合理应用机械通气氧疗治疗COPD呼吸衰竭-武汉-11-6-25

1、复旦大学附属中山医院肺科复旦大学附属中山医院肺科复旦大学呼吸病研究所复旦大学呼吸病研究所钮善福钮善福l据阻塞性肺病呼衰缓解期缺氧（I）和伴高碳酸血症（III），及其在急性发作失代偿呼衰的病理生理的特点，进行合理机械通气（PSV+PCV+PEEP）氧疗l面罩MV可避免或减少人工气道MV及其并发症COPD缺氧原因Raw VA/QA失调 缺氧低FiO2DLCOCOPD肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP 、Qs/QT 缺氧+较高FiO2Raw,呼气作功FRC/TLC67%，增加吸气克服胸廓弹性阻力作功出现PEEPiVD/VT ， VA VE(1- VD/VT )压力容积曲线特点PEEPi COPD患者气道

2、阻力，肺弹性，呼气不完全，FRG致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做工，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O气道动态陷闭气道狭窄，分泌物增多用力呼吸浅快呼吸机械通气病人机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围的发生率和压力范围诊断病例数发生率（）发生率（）PEEPi范围范围cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26

3、囊性纤维化11/1 （100）11哮喘33/3 (100)13.5-20ARDS2815/28 (58)1.0-8.1心源性肺水肿108/10 (80)1.0-6.0其他105/10 (50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者l扩张陷闭气道，降低扩张陷闭气道，降低PEEPi l减少吸气肌负荷作功利减少吸气肌负荷作功利MV同步同步l Ti，Ti/Ttotl 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出l 气体分布均匀，改善气体分布均匀，改善VA/QA比例失调，比例失调， QA/QT PaO2SaO2l 增加肺泡压、食道压，中心静脉压，增加肺泡压、食道压，

4、中心静脉压， 低血容量患者，心输出量低血容量患者，心输出量，血压，血压，中心静，中心静 脉脉SaO2,动静脉血氧饱和度差动静脉血氧饱和度差PEEP 对动脉血气和分流的影响基础值3cmH2O7cmH2OpH7.4330.0377.47 50.023 *7.46 30.039PaCO2mmHg42.3 4.839.7 3.839.9 5.0PaO2mmHg90.6 40.895.8 42.3 *94.6 37.8SaO2%95.5 2.596.4 2.4 *96.3 2.4Qs/Qt16.4 10.113.3 9.1 *12.5 8.9 * * P0.05PEEP 对混合静脉血气的影响基础值3cm

5、H2O7cmH2OpH7.3980.0357.424 0.0367.415 0.046PvCO2mmHg47.0 4.344.9 4.644.0 3.9PvO2mmHg39.5 5.3539.1 4.2 37.9 4.9 *SvO2%72.1 6.973.6 5.0 71.2 6.3 * P0.05PEEP 对血流动力学的影响基础值3cmH2O7cmH2O平均动脉压mmHg76.3 11.772.4 9.571.6 10.15*平均肺动脉压mmHg24.4 4.425.1 3.125.3 7.6右房压mmHg9.4 4.89.5 3.58.1 2.8肺动脉嵌压mmHg8.1 4.59.3 3.

6、19.3 3.2外周血管阻力dyne.S.cm-51407 4601320 4101233 251肺血管阻力dyne.S.cm-5510 150529 146501 130心率次/分94.2 17.794.4 19.297.9 20.5心脏指数L/min.m22.63 0.582.63 0.702.74 0.63 * P10cmH2O，肺泡扩张逐减少，胸腔压力肺泡扩张逐减少，胸腔压力 升高，升高，15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段，则肺泡扩张进入平坦段， 而胸腔压力明显增加。而胸腔压力明显增加。PEEP5cmH2O，不不 影响血流动力学。影响血流动力学。lPEEP为为 PEEPi 5085%l

