HOPE教材糖尿病药物治疗学习教案

1、会计学1HOPE教材糖尿病药物治疗教材糖尿病药物治疗第一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。Insulin resistanceYear05-10-51015OnsetDiagnosisInsulin secretionMacrovascular ComplicationsPre-diabetesMicrovascular ComplicationsType 2 Diabetes2第1页/共60页第二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。GlucagonPlasma GlucoseLiverBrainInsulin-Independent Glucose UptakeInsulinInsulin

2、FatSkeletal MusclePancreasInsulin-dependent Glucose Uptake3第2页/共60页第三页，编辑于星期六：十三点 四十一分。MetforminTZDInsulin -glucosidase inhibitors Plasma GlucoseLiverBrainFatSkeletal MusclePancreasMetforminTZDInsulinSulfonylureas GlinidesGLP-1GLP-14第3页/共60页第四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。第4页/共60页第五页，编辑于星期六：十三点 四十一分。磺脲类磺脲类 相继问世

3、一代、二代磺脲类相继问世一代、二代磺脲类双胍类双胍类- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 那格列奈那格列奈GLP-1GLP-1类似物类似物DPP-DPP-抑制剂抑制剂19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年6第5页/共60页第六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。双胍类药物双胍类药物7第6页/共60页第七页，编辑于星期六：十三点 四十一分。8第7页/共60页第八页，编辑于星期六：十三点 四十一分。高血糖高血糖胰腺胰腺肝脏肝

4、脏肌肉肌肉胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 + +二甲双胍二甲双胍提高葡萄糖输出提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入9第8页/共60页第九页，编辑于星期六：十三点 四十一分。10第9页/共60页第十页，编辑于星期六：十三点 四十一分。11第10页/共60页第十一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。12第11页/共60页第十二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。13第12页/共60页第十三页，编辑于星期六：十三点 四十一分。14第13页/共60页第十四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。1942年开始历史上曾两次发现磺胺类药物的降糖潜能历史上曾两次发现磺胺类药物的降糖潜能 19541954年年

5、fankefanke和和fuchsfuchs等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能 导致患者血糖降低导致患者血糖降低研究发现，氨磺丁脲能有效降低研究发现，氨磺丁脲能有效降低T2DMT2DM患者的血糖和尿糖患者的血糖和尿糖1954 德国故事19421942年年Marcel JanbonMarcel Janbon发现磺胺药发现磺胺药2254RP2254RP有导致低血糖的作用有导致低血糖的作用19421942年年LoubatiresLoubatires发现此药通过刺激胰腺发现此药通过刺激胰腺细胞分泌起降糖作用细胞分泌起降糖作用1942 法国故事15第

6、14页/共60页第十五页，编辑于星期六：十三点 四十一分。19561954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗T2DM第一代磺脲类还有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等n第一类口服的降糖药第一类口服的降糖药n降糖效果显著降糖效果显著n作用时间过长作用时间过长n受体亲和力小受体亲和力小, ,通透性差通透性差n服用剂量大服用剂量大(200-3000mg/d)(200-3000mg/d)n严重持久低血糖反应多严重持久低血糖反应多n药物相互作用多药物相互作用多1 1优点优点缺点缺点16第15页/共60页第十六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。1966醋磺己脲氯磺丙脲甲苯磺丁脲格列齐特格

7、列吡嗪格列喹酮格列美脲1966年格列苯脲n低n较高脂溶性细胞膜通透性n差n较好药物互相作用n多n少服用剂量n数百-千mg/dn几十mg/d受体亲和力一代一代二代二代改改 良良17第16页/共60页第十七页，编辑于星期六：十三点 四十一分。缺陷缺陷 *控释片在数天后稳定#控释片无半衰期1.2-1.9%924#6-121-210半衰期(h)11.5-2%1.4%1.5-1.84%NA格列苯脲格列苯脲格列美脲格列美脲格列喹酮格列喹酮格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏肾脏、胆道各50%排泄途径142313*NA1.5-4.5达峰时间(h)1疗效(HbA1C)218第17

8、页/共60页第十八页，编辑于星期六：十三点 四十一分。葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类磺脲类药物药物磺脲类磺脲类药物的受体药物的受体19第18页/共60页第十九页，编辑于星期六：十三点 四十一分。分类通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化主 要 不良反应磺脲类格列本脲优降糖2.5每次1/21片;1日12次;餐前半小时低血糖格列齐特达美康80，30(缓释)每次1/22片;1日12次;餐前半小时格列吡嗪美吡哒瑞易宁5每次1/22

9、片;1日23次;餐前半小时格列喹酮糖适平30每次1/21片;1日23次;餐前半小时格列美脲亚莫利伊瑞1;2每次1/22片;1日1次;含 磺 脲 类的 中 西 药结合制剂西药成分为格列本脲消渴丸2.5mg/10丸 每次5-10丸，一日13次低血糖20第19页/共60页第二十页，编辑于星期六：十三点 四十一分。21第20页/共60页第二十一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。磺脲类药物原发性失效磺脲类药物原发性失效 定义定义大约大约10%10%的糖尿病患者在开始的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制不能控制磺脲类药物继发性失效磺脲类药物继发性失效定义定义有些

