遵循指南安全恢复血流--高志强

1、至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院神神 经经 内内 科科T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y课程标题课程标题遵循指南安全恢复脑血流遵

2、循指南安全恢复脑血流高志强高志强 20142014年年0909月月2626日日Email: 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱循证医学时代循证医学时代指指 南南+个体化个体化 溶溶 栓栓 抗抗 栓栓 降降 脂脂2至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱急性缺血性卒中发生后急性缺血性卒中发生后病人希望病人希望 血管再通，血管再通，安全安全恢复血流恢复血流3 跟指南走跟指南走 安全溶栓安全溶栓 安全抗栓安全抗栓 安全降脂安全降脂医生希望医生希望 血管再通，恢复血流血管再通，恢复血流至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱安全溶栓安全溶栓典型适应证者，按指南用药；典型适应证者，按指南用药；尽可能缩短尽可能缩短D

3、NT时间；时间；溶栓前先用脑保护剂；溶栓前先用脑保护剂；非典型适应证者，减量使用，取消团注；非典型适应证者，减量使用，取消团注；建立围溶栓期概念，严格评估和维护各项建立围溶栓期概念，严格评估和维护各项生理指标。生理指标。4至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱5至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱6溶栓治疗的院前转运溶栓治疗的院前转运法国法国德德国国至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱7时间间隔时间间隔 ( time interval ) 抵达医院抵达医院医生接诊医生接诊 (Door to doctor )10分钟分钟 神经病学评估神经病学评估 ( Access to neurology )15分钟分

4、钟 CT扫描完成扫描完成 ( Door to CT scan complete )25分钟分钟 CT报告报告 ( Door to CT scan interpretation )45分钟分钟 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 ( Door to treatment )60分钟分钟 入院至病房入院至病房 ( Admission to floor )3小时小时静脉静脉溶栓院内各环节的时间要求溶栓院内各环节的时间要求至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中美中美DNT差异差异050100150美国美国中国中国0%50%100%中中国国美美国国8 美国发病美国发病2h内到医院内到医院 r-tPA溶栓率为溶栓率为7

5、0%，我国仅我国仅9%。 DNT60min美国美国27%，我国仅我国仅占占7%；我国我国DNT115分钟，从影分钟，从影像到溶栓像到溶栓86分钟。分钟。 美国一项纳入美国一项纳入25504接受接受tpa溶栓治疗者溶栓治疗者DNT60min者者.100至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱优化流程是关键优化流程是关键9JAMA2014;311(16):1632:1640至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱10急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中静脉溶栓前静脉溶栓前1小时小时至溶栓后至溶栓后24小时小时保证静脉溶栓保证静脉溶栓 顺利安全有效顺利安全有效概念概念意义意义建立围溶栓期概念建立围溶栓期概念至精至诚

6、至精至诚 至善至爱至善至爱11脑保护剂的应用脑保护剂的应用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂纳络酮纳络酮依达拉奉依达拉奉(必存必存)胞磷胆碱胞磷胆碱 镁制剂镁制剂丙戊酸钠丙戊酸钠溶栓前用依达拉奉溶栓前用依达拉奉大面积脑梗者大面积脑梗者24小时内用丙戊酸钠小时内用丙戊酸钠至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱爱通立安全用药模式爱通立安全用药模式非典型适应证者非典型适应证者 年龄大于年龄大于80岁岁 时间窗不能完全确定时间窗不能完全确定 既往有脏器出血史既往有脏器出血史 爱通立减量使用爱通立减量使用 减减量（量（0.6mg/kg） 取消取消10%的团注环节。的团注环节。12至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱13

7、血压干预的标准血压干预的标准收缩压收缩压220mmHg舒张压舒张压120mmHg欧洲标准北美标准收缩压收缩压240mmHg舒张压舒张压130mmHg收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压100mmHg溶栓标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱14血血 压压 、脑、脑 灌灌 注注 压、脑血流压、脑血流至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱15脑血流与平均动脉压的关系脑血流与平均动脉压的关系（Bayliss效应）效应）25 50 75 100 125 150 175 20075 50 25100脑脑 血血 流流平平 均均 动动 脉脉 压（压（mmHg)ml/100g.min至精至诚至精至诚 至善至爱至