7、 PEEP达达 PaO2和和 SaO2最高，不影响心输出最高，不影响心输出 量，即供氧量量，即供氧量 DO2 最高最高Raw、 较低吸入流量PV特点 较大VT 缓解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,Raw VA/QA失调 缺氧 DLCO周围和中枢化学感受器对缺O2和CO2敏感性反应性，致通气代偿。 PaO260mmHg，PaCO27.35Raw VA/QA失调 DLCO PaO2 PAP 、Qs/QT FRC/TLC67% W VD/VT VA 营养，呼吸肌疲劳l感受器对缺O2和CO2敏感性反应性 ，致通气失代偿。 PaO245-55mmHg，pH67PEEPiVD、VD/VT0.6、VA

8、、PACO2、PAO2、pHPaO2、VA代偿代偿W、呼吸肌疲劳、呼吸肌疲劳、VTIIIlCMV vs. AMV（压力通气），对膈肌功能影响的比较lCMV、AMV及对照组各6只兔子，CMV和AMV组通气3天l等容收缩力AMV下降14%， CMV下降48%， p0.01l肌力输出峰值AMV下降20%，CMV下降41%，p 0.05l肌肉萎缩因子(MAF)-box基因CMV组过度表达l呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。l流量自动追踪(auto track)触发lBiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.Hess RC 2005:50:166l呼吸机与呼吸系统必须密闭l建立

9、气道口与肺泡压力差l确保良好同步和有效的通气换气。保留加温加湿，虑过防御功能能配合，学会闭嘴鼻呼吸者死腔小手拇指在鼻两侧压罩，刚不漏气，固定关节观察胸腹幅度，同步性，峰压，VT比口鼻面罩易耐受白天鼻罩，晚睡用口鼻面罩配合或张口呼吸者（不配合，睡眠）两手拇指和食指在鼻和唇裂两侧压罩，刚不漏气作头带固定先缩唇腹式呼，后作鼻吸气观察胸腹幅度，同步性，峰压，VT，稳定30抽血气监听呼吸音，观察腹胀变化，吞咽动作不配合，昏迷者插胃管（鼻饲，减压）l适合国人面型、死腔小l硅胶优良的组织相容性l面膜与颜面、鼻部的软性吻合l头套采用三点固定，拉力均匀l密闭性好，O不漏气l长期使用很少损伤皮肤，依从性好l面罩盖

10、上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压）l使用方便、有效、价格为进口的/纤支镜吸痰通气面罩纤支镜吸痰通气面罩纤支镜吸痰通气面罩纤支镜吸痰通气面罩压力流量传感器性能呼吸流速实时跟踪图形触发（AutoTrak）具漏气补偿，可达预设IPAP（BiPAP） 依从性面罩的密闭性（30cmH2O） 舒适性 硅胶面膜，半固态面罩 同步性比人工气道阻力小数十倍PEEP改善换气功能， PaO2， SaO2BiPAP（PSVPEEP）机轻巧，宜早期应用 （空气PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。）缩短MV和住院

11、时间，省人力，物力和财力鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。为抢救，预防和康复创造条件。胃管小肠管面罩机械通气胃管小肠管面罩机械通气面罩通气前后动脉血气的变化通气前后1h后2h后24hpH7.259 0.0587.341 0. 0457.371 0.067.373 0.045PaCO2（mmHg）77.625 10.9564.725 9.37560.225 8.5558.05 10.2PaO2（mmHg）80.025 28.6580.025 29.32583.7 21.97591.425 27.075 时间 肺心病呼吸衰竭死亡率6080年代气管切开 65%“七五”期间鼻插管+MV 25%“八五”

12、期间面罩+MV 21%19992000硅胶面膜面罩 8.29.1%l预防呼吸衰竭，胸部和上腹部手术的患者有肺功能差，高龄，肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生。l康复治疗, COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等。l治疗COPD急性呼吸衰竭。l撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气。l漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度，依从性 l鼻、面部损伤 组织相容性差的材料 IPAP40cmH2Ol胃胀气 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷l吸入性肺炎l刺激性结膜炎 带上面罩，接上呼吸机带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-10L/min），将系带固定

13、面罩，处于舒适位置。开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。将呼吸机管道接上面罩。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。 调节各参数至适合患者的病理生理调节各参数至适合患者的病理生理呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从10cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。COPD和哮喘3-5 cmH2O调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种

14、参数。加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。 (一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏

15、气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。（五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax

