儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指引

1、儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指南近日，来自雅典大学的Papadopoulou医生及其同事在JPGN上发表文章，旨在指导儿童、青少年嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）的诊断和治疗。嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）是一种慢性、免疫性食管疾病，临床表现为食管功能障碍，组织病理学表现为嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润。食管黏膜活检标本每个高倍视野中有超过15个嗜酸性粒细胞，即可诊断为EoE。一、流行病学流行病学数据主要来自于各个地区的小范围调查结果。由于检查方法和诊断标准的不同，研究发现的EoE发病率也不同，近年来发病呈上升趋势。二、临床、消化道内镜、组织病理学特征EoE没有特异的病原体或内镜下特点。流行病学研究

2、和病例报道显示男性及有过敏性疾病史的患者EOE高发。EoE在男性和患过敏性疾病的人群中更为常见，如食物过敏、哮喘和过敏性鼻炎。不同年龄患儿的临床表现各不相同。婴儿和学龄前儿童主要表现为非特异性症状，包括喂养困难、呕吐、反流和拒食。也有病例报道儿童期发生呕吐、腹痛或胸骨后疼痛，青春期发生胃食管反流（GERD）症状、吞咽困难和食物嵌塞。EoE儿童还可以发生外周血嗜酸性粒细胞增多症（每mm3大于700个嗜酸性粒细胞）。食物引起的IgE升高表明患儿的EoE可能与食物过敏有关。内镜下较为特异的发现是增粗的食管环，可以表现为黏膜苍白、线状裂隙以及白斑或窄径食管，EoE内镜下没有发现黏膜断裂，而黏膜断裂可见

3、于GERD和克罗恩病。但内镜下正常也不能排除EoE,指南推荐：不管内镜下是否发现病变，都要对食管上端和下端至少进行2-4次活检。组织病理学检查可以发现食管黏膜中嗜酸性粒细胞密度增高，这种病变可以是全食管性的，还可发现基底层增生、固有层纤维化以及嗜酸性微脓肿。表皮活检会低估深层病变的严重程度，特别对于EoE,嗜酸性粒细胞只在表皮下层募集，而且食管壁增厚、表皮下纤维化以及神经功能障碍都是发生在表皮层以下。三、鉴别诊断：质子泵抑制剂反应型EoE和GERD主要的鉴别诊断是GERD，但是也应当排除以下疾病可能：感染性食管炎、贲门失弛缓症、乳糜泻、克罗恩病、结缔组织病、移植物抗宿主性疾病、药物过敏以及嗜酸

4、细胞增多综合征，因为这些疾病食管活检也有嗜酸性粒细胞增多。GERD和EoE的鉴别诊断相当复杂，两者往往相辅相成。GERD有食管黏膜的断裂，溃疡会损害食管黏膜的屏障功能，增加食物过敏的风险，如食管闭锁修复术后的患儿由于创面溃疡使得患EoE的风险升高。食物过敏反过来又会导致上消化道症状，包括消化道蠕动节律改变、增加短暂性下食管括约月JL松弛的次数，从而促进GERD的发生。EoE还会在胃食管反流发作后引起食管蠕动障碍、清除功能下降等。另外EoE引起的炎症还会导致食管对酸性物质高度敏感。总而言之，EoE和GERD不是相互独立的疾病，它们相辅相成，基本无法根据临床表现来区分。鉴别诊断可以通过免疫组织化学

5、染色寻找内皮内肥大细胞和产IgE细胞。另外最新研究表明，还可以用胞浆内嗜酸性粒细胞源蛋白来鉴别EoE和GERD。四、抗分泌药物帮助确诊EoE对于有食管功能异常和嗜酸性粒细胞性食管炎的患儿，8周质子泵抑制剂（PPI）后可以帮助他们治疗PPI-反应型嗜酸性粒细胞性食管炎（PPI-REE），但儿童EoE对PPI有反应的比例尚不清楚，仅有部分回顾性研究证实约40%的研究对象能够被诱导缓解。PPI治疗嗜酸性粒细胞性食管炎的机制尚包括：体外实验证实PPI可以抑制血管粘附分子的表达、活化中性粒细胞、抑制促炎症因子的释放；最新研究表明PPI能够抑制IL-4刺激的嗜酸细胞活化趋化因子3的表达，阻断STAT6与下

