病程记录、沟通

1、任务三 临床病程记录 病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录资料，完整详实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历，妥善保管。思考：病例、病历、病案的区别？病例：某种疾病的例子。某个人患过某种疾病就是这种疾病的病例。如：以前有过康复的病例。 病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病案：在病人出院以前是病历，病人出院以后相关医务对其整理，送档案室以后称病案。 病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定年限保存。病人可以按程序向医院病案管理部门申请调阅或复制

2、。 病历书写格式 完整的病历应包括下列内容：一般项目 ：姓名、性别、民族、籍贯、职业、婚否、住址（有无药物过敏史？）。主诉 现病史 既往史家族史检查 诊断治疗计划和修复设计治疗过程记录李xx, 男，21岁，2011年5月24就诊主诉主诉：上前牙因外伤疼痛三天现病史现病史：患者三天前因外伤造成上前牙牙体折断，不敢用该牙咀嚼食物，遇冷热疼痛，曾服用布洛芬片（药量不清） 止疼， 效果不佳， 今来我院就诊。既往史既往史：无家族史家族史：无口腔检查口腔检查：11牙冠横折，松动不明显，1牙冠1/2缺损，探（+）已露髓，冷热诊（+），冠髓有活力，叩诊（+）。1牙冠1/3缺损，探（+）近髓，冷热诊（+），叩（

3、+）。X光片示：11牙周间隙稍增宽，牙根未见折裂线。诊断： 11牙折伴牙髓炎治疗计划与修复计划： 1、 11根管治疗 2、桩冠修复 对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的临床牙位记录方法有3种。 （1）国际牙医学会（FDI）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3855 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 75恒牙列乳牙列（2）通用编号系统：北美有的大学采用数字或字母编号。1 2

4、3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1632 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K恒牙列乳牙列（3）部位记录法：（能看懂、会记录） 国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马字母或用ABCDE字母表示。 思考并写出乳牙及恒牙的记录方式？ 病历书写及注意事项病历记录要准确、全面、完整。病历资料书写应当字体工整，整洁，无错别字，不得涂改。诊断和治疗计划的书写要清楚明了，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷。当患者拒绝接受某项治

5、疗项目，应当详细向患者说明利害关系，如患者仍然坚持，医生可终止治疗关系，并将上述过程详细录入病历资料。病历资料的管理 病历是具有法律性的文件，又是临床重要的医疗资源，应妥善保管，充分合理应用。医生应当将病历资料标识，分类记录，方便查询调阅。 电子病历系统（Electronic Medical Record ，EMR）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息。 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。目前，电子病历系统已经在广大医院普及使用。 医生与技师的交流 美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医生和技师双方应遵守的职责和应达到的质量

6、要求：医生：医生：必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择；技师：技师：应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。 定期复查 定期复查制度是医生向患者表示其高度责任心的直接方式，也是我们改变人们在口腔健康方面的传统观念的重要措施。定期复查能够及时发现问题，保证修复体正常使用寿命。 定期复查还能让医生及时收集治疗信息资料，评估治疗效果，有利于医生临床信息资料的积累和科研资料的收集，因此应引导患者制定复诊计划。定期复查的必要性让患者了解其口腔健康状况及修复体使用情况，协助患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题。评价所采用修复方法的治疗效果，集成循证医学证例，积累临床资料。体现医学伦理学要求，强化医生与患者之间的关系。提高医院及医生的声誉，充分利用医疗资源。定期复查的制度和形式1.把主动权交给患者 2.医生主动与患者联系 建立有效的定期复查制度 实施定期