8、善至爱16体体 位位 的的 管管 理理脑梗病人是否要卧床脑梗病人是否要卧床体位与血压管理体位与血压管理体位与脑供血体位与脑供血需卧床多长时间需卧床多长时间绝对卧床绝对卧床24小时，相对卧床小时，相对卧床72小时。小时。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱安全抗栓安全抗栓适于未能溶栓者或溶栓后巩固治疗者；适于未能溶栓者或溶栓后巩固治疗者；抗血小板：早期双抗抗血小板：早期双抗，维持单抗；，维持单抗；抗凝：在有条件下进行，早期用阿加曲抗凝：在有条件下进行，早期用阿加曲班，维持用华法令。班，维持用华法令。联合抗栓（抗血小板联合抗栓（抗血小板+抗凝）：在有条件抗凝）：在有条件下进行，双联抗栓，三联抗栓。下

9、进行，双联抗栓，三联抗栓。17至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗抗血小血小板板抗抗凝凝阿司阿司匹林匹林氯吡氯吡格雷格雷阿司阿司匹林匹林氯吡氯吡格雷格雷华法令华法令 抗栓抗栓治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱19阿司匹林起效迅速阿司匹林起效迅速Neurosurgery: Vol 46(6), June 2000, pp 1344Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72:3073-3076.阿司匹林阿司匹林1 1小时小时即即 明显抑制血小板。明显抑制血小板。氯吡格雷需氯吡格雷需2-32-3天天明显抑制明显抑制血小板，最大抑制需血小板，最大抑制需4-74-7天。天。至

10、精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗血小板治疗抗血小板治疗CHANCE研究结果研究结果Primary outcome: stroke 高危双抗高危双抗低危单抗低危单抗早期双抗早期双抗维持单抗维持单抗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱低分子肝素低分子肝素华法令华法令阿加曲班阿加曲班达比加群达比加群阿派阿派沙班沙班抗凝治疗抗凝治疗21单凝血酶单凝血酶抑制剂抑制剂多多凝血酶凝血酶抑制剂抑制剂出血风险小出血风险小出血风险大出血风险大至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱22凝血因子凝血因子 因子因子I： 纤维蛋白原纤维蛋白原 因子因子II： 凝血酶原凝血酶原 因子因子III： 组织因子组织因子 因子因子IV

11、： 钙因子钙因子(Ca2+) 因子因子V： 促凝血球蛋白原，促凝血球蛋白原， 因子因子VII： 促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶激酶促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶激酶 因子因子VIII：抗血友病：抗血友病 因子因子A （AHFA)血小板辅助因子血小板辅助因子I， 因子因子IX： 抗血友病因抗血友病因 子子B (AHF B)， 因子因子X： 自体凝血酶原自体凝血酶原C 因子因子XI： 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白C 因子因子XII： 表面因子表面因子 因子因子XIII：血纤维稳定因子：血纤维稳定因子至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱23几种抗凝药作用靶点几种抗凝药作用靶点低分子肝素低分子肝素华法令

12、华法令阿加曲班阿加曲班达比加群达比加群维生素维生素K-凝血因子凝血因子,抗凝血因子抗凝血因子a !, 抗凝血因子抗凝血因子a !可逆性凝血因子可逆性凝血因子抑制剂抑制剂可逆性凝血因子可逆性凝血因子抑制剂抑制剂至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱24几种抗凝药半衰期几种抗凝药半衰期低分子肝素低分子肝素华法令华法令阿加曲班阿加曲班达比加群达比加群2060小时小时36小时小时3951分钟分钟1217小时小时至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱25 内源内源 外源外源 aa 组织凝血活酶组织凝血活酶 + + aa 血小板活化聚集血小板活化聚集 aa aa 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶aa aa 纤维蛋白

13、原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白aa 纤维蛋白网纤维蛋白网Ca2+Ca2+Ca2+APTTPTTT至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱安全降脂安全降脂以稳定斑块和逆转斑块为目的以稳定斑块和逆转斑块为目的选择小剂量降脂药选择小剂量降脂药选择肝酶影响小的药物选择肝酶影响小的药物选择亲水性强的降脂药选择亲水性强的降脂药26至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱27稳定和逆转斑块的基石稳定和逆转斑块的基石降脂治疗降脂治疗辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀他汀类降脂药他汀类降脂药其他降脂药其他降脂药降低降低LDL-C是核心是核心至精至诚至精至

