尔）；在对阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性不好的患者中，应考虑进行性不好的患者中，应考虑进行EVLEVL（I I类，类，A A级）。级）。n如果患者正在服用非选择性如果患者正在服用非选择性阻滞剂，需要调整到最大耐受阻滞剂，需要调整到最大耐受剂量，没必要进行

6、监测性剂量，没必要进行监测性EGDEGD随访。如果患者接受随访。如果患者接受EVLEVL治疗，治疗，应每应每1 12 2周重复一次，直到静脉闭塞，首次监测性周重复一次，直到静脉闭塞，首次监测性EGDEGD应在静应在静脉闭塞后脉闭塞后1 13 3月进行，此后每月进行，此后每6 61212个月复查一次以检查静脉个月复查一次以检查静脉曲张是否复发（曲张是否复发（I I级，级，C C级）。级）。n硝酸盐类（单用或与硝酸盐类（单用或与阻滞剂联用）、分流治疗或硬化治疗阻滞剂联用）、分流治疗或硬化治疗不应用于静脉曲张破裂出血的初级预防（不应用于静脉曲张破裂出血的初级预防（IIIIII类，类，A A级）。级）

7、。n肝硬化患者的急性胃肠道出血是急症，需要重视，快速支肝硬化患者的急性胃肠道出血是急症，需要重视，快速支持血管内容量和输血，维持血红蛋白在约持血管内容量和输血，维持血红蛋白在约8g/dL8g/dL左右左右 （I I类，类，B B级）。级）。n短程（最多短程（最多7 7天）抗生素预防性治疗可用于所有肝硬化伴胃天）抗生素预防性治疗可用于所有肝硬化伴胃肠道出血患者（肠道出血患者（I I类，类，A A级）。推荐使用口服诺氟沙星级）。推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID400mg BID）或静脉注射环丙沙星（对不能口服给药者）或静脉注射环丙沙星（对不能口服给药者）（I I类，类，A A级）。对进展期

8、肝硬化患者，首选静脉注射头孢曲级）。对进展期肝硬化患者，首选静脉注射头孢曲松（松（1 g/d1 g/d），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发的中心），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发的中心 （I I类，类，B B级）。级）。 n在怀疑为静脉曲张破裂出血后要立即给予药物治疗（生长在怀疑为静脉曲张破裂出血后要立即给予药物治疗（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素），诊断明确抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素），诊断明确后需持续后需持续3 35 5天（天（I I类，类，A A级）。级）。n1212小时内可行小时内可行EGDEGD来明确诊断，以及用来明确诊断，以及用EVLEVL或或EVSEVS治疗

9、静脉治疗静脉曲张破裂出血（曲张破裂出血（I I类，类，A A级）。级）。n食管静脉曲张破裂出血无法控制或者药物和内镜下联合治食管静脉曲张破裂出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，适用于疗后出血复发的患者，适用于TIPTIP（I I类，类，C C级）。级）。n气囊填塞可作为无法控制出血者的临时措施（最多气囊填塞可作为无法控制出血者的临时措施（最多2424小小时），以等待安排疗效更确定方法（如时），以等待安排疗效更确定方法（如TIPSTIPS或内镜下治疗）或内镜下治疗）（I I类，类，B B级）。级）。Am J Gastroenterol 2007;102:20862102研究终点

10、：研究终点：6 6、1212、2424、4848、7272小时止血率；再出血率、死亡率、输血量和输血事件小时止血率；再出血率、死亡率、输血量和输血事件出血停止标准：出血停止标准：无继续出血现象、血压、心率稳定；无继续出血现象、血压、心率稳定；胃管或双囊三腔管抽吸液或内镜检查无继续出血胃管或双囊三腔管抽吸液或内镜检查无继续出血随访随访72小时小时随随机机化化分分组组奥曲肽奥曲肽缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；奥曲肽奥曲肽静滴持续静滴持续24小时小时 ；若有效再持续；若有效再持续n = 1210奥曲肽奥曲肽缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；奥曲肽奥曲肽静滴持续静滴持续小时小时 ；若有效再持续；若有效再持续n

11、=128奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽2p=0.0014平均止血时间小时*奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25*P0.05其余其余P0.01善宁善宁50止血率止血率%善宁善宁5072小时总止血率%p0.01再出血率%p0.05对不同出血量患者，善宁对不同出血量患者，善宁50奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25%止血率对不同出血量患者，善宁对不同出血量患者，善宁50奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25%再出血率对不同程度肝功能患者，善宁对不同程度肝功能患者，善宁5050善宁善宁50505 5%止血率*奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25*P0.05输血量p0.05% 善宁善宁50g/h安全性好，耐受性佳安全性好，耐受性佳20082008年最新欧洲年最新欧洲/ /美国专题会议共识美国专题会议共识HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2008：1764-72 胶囊内镜需要进一步研究，确定其可重复性、可靠性和精胶囊内镜需要