6、游启动子的结合。除此以外，PPI可能通过其他多种途径帮助部分PPI-REE的患者诱导缓解，目前还有待进一步实验证实。为了识别PPI-REE患儿，避免对他们进行不必要的饮食限制或药物治疗，指南建议先进行8周PPI诊断性治疗。通常PPI剂量范围在1-2mg/（kg*天），儿童的最大剂量不超过每次20-40mg、每天1-2次（成人剂量），并且根据对PPI的反应改变剂量。不论患儿的PPI治疗后嗜酸性症状是否缓解，8周治疗后都应重新进行内镜和组织病理学检查。如果EoE（图1）。食一管近端和远端活松每存偌段野下？15个靖陂性施裕淘PF】谬断性治疗可用.即1房麦里也否口口是口FTI治疗后食誉内饿活检个叩段监

7、口讨个喈包式粒细胞炎症反应还存在，并且排除其他鉴别诊断，就可以确诊图1:评估儿童和青少年EoE症状的流程图。饯食治疗稣魁曲食物苑珞格向食物制除长/越尿酸的要棉沟疗症状监测,472星期内反发食管内辘检行和活检依从性差？调整治疗方法炎症未消失炎江消失御物减城和或逐步重新引入食物一旦确诊GERN,就要开始针对EoE的治疗（图2）。如果有同时患有GERD,则需要长期使用PPI治疗。Uh过敏史和食物过敏试验选择治疗方案西皮底温焉局汕暮眼黄山质激素IG眼嘴皮底溜末t全身用药.小范）作讦内城却沙也查是若前状型城是否醉状湾失图2:儿童和青少年EoE治疗流程图。通常大小孩有特异性的症状，如吞咽困难、食物嵌塞以及

8、典型的内镜改变，但除了PPI诊断性治疗，还需要更多研究来证明是否还有其他方法确诊EoE。另外，健康成人的前瞻性研究结果表明，PPI治疗会增加食物过敏的风险。如果PPI对患儿的治疗效果明确，可以长期使用PPI,否则不宜长期使用PPI。如果PPI治疗没有临床症状的改善，特别是对于呕吐、反流和生长停滞的幼儿和婴儿，在开始治疗的前8周应多次行内镜检查，明确PPI的疗效。PPI治疗后，如果患儿食管活检每高倍视野下的嗜酸性粒细胞数小于15个，还应评估药物顺应性和早期不良反应，并五、EoE治疗治疗包括饮食治疗和药物治疗,和微观组织病理学上的正常化。研究评估他们长期疾病结局，密切随访患儿。两种治疗方法各有利弊

9、。治疗的目的是缓解症状、达到宏观对于持续性食管嗜酸性粒细胞升高的无症状患儿，没有随访因此不能排除患儿食管纤维化和狭窄的可能性。另外，难以评估患儿自述的症状，特别是对于婴儿、幼儿和学龄前儿童，他们不能提供准确的信息。因此,组织学检查全嗜酸性粒细胞就成了炎症活动指标的金标准。EoE是慢性、易复发的疾病，由于缺乏长期随访数据很难定义它的自然病史。一项对超过500名儿童的长期随访研究发现，11名患儿没有使用任何饮食和药物治疗，达到了完全缓解。但是另一个24人的亚组分析发现，尽管患儿没有使用任何治疗，但是6.2七.6年的随访后发现患儿的组织病理学并没有改善，仍有吞咽困难和食物嵌塞的症状。1.饮食疗法食物

10、剔除能够使得EoE患儿的症状消失，嗜酸性粒细胞计数恢复正常。研究表明，最常剔除的食物是牛奶，其次是小麦、大豆和鸡蛋。但是皮肤点刺试验（SPT）和特异性斑贴实验显示，牛奶剔除只对一半的患儿有效，所以这些皮肤实验的阳/阴性比值无法指导临床医生选择合适的治疗方法。食物过敏具有特异性，因此食物剔除治疗应当具根据每位患者予以针对性的治疗，保证营养充足、基于心理支持。已有3中饮食治疗方法帮助诱导缓解，基于氨基酸的要素饮食（AFF）,这种方法能够完全剔除食物中的过敏原；靶向食物剔除（TED）,根据食物过敏史和IgEs、SPT以及APT的试验结果对食物进行靶向剔除；经验性食物剔除（EED）,剔除引起EoE最常

11、见的食物过敏原，如乳制品、大豆、鸡蛋、小麦、花生和鱼。AFF15年前AFF首次用于治疗GERD患儿的的慢性症状，后来用于治疗EoE。对EoE患儿的研究表明，AFF治疗后，患儿的食管上皮内嗜酸粒平均最高计数从治疗前的41个/高倍视野降低至0.5个/高倍视野。相比于年龄稍大的儿童，婴儿对于AFF耐受更好。AFF尽管能够诱导缓解，但是对大小孩有副作用。最大的副作用就是严重的限制性饮食，以及频繁使用鼻导管或胃管以及高额的费用。因此AFF常用于多种食物过敏、吞咽困难以及严重疾病但是饮食控制失败的EoE儿童。TEDTED的长期耐受率较高。Spergel的研究表明，77%的患儿TED治疗有效，只有10%的患

