双联抗血小板治疗临床时程探讨2016-5-13

1、双联抗血小板治疗临床时程探讨双联抗血小板治疗临床时程探讨秦皇岛市第一医院 王庆胜 J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)*p0.005 vs. 0月; p0.005 vs. 1月*p0.05 vs. 1月J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月： 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月

2、血栓进一步增加PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月患者比例患者比例 (%)79% ACS患者在罪犯病变外存在患者在罪犯病变外存在 1处破裂斑块处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块Circulation 2002;106:804-8. 对初发ACS患者IVUS检查的结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当

3、Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率 随访时间(天) No. of SubjectsEvents Censored Median Survival (95% CL)STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 202026% (521)74% (1499) NA (

4、3611 NA)阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著CURE研究： 7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:Circulation. 2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗药物治疗UA/NSTEMI患者患者RRR=18%(P1年1年 vs 1年全因死亡0.95（0.76-1.20）0.78（0.59-1.00）0.82（0.65-1.00）心源性死亡0.96（

5、0.68-1.40）0.90（0.62-1.30）0.93（0.69-1.20）非心源性死亡1.00（0.69-1.60）0.65（0.41-1.00）0.61（0.42-0.87）心肌梗死1.00（0.75-1.30）1.70（1.30-2.40）1.70（1.40-2.10）支架血栓1.10（0.66-1.70）2.70（1.50-5.00）2.50（1.70-4.00）主要出血事件0.59（0.36-0.95）0.34（0.20-0.55）0.58（0.45-0.74）不同不同DAPT时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件风险比较时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支

6、架血栓和出血事件风险比较J Am Coll Cardiol. 2016. pii: S0735-1097(16)01699-5. 冠心病患者DAPT治疗的时程问题一直备受关注和争议。美国ACC/AHA 于2016年3月联合颁布了DAPT指南，成为首部专门针对DAPT的“准绳”决定 DAPT临床应用时程的三个关键问题Q1: 置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？Q2: 置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预

7、防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？Q3: 心肌梗死后临床情况稳定的患者在应用DAPT的12个月后，继续使用DAPT与阿司匹林单药治疗在减少MACE事件和出血事件方面是否存在差异？缺血风险/支架血栓风险增高（倾向于延长DAPT时程）出血风险增高（倾向于缩短DAPT时程) 缺血风险增高l 既往有出血史l 高龄l 正口服抗凝剂l ACSl 女性l 既往多次心肌梗死病史l 高龄l 弥漫性冠脉病变l 低体重l 糖尿病l 慢性肾脏疾病l 慢性肾脏疾病l 糖尿病 支架血栓风险增高l 贫血l ACSl 长期口服激素或NSAID药物l 糖尿病l LVEF40%l 第一代药物涂层支架l 支架尺寸不足l 支

8、架膨胀不全l 支架直径过小l 支架过长l 分叉部位植入支架l 支架内再狭窄与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素“DAPT”评分2分分 延长延长DAPT获益获益/风险比增加风险比增加2分分 延长延长DAPT获益获益/风险比降低风险比降低变量年龄75岁年龄65-75岁年龄65岁吸烟糖尿病急性心肌梗死既往PCI或心肌梗死支架直径3mm紫杉醇涂层支架心衰或EF30%静脉桥血管PCI评分-2-1011111122推荐级别证据水平推荐IIaB-R 支架植入术后的 ACS 患者和未进行血运重建单纯药物治疗的 ACS 患者，使用 替格瑞洛替代氯吡格雷治疗是合理的。IIaB-R 支架植入术后 DAPT

9、维持的 ACS 患者如若不是出血高危人群且既往无中风或 者 TIA 病史的患者，可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。IIIB-R 既往有中风或者 TIA 病史的患者不应使用普拉格雷治疗。特定P2Y12抑制剂应用的推荐推荐级别证据水平推荐IIIB-R 不推荐常规对血小板功能和相关基因进行检测。血小板功能检测、基因检测指导P2Y12抑制剂应用推荐级别 证据水平推荐IA SIHD 患者裸金属支架（BMS）术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用1个月。IB-RSR SIHD 患者药物涂层支架（DES)术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用6个以上。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg

10、/d(75mg-100mg)。IIbASR SIHD 患者BMS或DES术后DAPT治疗耐受，出血风险较低，BMS术后服用氯吡 格雷 超过1个月或DES术后服用氯吡格雷超过6个月是合理的。IIbC-LD SIHD 患者DES术后DAPT治疗过程中出血风险增高（例如口服抗凝剂治疗）或 有严重出血并发症风险较大的患者（例如颅内大手术）或已有显性出血，DAPT 治疗3个月后停用P2Y12抑制剂是合理的。稳定型冠心病（SIHD)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐SIHD患者DAPT应用时程的推荐稳定型缺血性心脏稳定型缺血性心脏病（病（SIHD）患者患者DESBMSCABG术后术后既往既往MI无无MI

11、、PCI和和CABG史史0个月个月3个月个月6个月个月12个月个月1个月个月III类类推荐：推荐：无益无益 IIb类类推荐推荐：继续应用继续应用是合理的是合理的IIb类类推荐：推荐：DAPT应应用用12个月个月是合理是合理的的(氯吡氯吡格雷格雷)I类推荐：至少服类推荐：至少服用用1月（月（氯吡格雷）氯吡格雷）非出血高危患者非出血高危患者IIb类推荐：类推荐：DAPT超过超过1个月是合理的个月是合理的I类类推荐：至推荐：至少服用少服用6个月（氯个月（氯吡格雷）吡格雷）非出血高危患者非出血高危患者IIb类推荐：类推荐：DAPT超过超过6个月是合理的个月是合理的出血高出血高危或已危或已有显性有显性出

