非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对inr达标速的影响

1、非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对起始剂量华法林对INRINR达标速度的影达标速度的影响响 研究背景研究背景 房颤(AF)时心房的无效收缩导致心房血液淤滞，使动脉系统血栓栓塞和缺血性脑卒中的危险性增加5倍 Framingham 研究表明AF患者脑卒中年发生率平均为5；50-59岁为1.5；80-90岁为23.5 胡大一等报道我国AF脑卒中的患病率为24.8，华法林抗凝治疗率仅为2% 马长生等曾调查北京地区非瓣膜病房颤（NVAF）患者，非抗凝状态下缺血性脑卒中年发生率为5.3华法林抗凝作用的荟萃分析华法林抗凝作用的荟萃分析02468AFASAK58%SP

2、AF67%BAATAF86% CAFA42%SPINAF79%总计总计68%脑卒中发生率脑卒中发生率 (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 160100 mmHg)；既往有出血性脑卒中史；近六个月内曾发生胃肠道或泌尿生殖道出血；华法林过敏；确诊或怀疑的血液恶病质或凝血病、癌症患者；近2周应用维生素K者） 患者出院后无监测INR条件者 瓣膜性心脏病及人工心脏瓣膜患者 拒绝应用华法林者研研 究究 方方 法法 本研究采用随机对照的研究方法。入选具有应用华法林抗凝适应征的 NVAF或AFL患者，随机分入3组 第一组以3.125 mgd起 第二组以5 mgd起，无论INR是否达标，第

3、3天起减至3.125 mgd 第三组以5 mgd起，直至INR达1.8以上后根据INR调整至维持剂量研研 究究 方方 法法 入选患者每天16:00服华法林钠（上海信谊制药厂，国药准字H31022123） 服药两次后于第3、4、5、7、9天早晨10时前测INR，根据INR调整华法林剂量，每次增减量为0.6251.25mg （具体调整方法见表、2） 需要快速抗凝的患者口服华法林的同时应用法安明，50007500iu，皮下注射，一日两次，47天，直到INR达到1.6以上停用 INR靶范围结合2006房颤指南及国内研究报道设定为：75岁以下INR1.83.0；75岁以上INR1.62.5 研研 究究

4、方方 法法 1.81.8 1.8INR 1.8INR 2.52.5 2.5 INR3.0 2.5 INR3.0 加加0.625 mg0.625 mg 不变不变减减0.625 mg0.625 mg第第7 71010天天华法林量华法林量 第第7/97/9天天INR INR 2.5 mg2.5 mg3.125 mg3.125 mg3.75 mg3.75 mg4.375 mg4.375 mg2.5INR3.02.5INR3.01.8INR1.8INR2.52.51.5INR1.5INR1.81.8 1.51.5第第5 56 6天天华法林量华法林量第第5 5天天INR INR 表表1 1 第一、二组华法

5、林剂量调整方法第一、二组华法林剂量调整方法 1.81.81.8INR3.01.8INR3.0加加0.625 mg0.625 mg 不变不变9 9天后天后华法林量华法林量9 9天后天后INR INR 研研 究究 方方 法法2.5 mg2.5 mg2.5INR3.02.5INR3.03.125/3.75 mg#3.125/3.75 mg#1.8INR1.8INR2.52.5加加0.625 mg0.625 mg3.75 mg/3.75 mg/不变不变* *减减0.625 mg0.625 mg1.81.81.8INR1.8INR2.52.52.5INR3.02.5INR3.05 mg5 mgINRIN

6、R1.81.89 9天及以后天及以后INRINR调整调整方法同第方法同第一、二组一、二组7 78 8天天华法林剂量华法林剂量第第7 7天天INRINR第第4 45/55/56 6天天华法林剂量华法林剂量第第4/54/5天天INR INR 表表2 2 第三组华法林剂量调整方法第三组华法林剂量调整方法注注:#:#第第4 4天达此标准或第天达此标准或第5 5天天2.2INR2.2INR2.52.5则改为则改为3.125mg,3.125mg,余改为余改为3.75mg3.75mg * *第第5 5天华法林为天华法林为5mg5mg的患者减至的患者减至3.75mg3.75mg，第，第5 5天已减量的患者剂量

