第五节--原发性高血压课件

1、第一页，共三十八页。1 1、定义、定义：是以体循环动脉压增高：是以体循环动脉压增高(znggo)(znggo)为主为主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。2 2、分类、分类： 原发性：病因不明占原发性：病因不明占95%95%高血压病高血压病继发性：占继发性：占5%5%，是某些疾病的一种临床表，是某些疾病的一种临床表现。现。一、概述一、概述(i sh)第二页，共三十八页。二、血压水平的定义和分类（二、血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别类别 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg） 理想血压理想血压 120 80正常血压正常血压 130 85正常高值正常高值 130-13

2、9 85-891级高血压级高血压 140-159 90-99亚型亚型:临界高血压临界高血压 140-149 90-992级高血压级高血压(中度中度) 160-179 102-1093级高血压级高血压(重度重度) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90亚型亚型:临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140-149 90注注:当收缩压和舒张压分属不同当收缩压和舒张压分属不同(b tn)分级时分级时,以较高以较高 的级别为标准的级别为标准.第三页，共三十八页。三、流行病学三、流行病学 不同地区、种族及年龄高血压发病率不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。我国高血压患病率目前接近不同

3、。我国高血压患病率目前接近13%13%。( (西方国家西方国家15%15%20%)20%) 城市城市(chngsh)(chngsh)农村，农村， 沿海内地。北方南方沿海内地。北方南方 50岁，岁，男性略高于女性男性略高于女性 50岁岁后，女性稍高于男性后，女性稍高于男性第四页，共三十八页。高血压的发病率为高血压的发病率为13% 13% 第五页，共三十八页。1、遗传因素、遗传因素2、环境因素、环境因素精神因素精神因素膳食膳食:高钠、低钾、低钙、高蛋白质、高钠、低钾、低钙、高蛋白质、 高饱和脂肪酸、乙醇。高饱和脂肪酸、乙醇。其他其他(qt)：肥胖、避孕药、：肥胖、避孕药、OSAS第六页，共三十八页

4、。脑力劳动、紧张脑力劳动、紧张(jnzhng)、噪音、噪音大脑皮质大脑皮质(d no p zh)下神经中枢兴奋下神经中枢兴奋神经递质的浓度、活性增加神经递质的浓度、活性增加儿茶酚胺升高儿茶酚胺升高阻力小血管收缩阻力小血管收缩RAS激活激活交感神经活性增加交感神经活性增加血压升高血压升高水钠潴留水钠潴留IROSAS低氧低氧避孕药避孕药第七页，共三十八页。v内皮源性舒张因子（内皮源性舒张因子（EDRF）、）、NO 、PGI2v血管收缩因子（血管收缩因子（EDCF）、）、 ET-I、血管紧张、血管紧张素素IIu高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生生(ch

5、nshng)增加增加 NO灭活增强，灭活增强， PGI2 、 ET-Iu高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应 ，对收缩因子反应对收缩因子反应。 第八页，共三十八页。v血管紧张血管紧张(jnzhng)表表AT1受体抗体受体抗体v1肾上腺素肾上腺素受体抗体受体抗体第九页，共三十八页。v早期全身的小动脉痉挛早期全身的小动脉痉挛v小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变 心、脑、肾心、脑、肾缺血损伤缺血损伤v高血压高血压 动脉动脉(dngmi)粥样硬化（累及粥样硬化（累及大中动脉大中动脉(dngmi)）v眼底变化：四级眼底眼底变化：四级眼底第十页，共三十八页。（一）一般表现（一

6、）一般表现v症状：症状：早期常无症状。早期常无症状。头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。视力模糊视力模糊(m hu)(m hu)、鼻出血。、鼻出血。v体征：体征：血压升高血压升高A A2 2、主动脉瓣听诊区收缩期杂音、主动脉瓣听诊区收缩期杂音第十一页，共三十八页。（二）靶器官（二）靶器官(qgun)(qgun)损害损害1.1. 心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死2.2. 脑：脑：TIATIA、脑血栓、脑出血、高血压脑病：、脑血栓、脑出血、高血压脑病：3. 3. 肾：蛋白尿，肾

7、功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害4.4. 主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。第十二页，共三十八页。1、恶性高血压：、恶性高血压：多见于青年人及中年人多见于青年人及中年人进展急骤进展急骤DBP130mmHg头痛、视力模糊、眼底头痛、视力模糊、眼底级级心、脑、心、脑、肾功能肾功能损害损害(snhi)预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰第十三页，共三十八页。2、老年人高血压、老年人高血压单纯单纯(dnchn)收缩性高血压收缩性高血压易发生体位性低血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿3、高血压危重