12、儿无效。也有报道称由于过敏试验不能准确判断食物过敏原，导致TED诱导症状缓解失败。SPT试验的阳T率在26%-86%,阴性率在29%-99%,敏感性在18%-88%,特异性在82%-92%。基于单独的血清放射变应性吸附试验或SPT试验的饮食剔除治疗，不能够诱导缓解。而APT检测成人过敏原的阴性率超过90%,对于花生、土豆和猪肉的阳性检测率只有0%-30%，但是对于玉米、牛肉、肌肉、大豆、小麦、鸡蛋和牛奶的阳性检测率在30%-90%。也有研究表明，基于SPT和APT两种检测结果的饮食剔除治疗，能够使77%的EoE患儿达到症状和组织病理学上的缓解。SPT和APT检测出的常见的过敏原包括牛奶蛋白、鸡

13、蛋、花生、大豆、谷物（包括小麦、水稻、玉米、黑麦、燕麦和大麦）和肉类（包括牛肉、猪肉、鸡肉和火鸡肉）。有些医院还检测蔬菜和水果，然而即使再高级的检测也会产生假阴性，导致饮食剔除不完全。因为牛奶蛋白是常见的食物过敏原，会导致婴儿和低于3岁幼儿的食物过敏，有研究建议对该年龄段的儿童进行牛奶蛋白剔除，不管是否有特异性IgE或SPT/APT检测结果。TED是否能够保持EoE长期临床和组织病理学的缓解还是个未知数。目前没有对儿童进行长期研究的结果，但是有研究表明TED治疗1年后的9名成人中有8名患者保持无复发，另外1名患者有轻微症状。(3)EED研究表明，只剔除6个常见食物过敏源：牛奶、鸡蛋、小麦、大豆

14、、花生和鱼类，坚持至少6个星期，能够使部分EoE患儿达到临床和组织病理学上（每高倍视野10个嗜酸性粒细胞）的缓解，缓解率可以达到50%以上。2 .食物重新引入诱导缓解成功后，患者可以在严密监控之下逐步重新引入食物。食物重新引入是EoE长期管理的重要部分。最近对成人EoE患者的研究表明，重新引入食物后观察食物过敏情况可能比SPT实验更灵敏。食物重新引入没有明确的指南。但是有研究建议先从最不容易引起过敏的食物开始引入，其次引入最容易引起过敏的食物，如小麦、大豆、牛肉、花生、鸡蛋和牛奶。一些医疗中心建议在食物引入之前对患儿进行上消化道内镜检查，明确组织病理学上已诱导缓解。重复引起EoE症状的食物应当

15、完全剔除。对于无症状的EoE患者，还没有好的治疗建议。3 .季节性加重患儿的治疗患者和实验室模型都表明，吸入过敏原会导致食管嗜酸性粒细胞增高，引起EoE症状发作。过敏患者的症状具有季节性，表现为食物梗阻，因此找到过敏原是十分重要的。有研究表明，鼻吸入糖皮质激素会减轻过敏性鼻炎患者的哮喘症状，这提醒我们可否对EoE患儿使用同样的治疗来减轻症状。4 .非饮食治疗糖皮质激素是唯一证实对EoE患儿有效的非饮食治疗方法，而色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂、免疫抑制药物和生物制剂的疗效尚未被证实。值得一提的是，很少有高质量的随机对照实验研究不同药物疗效的比较。（1）糖皮质激素EoE患儿使用糖皮质激素能够很快达到

16、诱导缓解，但是停用药物会导致症状复发。长期全身使用糖皮质激素有副作用，因此常常会局部使用糖皮质激素，如吞服丙酸氟替卡松（FP）和布地奈德（OVB）。局部用糖皮质激素最大的副作用是食管念珠菌感染，但是抗真菌治疗有效。吞服糖皮质激素iFP局部用糖皮质激素对成人和儿童EoE都有效。一项对11名EoE患儿的研究表明，吞服FP能够显著降低食管进口和食管胃底部嗜酸性粒细胞、以及CD3+和CD8+淋巴细胞的数量。根据专家意见和文献报道，建议儿童服用糖皮质激素的计量范围为88-440ug,每天分2-4次吞服，青少年和成人的计量范围在440-880ug，一天2次。建议还指出，患儿可以根据口腔容量来改变吞服糖皮质