7、不变天已减量的患者剂量不变INRINR异常升高的处理建议异常升高的处理建议INR 3 5 9 20停药停药每日测每日测INR待待INR3.0时，时，华法林华法林减量服用减量服用停药停药&VitK1 1-2.5mg每日测每日测INR待待INR60、4-6、20-30、45-72小时，故华法林一般在最初给药后2天起效 华法林的药理特点华法林的药理特点 有效剂量个体差异大 与药物和食物有相互作用 治疗窗窄 需频繁监测 半衰期长评价华法林作用的指标评价华法林作用的指标-INRINR（WHO-1983WHO-1983） PTPT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多 INRINR（国际标准化比值

8、）：国际标准相同，容易监测，稳定性高。INRINR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PTPT INR=INR=患者PTPT值/ /标准混合血浆PTPT值ISIISI ISIISI为国际敏感指数本试验特点本试验特点 国内有关华法林最佳起始剂量的研究结果不同，可能与各中心调整INRINR的方法不同有关，本试验参照国外较统一的方法，试验前通过预试验设计出较为合理的监测及调整方法(见表1、2)，使试验能严格按照设计方案实施 目前国内多以3mg/5mg3mg/5mg起始，因本组试验应用的为国产华法林，每片剂量2.5mg2.5mg，我们选择3.125mg(1+1/43.125mg(1+1/4片)

9、)或5mg5mg（2 2片）起始，考虑到3.125mg3.125mg5mg5mg之间是否存在最佳起始剂量，设计了第二组 因为进口华法林在国内各医院及药房尚不多见，且价格偏高，目前服用国产华法林的人居多，本试验中应用的为国产华法林，旨在将所得结果更广泛地应用于临床结结 论论 对于中国NVAF或AFL患者，以5mg为初始剂量应用华法林能使INR安全、迅速、有效地达标并稳定 服药前3天可不必监测INR，从第4天晨起测INR，如达标则根据INR值减量至2.53.125mg，开始隔日测INR；如未达标，于第5、7天再测INR，此时如果达标，华法林则根据INR值减量至2.53.75mg 如果9天内仍未达标

10、，表明该患者应用华法林的维持量应较大，达标后应维持达标剂量而不应减量结结 论论 对于慢性低危的房颤患者，如不需快速抗凝，可不用低分子肝素，华法林亦可以3.125mg/d起始，服药前4天不必监测INR，可于第5天起隔日监测至达标 本 试 验 中 华 法 林 维 持 剂 量 波 动 较 大 为 0 . 6 2 5 6.875mg，表明华法林个体差异大，需严格监测INR，对于年龄超过75岁，用药前INR值偏高、患肝脏疾病、营养障碍、心力衰竭或者出血的高危患者，可能将初始剂量减少至2 23mg/d3mg/d较为安全 国产华法林用于AF抗凝疗效可靠，安全性较好谢谢！谢谢！研究背景研究背景- -国外现状国

11、外现状 ACCAHA有关华法林应用的指南推荐，华法林的剂量应以人群的平均维持剂量开始，在美国约为5 mgd 国外亦有资料显示:对于门诊急性静脉血栓的患者，起始应用10 mg/d比5mg/d更快速、有效达标，同时不增加出血及再次栓塞的风险研究对象研究对象- -入选标准入选标准 选取2008年3月至2009年03月入院的NVAF或AFL患者，具备下述危险因素中1项或1项以上者： 既往有短暂脑缺血(TIA )发作或缺血性脑卒中 年龄75岁 控制良好的轻、中度高血压(血压160100 mmHg) 心功能不全、LVEF 35% 糖尿病 经食道超声（TEE）发现有左心房血栓 经环肺静脉电隔离射频消融术后的

12、NVAF患者研究对象研究对象- -排除标准排除标准 无任何危险因素的孤立性AF患者； 对抗凝治疗有禁忌证者（未控制的严重高血压，血压160100 mmHg)；既往有出血性脑卒中史；近六个月内曾发生胃肠道或泌尿生殖道出血；华法林过敏；确诊或怀疑的血液恶病质或凝血病、癌症患者；近2周应用维生素K者） 患者出院后无监测INR条件者 瓣膜性心脏病及人工心脏瓣膜患者 拒绝应用华法林者P均 0.0552.711.4024/8170.36.674.814.61.170.118191410103152.59.7119/6170.97.473.816.51.160.915161000202357.010.3120/7167.78.872.318.11.190.1351512210125年龄(岁)75岁例数(例)性别 男/女(例)身高(cm)体重(kg)用药前INR值(例