14、诚 至善至爱至善至爱卒中防治他汀使用里程碑卒中防治他汀使用里程碑血脂与卒中关血脂与卒中关系不明系不明不降脂时期不降脂时期 与冠心病合并与冠心病合并时使用他汀时使用他汀降脂时期降脂时期前期：他汀是二级预防前期：他汀是二级预防药物。追求使用率药物。追求使用率后期：他汀达标为目标后期：他汀达标为目标二级预防时期二级预防时期以动脉粥样硬以动脉粥样硬化为目标化为目标靶目标治疗靶目标治疗 卒中后早期使卒中后早期使用他汀用他汀急性期治疗时期急性期治疗时期至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱SPARC研究：以研究：以强化药物治疗干预动脉斑块，强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高显著提高患者的无事件患者的无事件(包

15、括卒中包括卒中)存活概率存活概率2000-2007年，年，SPARC中心共入选中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标年后以治疗动脉粥样硬化为目标 (强化治疗方案同前强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。事件及颈动脉斑块进展率的影响。Spence JD, et al. Arch Neurol 2010; 67(2):180-1860200400600800组间比

16、较：组间比较：P0.001以治疗动脉粥样硬化为目标 (n=269)以干预危险因素达标为治疗目标(n=199)时间时间 (天天)1.000.950.900.850.800.750.70无事件生存率无事件生存率* *事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱逆转斑块需降低逆转斑块需降低LDL-C 在一项入选了在一项入选了654名症状性心血管疾病患者的随机双盲对照研究中，患者名症状性心血管疾病患者的随机双盲对照研究中，患者分别接受阿托伐他汀分别接受阿托伐他汀 80 mg/d和普伐他汀和普伐他汀 40mg/d，随访

17、，随访18个月，其中个月，其中502例患者采用例患者采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比。检测斑块体积自基线的变化百分比。Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. LDL-C的变化（的变化（%）20151050-5-10-15粥样斑块体积的增加粥样斑块体积的增加(mm3)-80-70-60-50-40-30-20-1001020汇总阿托伐他汀组合普伐他汀组数据汇总阿托伐他汀组合普伐他汀组数据(n = 502)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱强化降脂纵览权威指南，纵览权威指南，强化降脂强化降脂是指南推荐核心是指南推荐核心Reiner Z, e

18、t al. European Heart Journal. 2011;32(14):1769-1818.Furie KL, et al. Stroke 2011;42(1);227-276.他汀类药物防治缺血性卒中他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志中国卒中杂志 2013年年7月月 第第8卷卷 第第7期期:565-76. Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 312011年AHA/ASA卒中二级预防指南2013年ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心

19、血管风险血胆固醇治疗指南2013年他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2014ASA/AHA卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降50%或LDL-C水平1.8 mmol/L强化他汀治疗包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA患者应接受可降低LDL-C下降50%的高强度他汀治疗对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中 或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者：LDL-C应降低50%或LDL-C 1.8mmol/L(70mg/dl)以将获益最大化临床ASCVD（包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA等）患者应接受可降

20、低LDL-C下降50%的高强度他汀治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱综合权威指南推荐和临床治疗需求：综合权威指南推荐和临床治疗需求：探索探索适合中国缺血性卒中适合中国缺血性卒中/TIA患者患者的降脂策略患者患者的降脂策略权威权威指南指南立足立足强化降脂强化降脂临床临床实践实践提倡提倡优化选择优化选择 为确保获益最大化，应强化降低LDL-C，推荐将LDL-C 降低50% 或LDL-C水平1.8 mmol/L 选择能满足临床强化降脂需求的他汀 选择安全耐受的他汀 选择性价比高的他汀32至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱药物的亲水性药物的亲水性33RosensonRS.AmJMed.2004;1

21、16(6):408-16.CV-1103-CR-0151至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肝酶代谢问题肝酶代谢问题34Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.瑞舒伐他汀药物说明书药物代谢途径药物代谢途径经经CYP450 3A4代谢代谢经经CYP450 2C9代谢代谢普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱南医大二附院神经科南医大二附院神经科急性缺血性卒中血脂情况急性缺血性卒中血脂情况35发病时发病时治疗治疗7天天治疗治疗14天天总胆固醇总胆固醇4.25+0.833.54+0.533.41+0.57甘油三脂甘油三脂1.09+0.461.44+0.711.14+0.36HDL-C1.31+0.4