8、型、高血压危重型高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病第十四页，共三十八页。高血压危象高血压危象：交感神经活性亢进，血儿茶：交感神经活性亢进，血儿茶酚胺增高。血压酚胺增高。血压(xuy)在短时间内明显升高在短时间内明显升高GSBP可达可达260mmHg，DBP120mmHgG烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。高血压脑病高血压脑病：血压急剧明显升高、导致脑：血压急剧明显升高、导致脑灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。呕吐及

9、意识障碍、抽搐、甚至昏迷。第十五页，共三十八页。1、心电图、心电图2、X线检查线检查(jinch)3、尿常规检查、肾功能检查、尿常规检查、肾功能检查4、动态血压、动态血压第十六页，共三十八页。1、诊断、诊断(zhndun) 测量的血压值测量的血压值 未服用降压药情况下未服用降压药情况下2次或次或2次以上次以上非同日多次血压测定所得的平均值。非同日多次血压测定所得的平均值。2、鉴别诊断、鉴别诊断第十七页，共三十八页。1、肾性高血压、肾性高血压2、肾血管性高血压、肾血管性高血压3、内分泌代谢病高血压、内分泌代谢病高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症皮质醇增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞

10、瘤：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗(ch hn)、面色、面色苍白。苍白。血或尿儿茶酚胺或其代谢产物血或尿儿茶酚胺或其代谢产物VMA定位诊断定位诊断第十八页，共三十八页。 根据高血压的分级、根据高血压的分级、其他心血管危险因素、靶器官其他心血管危险因素、靶器官损害损害(snhi)(snhi)、并发症情况和相关疾病、并发症情况和相关疾病分层分层对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。将高血压分为低危、中危、高危、极高危将高血压分为低危、中危、高危、极高危分别表示分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为年内将发生心、脑

11、血管事件的概率为15%， 15%20%，20%30%， 30%第十九页，共三十八页。1 1、男性或绝经后女性、年龄、男性或绝经后女性、年龄6060岁，岁， 2 2、吸烟、吸烟(x yn)(x yn)3 3、高血脂，血胆固醇、高血脂，血胆固醇5.27mmol/L5.27mmol/L4 4、糖尿病、糖尿病5 5、早发心血管疾病的家族史、早发心血管疾病的家族史 （发病年龄女性（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁）岁） 其他其他(qt)心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素第二十页，共三十八页。1、左心室肥厚（心电图或超声心动图）、左心室肥厚（心电图或超声心动图）2、蛋白尿和、蛋白尿和/或血

12、肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高（106177mmol/Lmmol/L）3 3、超声或、超声或X X线证实线证实(zhngsh)(zhngsh)有动脉粥样斑块有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）（颈、髂、股或主动脉）4 4、视网膜动脉局灶或广泛狭窄、视网膜动脉局灶或广泛狭窄第二十一页，共三十八页。1、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建术后、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭。心力衰竭。2、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。3、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高(shn o)超过超过177 mmol/

13、Lmmol/L，4 4、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病5 5、重度高血压性视网模病变：、重度高血压性视网模病变：或或眼底。眼底。第二十二页，共三十八页。高血压患者高血压患者(hunzh)心血管危险分层心血管危险分层其他危险因素和病史高血压 1级高血压 2级高血压 3级无其它危险因素 低危 中危 极高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 ，或糖尿病、或靶器官损害高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 第二十三页，共三十八页。目的与原则目的与原则n血压控制目标值至少血压控制目标值至少:140/90mmHgn糖尿病或慢性肾脏病糖尿病

14、或慢性肾脏病, 140/90mmHgn老年老年(lonin)收缩期性高血压的降压目标水平收缩期性高血压的降压目标水平: 收缩压收缩压140150mmHg, 舒张压舒张压90mmHg,但不低于但不低于6570 mmHgn防止或减少防止或减少心脑血管心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残及肾脏并发症；降低病死率和病残率。率。SBP下降(xijing)1020mmHg或或DBP下降56mmHg,35年内脑卒中、心脑血管年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分病死亡率与冠心病事件分别减少别减少38%、20%、16%，心衰减少心衰减少50%以上以上第二十四页，共三十八页。（一）非药物治疗（改善生活行为