16、、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。 IPAP30cmH2O（健康者吸气至健康者吸气至TLC的的PA为为30-35cmH2O 头面部畸形，外伤头面部畸形，外伤 打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻）打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻） 神志障碍、不合作，治疗无效者神志障碍、不合作，

17、治疗无效者（相对相对） 大量分泌物无力咳出大量分泌物无力咳出（相对相对）（无创辅助吸呼咳痰器）（无创辅助吸呼咳痰器）伴神经肌肉疾病，反复吸入性肺炎需长期机械伴神经肌肉疾病，反复吸入性肺炎需长期机械 通气（气切）通气（气切）l急性呼衰诱因基本控制l生命体症稳定l白蛋白35g/L，无电解质混乱l具有效的咳痰能力l利早期撤离人工气道，减少或免撤机失败l减少人工气道相关并发症，降低死亡率符合病程不同阶段的病理生理，个体化处理避免动态肺过度充气的MV，致呼吸肌和膈肌处于不利机械力学位置对血流动力学影响肺损伤据Raw，CL和VA需求调节PSV从1015 2030cmH2O监测VT，胸腹幅度，f 和VE明显

18、辅助呼吸肌活动，PSV偏小自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气监测pH 7.357.457.48一般1/2-2h（4h）参数设置建议参数设置建议目标潮气量（目标潮气量（Target Vt) 7-8ml/kg 常规压力滴定常规压力滴定IPAPmin=所滴定的所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或或6cmH2O注意注意20-25cmH2O时的较高压时的较高压部分肥胖病人部分肥胖病人IPAPmax可达可达25-30cmH2OCOPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O， X 7cmH2OPEEP7或8cmH2O，PaO2 ，CI ，BP DO2 ，影响组织氧供。lPEEP 3-5c

19、mH2O（改善换气）lVIO2 2-5L/min FiO250%l维持CO， DO2l控制出入液量，利尿剂PaO260-80mmHgPsaO290-95%免肺泡动态性充气PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O）PSVPEEP呼吸兴奋剂（SAS）PSV PCV（SIMV） PEEP （3-5cmH2O） 2激动剂 胆碱能阻止剂 （MDI储雾器）或雾化吸入MV 糖皮质激素 祛痰剂雾化吸入 急性期与人工气道相同，24h应用人工气道拔除，即换面罩MV（24h）撤机，白天间断，整晚使用II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。lPaO25055mmHglPaO24550mmHgl睡眠时应予以口鼻面罩辅

20、助机械通气氧疗，提高睡眠质量l高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。lNREM 大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低外周化学感受器对低O2、高高CO2敏感性敏感性，对呼吸阻力负荷增加代偿对呼吸阻力负荷增加代偿，V VT T、ff、V VE E (20%) (20%)、V VD D/V/VT T PaO2 4-8mmHg PaO2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHgPaCO24-6mmHglREMREM V VE E、节律不规则、节律不规则、f f、V VT T、血气波动血气波动较大较大lREM V V

21、E E 35.5-39% 35.5-39%。V VT T、V VD D PaO PaO2 2、SaOSaO2 2、PaCOPaCO2 2（10mmHg10mmHg）l伴伴CO2CO2潴留潴留 SaOSaO2 2 60% PaCO 60% PaCO2 2更高更高 CheyneCheyneStokesStokes 呼吸呼吸 睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁lPaO2从从56mmHg降至降至43mmHglPAH从从37mmHg升至升至55mmHglSaO2与与PAH呈负相关呈负相关lSaO230次次/7h或或AHI5次次/hlOSAHS的的PAH发生率为发生率为1

22、7-42%lOSAHSCOPD的的PAH发生率为发生率为60-70%lOSAHS发生心衰发生心衰2.38倍倍l心衰患者心衰患者OSAHS发生率为发生率为37%、4460%lCPAP治疗治疗OSAHS 中断中断SAS导致反复缺导致反复缺O2再灌注损伤再灌注损伤 免胸腔负压过度增加对心脏的损害免胸腔负压过度增加对心脏的损害 降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力度，增加心率变异度和迷走神经张力 降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张改善内皮介导的血管舒张功能降