CRRT治疗中的枸橼酸抗凝实用教案

1、11概述2作用机制3枸橼酸局部抗凝方案实施4效果评价5不良反应第1页/共29页第一页，共30页。2连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤合理的抗凝技术能够预防(yfng)体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提第2页/共29页第二页，共30页。第3页/共29页第三页，共30页。滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量(jling)不能完成的主要原因（74%）第4页/共29页第四页，共30页。5第5页/共29页第五页，共30页。CRRT常用(chn yn)的抗凝技术 肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强(zngqing)

2、，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用 有效的拮抗剂鱼精蛋白 临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍肝素肝素(n s)第6页/共29页第六页，共30页。肝素(n s)抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点(qudin)：出血发生率高药代动力学多变第7页/共29页第七页，共30页。8van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedu

3、res: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.由于重症患者由于重症患者(hunzh)存在手存在手术术、外、外伤伤、粘膜、粘膜损伤损伤、血小板、血小板减减少和凝血功能障碍，使用肝素少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了抗凝增加了这这些情些情况况下的出血下的出血风险风险血小板血小板减减少少(HIT)-抗原抗体反抗原抗体反应应第8页/共29页第八页，共30页。9并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，

4、且危害到微循环，因此使用(shyng)肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的。Hoffmann, J.N., et al., Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia: microhemodynamic and cellular mechanisms. Thromb Haemost, 2002. 88(2): p. 242-52.第9页/共29页第九页，共30页。10第10页/共29页第十页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度(nngd)，阻断

5、血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢第11页/共29页第十一页，共30页。12第12页/共29页第十二页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝图示第13页/共29页第十三页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝说明 血滤机常规预冲: 肝素盐水 根据(gnj)患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF第14页/共29页第十四页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液(xuy)保存液500ml/袋成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸枸橼酸210.148.038葡萄

6、糖葡萄糖198.1724.5120加注射用水至加注射用水至1000ml第15页/共29页第十五页，共30页。 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者(hunzh)处(血泵前) 设置血滤机的参数枸橼酸局部(jb)抗凝方案第16页/共29页第十六页，共30页。 ACD-A的初始泵速为血液流速(li s)(BFR)的2.0%2.5% 泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min) 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr枸橼酸局部(jb)抗凝方案第17页/共29页第十七页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案 常规情况下选择(x

7、unz)前稀释第18页/共29页第十八页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案 置换(zhhun)液中不含钙 血滤基础(jch)置换液第19页/共29页第十九页，共30页。 准备10%葡萄糖酸钙及注射(zhsh)泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部(jb)抗凝方案第20页/共29页第二十页，共30页。枸橼酸局部抗凝方案(fng n)：抗凝监测第21页/共29页第二十一页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案：抗凝监测第22页/共29页第二十二页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本

8、游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整0.50mmol/L增加增加10ml/hr第23页/共29页第二十三页，共30页。枸橼酸局部(jb)抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加增加3.1ml/hr 10 mmol/L需要确认需要确认(qurn)ACD-A输注部位正确输注部位正确, 未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%第27页/共29页第二十七页，共30页。枸橼酸抗凝的并发症：Citrate Lock第28页/共29页第二十八页，共30页。29感谢您的观看(gunkn)！第29页/共29页第二十九页，共30页。NoImage内容(nirng)总结1。合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提(qint)。枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固。将