15、）（一）非药物治疗（改善生活行为）1 1、饮食、饮食 限制钠盐摄入，每人每天少于克。限制钠盐摄入，每人每天少于克。 限制脂肪摄入，应控制在总热量的限制脂肪摄入，应控制在总热量的25%25%以下以下(yxi)(yxi)。 限制饮酒，每日不超过相当于限制饮酒，每日不超过相当于50g50g乙醇的量。乙醇的量。 补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜400400500g,g, 喝牛奶喝牛奶500ml,500ml,可补钾可补钾1000mg,1000mg,补钙补钙400mg400mg。2 2、减轻体重：、减轻体重：BMIBMI控制在控制在2525以下。以下。3 3、运动：每周、运动：每周

16、3 35次，每天次，每天3060分钟。分钟。第二十五页，共三十八页。降压药的治疗对象降压药的治疗对象高血压高血压2级或以上者级或以上者高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压血压(xuy)持续升高持续升高6个月以上，改善生活行个月以上，改善生活行为后血压为后血压(xuy)仍未获得有效控制。仍未获得有效控制。常用降压药的种类常用降压药的种类第二十六页，共三十八页。特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。 23周达高峰周达高峰适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，适应症：轻、中度高血压，盐

17、敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。更年期女性，老年人。不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲达达帕胺较少引起低血钾。帕胺较少引起低血钾。禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与ACEI合用合用(hyng)，肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。第二十七页，共三十八页。特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿

18、适应症：适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)后，糖尿病肾病，糖耐量减退后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。的患者或肥胖者。不良反应：不良反应：禁忌症：禁忌症：第二十八页，共三十八页。特点：起效缓慢，特点：起效缓慢，68周达高峰周达高峰(gofng)，作用持续时间，作用持续时间达达24小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。明显增强。适应及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于相同，目前主要用于ACEI治疗治疗后发生干咳的患者。

19、后发生干咳的患者。常用药物：缬沙坦、氯沙坦、常用药物：缬沙坦、氯沙坦、 科素亚科素亚(losartan)50100mg qd PO 代文（代文（valsartan）80mg qd PO第二十九页，共三十八页。特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压(jin y)效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。适应症：适应症：各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。尿病、冠心病或外周血管病

20、。不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等禁忌症：心衰、心脏传导阻滞禁忌症：心衰、心脏传导阻滞常用药物常用药物第三十页，共三十八页。 + 3.二氢吡啶类： 硝苯地平 + + + 2.硫苯卓类： 地尔硫卓 + + + 1.苯烷胺类： 维拉帕米 血管扩张 作用 减慢 房室传导 对心脏收 缩力的抑制 类型 注注：+明显作用；明显作用；+中度作用；中度作用；+轻度作用；轻度作用；作用不定；作用不定；无作用无作用*二氢吡啶类包括二氢吡啶类包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨 氯氯 地平等。

21、地平等。 第三十一页，共三十八页。特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。适应症：适应症：轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭后，快速心律失常，心力衰竭禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、- -度心脏传度心脏传导障碍，严重导障碍，严重(ynzhng)(ynzhng)心衰心衰限制：限制： 型糖尿病，高脂血症型糖尿病，高脂血症常用药物：常用药物：第三十二页，共三十八页。 药物 1选择性 内在拟交感性 兼有阻滞作用普萘洛尔(心得安) - - -美托洛尔(美

22、多心安) + - -阿替洛尔(氨酰心安) + - -倍他洛尔(倍他心安) + - -比索洛尔 + - -卡维地洛 - - +拉贝洛尔(柳胺苄心安) - + +第三十三页，共三十八页。v原则：单用或联合用药；从小剂量开始、原则：单用或联合用药；从小剂量开始、2级以上级以上(yshng)高血压两种药物。高血压两种药物。v较合理的联用方案较合理的联用方案利尿剂利尿剂+ACEI或或ARB二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂CCB+ACEI或或ARBv三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）第三十四页，共三十八页。v脑血管病：脑血管病：ARB、长效、长效CCB、ACEI、利尿剂、利尿剂v冠心病：冠心病： 心绞痛：心绞痛：受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效长效CCB 心梗后：心梗后： ACEI+ 受体阻滞剂受体阻滞剂v心力衰竭：无症状：心力衰竭：无症状： ACEI+ 受体阻滞剂受