12、血患出血患者者IIb类推类推荐：荐：3个个月后停止月后停止P2Y12抑抑制剂是合制剂是合理的理的推荐级别证据水平推荐IB-R ACS (NSTE-ACS或STEMI)患者BMS或DES术后DAPT方案中，P2Y12抑制 剂 氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少服用12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R ACS患者PCI术后DAPT方案中，维持P2Y12抑制剂治疗优先选用替 格瑞洛是合理的。IIaB-R ACS患者PCI术后接受DAPT治疗，出血风险低危和无卒中或TIA病史者 优先选择普拉格雷维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。

13、IIbASR ACS患者PCI术后DAPT治疗耐受，无出血并发症或非出血高风险，DAPT (氯吡格雷,普拉格雷或替格瑞洛）维持时间超过12个月是合理的。IIbC-LD ACS患者PCI术后DAPT治疗出血高危者，或者严重出血并发症高危，或 者发生重要显性出血， P2Y12抑制剂服用6个月后停用是合理的。IIIB-R 普拉格雷不能应用于既往脑卒中或TIA患者。急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐ACS患者单纯药物治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IB-R 单纯药物治疗的ACS患者（没有进行再血管化治疗或溶栓治疗）DAPT治疗， P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格

14、瑞洛）至少服用12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R 接受单纯药物治疗的NSTEACS患者DAPT治疗，优先选择替格瑞洛是合理的。IIbASR 接受单纯药物治疗的NSTEACS患者对DAPT治疗能够耐受，没有出血并发 症而且非出血高危患者，DAPT应用超过12个月是合理的。STIMI患者溶栓治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IA STEMI静脉溶栓后接受DAPT治疗, P2Y12 抑制剂 (氯吡格雷) 至少应用2周 (证据水平: A) ，能够维持治疗12个月更为理想（证据水平：C-EO)C-EOIB-NR DA

15、PT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR STEMI静脉溶栓后DAPT治疗耐受，无出血并发症，非高危出血患者延长 DAPT治疗超过12个月是合理的。ACS患者DAPT应用时程的推荐新发急性新发急性冠脉综合征冠脉综合征(ACS)患者患者CABG药物治疗药物治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗PCI（BMS或或DES）0个月个月6个月个月12个月个月I类推荐：类推荐：至少服用至少服用12个月个月（氯吡格（氯吡格雷、普拉雷、普拉格雷或替格雷或替格瑞洛）格瑞洛）I类推荐：类推荐：至少服用至少服用12天，最天，最好服用好服用12个月（氯个月（氯吡格雷）吡格雷）I类推荐

16、：类推荐：至少服用至少服用12个月个月（氯吡格（氯吡格雷或替格雷或替格瑞洛）瑞洛）I类推荐：类推荐：CABG后继后继续给予续给予P2Y12抑制抑制剂至剂至ACS后后1年（氯年（氯吡格雷、吡格雷、普拉格雷普拉格雷或替格瑞或替格瑞洛）洛）非出血高危患者，服用非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者无显性出血者IIb类推荐：类推荐：DAPT超过超过12个月是合理的个月是合理的出血高出血高危或已危或已有显性有显性出血患出血患者者IIb类推荐：类推荐：6个月后停个月后停止止P2Y12抑抑制剂是合制剂是合理的理的推荐级别证据水平推荐IC-EO PCI术后患者服用DAPT过程中需进一步行CABG术时，P2Y

17、12抑制剂在CABG 术后应继续应用至推荐疗程结束。IC-LD ACS患者接受DAPT治疗并行CABG术时，P2Y12抑制剂在CABG术后应继续 应用至ACS后12个月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbC-LD SIHD患者DAPT治疗（术后早期开始服用氯吡格雷）12个月以提高静脉桥血 管的通畅性是合理的。CABG术后DAPT应用时程的推荐CABG术后DAPT应用时程的推荐冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)患者患者SIHD患者患者新发新发ACS患者患者近期近期PCI患者患者0个月个月6个月个月12个月个月I类推荐：类推

18、荐：CABG术术后继续服后继续服用用P2Y12抑抑制剂至制剂至DAPT达达12个月个月I类推荐：类推荐：CABG术术后继续服后继续服用用P2Y12抑抑制剂至完成制剂至完成PCI术后术后DAPT疗程疗程IIb类推荐：类推荐：P2Y12抑制抑制剂服用剂服用12个月是合个月是合理的（氯理的（氯吡格雷）吡格雷）PCI术后择期非心脏手术DAPT应用时程的推荐PCI术后需进行择期术后需进行择期非心脏非心脏手术手术患者患者BMS术后术后DAPT0天天30天天3个月个月6个月个月BMS术术后后30天天III类类推荐：推荐：有害，建议手有害，建议手术推迟进行术推迟进行I类推荐：可类推荐：可进行手术进行手术DES术后术后DAPTDES术术后后6个月个月I类推荐：进行手术类推荐：进行手术结语 指南的更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗，即阿司匹