10、患者在初始治疗时反应良有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率减弱或消失。每年发生率5%5%10%10%原因原因 细胞功能逐渐恶化和外周组细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解织对胰岛素抵抗不能缓解22第21页/共60页第二十二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。大约大约1010年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素一类降糖药或胰岛素继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约效每年发生率

11、也约5%10%5%10%联合用药可以减少继发性失效的发生率，联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用噻唑烷二酮类、胰岛素合用23第22页/共60页第二十三页，编辑于星期六：十三点 四十一分。24第23页/共60页第二十四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。1976快速结合快速解离快速结合快速解离降糖能力强降糖能力强改善早相改善早相低血糖发生率低低血糖发生率低慢速结合慢速解离慢速结合慢速解离降糖能力强降糖能力强不直接改善早相不直接改善早相低血糖发生率高低血糖发生率高快速结合快速解离快速结合快速解离降糖能力弱降糖能力弱改善早相改善早相低血糖发生率

12、低低血糖发生率低OOHHNOCI与与SUR1快速结合快速解离快速结合快速解离HNOSOOR1HNR2通过磺脲基团与通过磺脲基团与SUR1结合起作用结合起作用与与SUR1快速结合快速解离快速结合快速解离OHOOHNNO磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂氯茴苯酸氯茴苯酸瑞格列奈瑞格列奈25第24页/共60页第二十五页，编辑于星期六：十三点 四十一分。有禁忌去除此禁忌症肾功能不全2-320mg/d0.5-4mg ac剂量较多小餐后血糖波动发生率较高严重低血糖罕见/比磺脲类低低血糖餐时服用方便灵活改善早相不能改善早相血糖控制全面部分降FPG为主，部分降PPG为主体重增加不影响25kg每日1-2次给药方式诺和龙诺

13、和龙 第二代磺脲类药物第二代磺脲类药物符合生理性促泌26第25页/共60页第二十六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。去极化去极化 Ca+关闭关闭 ATPADP结合位点结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素细胞膜，并释放胰岛素27第26页/共60页第二十七页，编辑于星期六：十三点 四十一分。28第27页/共60页第二十八页，

14、编辑于星期六：十三点 四十一分。29第28页/共60页第二十九页，编辑于星期六：十三点 四十一分。30第29页/共60页第三十页，编辑于星期六：十三点 四十一分。双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖- -31第30页/共60页第三十一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。32第31页/共60页第三十二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。33第32页/共60页第三十三页，编辑于星期六：十三点 四十一分。34第33页/共60页第三十四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。腹胀，腹胀，排气排气35第34页/共60页第三十五页，编辑于星期六：十三点

15、 四十一分。36第35页/共60页第三十六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少减少肝糖输出减少肝糖输出肝肝 脏脏肌肌 肉肉脂肪脂肪37第36页/共60页第三十七页，编辑于星期六：十三点 四十一分。38第37页/共60页第三十八页，编辑于星期六：十三点 四十一分。39第38页/共60页第三十九页，编辑于星期六：十三点 四十一分。40第39页/共60页第四十页，编辑于星期六：十三点 四十一分。41第40页/共60页第四十一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。42第41页/共60页第四十二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。43第42页/共60页第四十三页，编辑于星期六：

16、十三点 四十一分。44第43页/共60页第四十四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。45第44页/共60页第四十五页，编辑于星期六：十三点 四十一分。beforeafterBanting & Best1922第45页/共60页第四十六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time47第46页/共60页第四十七页，编辑于星期六：十三点 四

17、十一分。48第47页/共60页第四十八页，编辑于星期六：十三点 四十一分。胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（小时）起效时间（小时）峰值时间峰值时间(小时小时)作用时间作用时间(小时小时)超短效胰岛素类似物（IA）0.250.500.51.535短效胰岛素(RI)0.501.002.04.058中效胰岛素（NPH）2.004.004.010.01418长效胰岛素（PZI）4.006.0010.016.01824长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）1.002.00无明显峰值222470/30混合人胰岛素（70/30，30R）0.501.00双峰141850/50混合人胰岛素（50/50，50R）0.501.

18、00双峰141870/30混合人胰岛素类似物0.251.00双峰141875/25混合人胰岛素类似物0.251.00双峰141849第48页/共60页第四十九页，编辑于星期六：十三点 四十一分。1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果HbA1c仍大于7.0%，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 把胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因的体重显著下降者 尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗50第49页/共60页第五十页，编辑

19、于星期六：十三点 四十一分。51第50页/共60页第五十一页，编辑于星期六：十三点 四十一分。方方案案胰岛素注射时间胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(22：00)1RI或IARI或IARI或IANPH或长效胰岛素类似物2RI或IA+NPH或长效胰岛素类似物RI或IARI或IA3RI或IA+NPH或长效胰岛素类似物*RI或IARI或IANPH或长效胰岛素类似物*52第51页/共60页第五十二页，编辑于星期六：十三点 四十一分。53第52页/共60页第五十三页，编辑于星期六：十三点 四十一分。54第53页/共60页第五十四页，编辑于星期六：十三点 四十一分。55第54页/共60页第五十五页，编辑于星期六：十三点 四十一分。56第55页/共60页第五十六页，编辑于星期六：十三点 四十一分。注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