17、激素的计量，吞服后30分钟之内不要饮食或漱口。iiOVB2005年首次报道2名儿童在FP治疗失败后使用OVB治疗。用法用量为：5ug布地奈德水溶液和三氯蔗糖混合溶液雾化治疗，每天2次。有研究者对24名EoE儿童进行双盲随机对照试验，3个月的研究结果表明OVB治疗比安慰剂有效。同样的结论在成人EoE研究中也成立。EoE患儿OVB的使用计量还没有规范化，但是Gupta评估了OVB不同计量的治疗效果和安全性。1-9岁的儿童组，接受0.35mg每天一次(QD)、1.4mgQD或1.4mg一天2次OVB。10-18岁的青少年组接受0.5mgQD、2mgQD或2mg一天2次OVB。结果发现相比于安慰剂，中

18、等计量和高剂量组的治疗效果显著，没有年龄差异；中等剂量和高剂量组EoE的组织病理学缓解呈剂量依赖性；低剂量OVB几乎没有疗效。基于以上证据，推荐10岁以内儿童服用布地奈德悬液的剂量为1mg每天，年龄更大的儿童使用2mg每天。如果治疗无反应，剂量就要逐渐从2.8mg增加到4mg。iii影响局部糖皮质激素治疗的因素尚不清楚患儿对局部糖皮质激素治疗无反应是因为患者依从性差，还是急性发作时没有足量使用局部糖皮质激素，还是真性药物耐受。EoE患儿的食管壁会增厚，食管表皮下层纤维化，导致神经功能障碍，因此局部糖皮质激素是否能够渗透到病灶对疾病结局影响很大。目前只有2种糖皮质激素对治疗EoE有效，FP和OV

19、B。另外有研究表明，局部用糖皮质激素环索奈德与糖皮质受体结合能力是普通糖皮质激素的100多倍。在一项研究中，4名EoE患儿接受了8周的吞服局部用环索奈德，临床和组织病理学都有所好转，并且没有副作用。iiii局部糖皮质激素的维持治疗局部糖皮质激素治疗可以缓解儿童和成人EoE的急性症状，但是停药后症状会复发。高分辨率食管内镜发现，OVB维持治疗可以减少食管上皮层的厚度，但是不能减少食管上皮层以下的厚度。研究表明，相比于安慰剂，低剂量OVB能够有效维持EoE患儿组织病理学和临床症状的缓解。全身型糖皮质激素口服糖皮质激素虽然能够有效缓解EoE症状，但是由于其副作用，很少在EoE患者身上使用。但是，全身

20、型糖皮质激素治疗可以用于治疗严重的EoE症状，比如严重的吞咽困难、食物阻塞、脱水、体重下降和食管狭窄。Liacouras报道了口服糖皮质激素的20名EoE患儿中有19名在1个星期之内临床症状缓解，4个星期后组织病理学恢复正常，但是随访发现，全身用糖皮质激素未能阻止症状复发。虽然研究表明全身用糖皮质激素有效，但只推荐在严重疾病或其他治疗方法失败时使用。全身型糖皮质激素用药与炎性肠病用药相似，都是口服泼尼松1-2mg/(kg*d)，最大剂量为40mg。以后逐渐减量。如果患儿不能口服药物，则可以静脉用甲强龙治疗。(2)其他治疗方法色甘酸钠和白介素受体拮抗剂研究证实色甘酸钠对EoE没有疗效。一项研究纳

21、入14名EoE儿童，进行1个月的色甘酸钠治疗，每天4次，每次100mg，但是临床症状没有缓解。色甘酸钠没有副作用，但是对EoE没有疗效。白介素受体拮抗剂的使用效果也不明确。Arrwood报道了8名EoE儿童在经过14个月40mg/天的孟鲁斯特治疗后临床症状缓解，但是组织病理学上没有改善，3个星期后有6名患者症状复发。另一项研究表明孟鲁斯特对维持治疗无效。免疫调节剂和生物制剂因为糖皮质激素不能诱导长期缓解，人们期望免疫调节剂能够有长期疗效。一项研究表明，3名EoE患儿因为对糖皮质激素耐受，使用硫喋吟治疗达到症状缓解。但是由于没有随访，我们也不知道硫喋吟维持治疗效果如何。动物模型研究表明，IL-5抗体能够诱导嗜酸性粒细胞离开食管。11名成人EoE患者的双盲随机对照研究表明，与安慰剂相比，美泊利单抗能够降低食管嗜酸性