肝性脑病山东大学课程中心

1、会计学1肝性脑病山东大学课程中心肝性脑病山东大学课程中心第1页/共81页2第2页/共81页3Kupffer cell第3页/共81页4第4页/共81页5“人体化工厂人体化工厂”第5页/共81页6二、肝功能不全二、肝功能不全各种致病因素使肝实质细胞和Kupffer细胞发生严重损害，引起明显代谢、分泌、合成、生物转化和免疫功能障碍，机体发生水肿，黄疸，出血，感染，肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全 肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病肝性肾功能衰竭肝性肾功能衰竭第6页/共81页7病因n1. 生物性: hepatitis virus (HBV), bacteria, parasites, etc第

2、7页/共81页8Chronic viral hepatitis type B frequently leads to cirrhosis第8页/共81页9晚期血吸虫病第9页/共81页102. 化学性因素化学性因素: 药物（抗生素等）、工业毒物（CCl4，P，苯、氯仿）、酒精Toxins such as alcohol, drugs, or poisons can cause hepatitis directly (by damaging liver tissue) or indirectly (by reducing defenses or stimulating an autoimmune

3、response), 第10页/共81页11Normal liver第11页/共81页12第12页/共81页133. 遗传因素遗传因素. Wilsons disease: a rare inherited condition. inability to excrete copper into bile. resulting in the toxic accumulation of copper in the liver and nervous system. 第13页/共81页144. 免疫性因素免疫性因素 慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等与肝细胞自分泌和旁分泌炎症细胞因子有关5. 营养性

4、因素营养性因素. 饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈 第14页/共81页15第15页/共81页16第16页/共81页17门脉高压门脉高压淋巴循环障碍淋巴循环障碍肝动脉肝动脉-门静脉吻合支大量开放门静脉吻合支大量开放3.3.电解质：电解质：肝性腹水肝性腹水第17页/共81页18血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 肝肾综合症肝肾综合症醛固酮、抗利尿激素过多醛固酮、抗利尿激素过多第18页/共81页19第19页/共81页20低低K+K+：K K摄入摄入醛固酮灭活醛固酮灭活腹水腹水RARA醛固酮分泌醛固酮分泌K K排出排出 低低NaNa：有效循环血量有效循环血量 ADHADH，灭活，灭活 稀稀释性低释性低

5、NaNa血症血症 细胞水肿细胞水肿第20页/共81页21第21页/共81页22第22页/共81页23第23页/共81页24第24页/共81页25第25页/共81页26( (一一) ) 概念概念肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy): (hepatic encephalopathy): 是继发于严重肝脏疾是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征病的神经精神综合征肝昏迷（肝昏迷（hepatic comahepatic coma）（二）、分类： 1.按毒物来源： 外源性：肝硬化，有诱因，血氨，慢性、反复发作，预后好内源性：急性重症病毒性肝炎，无诱因，急，血氨N，预后差 2.按病

6、程分： 急性或亚急性暴发性、急性或亚急性复发性、 慢性复发性、慢性永久性第26页/共81页271.同肝功能不全同肝功能不全2.Vascular Disorders. Sinusoidal obstructionportal hypertension:病因病因第27页/共81页28the distal splenorenal shunt surgery The vein from the spleen is disconnected from the portal vein and reconnected to the top of the left renal vein. The left g

7、astric vein is disconnected from the portal vein and tied off.The blood flows from the varices through the splenic vein, to the left renal vein and empties into the inferior vena cava. The blood flow to the liver is maintained through the portal vein.第28页/共81页29第29页/共81页30第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异

8、常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)第30页/共81页31第二期：睡眠障碍，行为失常、肌张力增高第二期：睡眠障碍，行为失常、肌张力增高、 扑翼样震颤扑翼样震颤 (昏迷前期)第31页/共81页32第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)第32页/共81页33第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)第33页/共81页34？多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。第34页/共81页35发病机制发病机制(pathogenesis)第35页/共81页36证据证据第36页/共81页37N

9、H3 productionNH3 clearance（ urea cycle ）Under normal condition, the production and the clearance of NH3 is in balance NH3 production第37页/共81页38Severe hepatic dysfunctionNH3 productionNH3 clearanceHEHyperammonemia第38页/共81页39glutaminasePr、尿素、尿素NH3肠菌酶肠菌酶NH3pHH+NH4+3. 骨骼肌：腺苷酸分解代谢 第39页/共81页40第40页/共81页41P

10、r、尿素、尿素肠菌酶肠菌酶pHNH3第41页/共81页421.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性酶活性2.门-体分流 氨绕过肝脏肝功能不全时血氨清除减少肝功能不全时血氨清除减少第42页/共81页43肠道肠道protein、尿素、尿素NH3NH3ureaBlood NH3Brain NH3第43页/共81页44肌肉产氨肌肉产氨合成尿素合成尿素通过侧支通过侧支循环入血循环入血肾脏泌氨肾脏泌氨来源来源去路去路碱中毒碱中毒liverliver肠道产氨肠道产氨血氨血氨 pH对肠道氨吸收的影响对肠道氨吸收

11、的影响第44页/共81页45第45页/共81页46第46页/共81页47草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH3第47页/共81页48脑功能脑功能抑抑 制制disturbed brain function第48页/共81页49有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na

12、+K+K+NH3第49页/共81页50氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足v部分肝昏迷的病人，血氨正常v血氨很高的病人不一定出现昏迷v有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转第50页/共81页51v19701970年年ParkesParkes首先报道首先报道L-L-多巴治疗肝昏迷获得成功多巴治疗肝昏迷获得成功v其后，其后，FischerFischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说质学说v主要论点：主要论点： 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起冲动的传递发生障碍，引起CNS

13、CNS功能紊乱。功能紊乱。第51页/共81页52HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2真递质FNT第52页/共81页53第53页/共81页54Normal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第54页/共81页55Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failure 肝衰竭肝衰竭Shunting门门- 体分流体分流Octopaminephenylethan

14、olamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶第55页/共81页56FNTreplacingNT(取代取代)DisturbingNeuro-transmission神经冲动传神经冲动传递受阻递受阻脑病脑病部位部位？第56页/共81页57FNT取代取代NT的部位的部位脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷锥体外系黑质锥体外系黑质-纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤性格行为改变性格行为改变第57页/共81页58第58页/共81页59第59页/共81页60该学说是假性神经递质学说的补充和发展该学说是假性神经递质学说的补充和发展历史：历史：MurnoMu

15、rno观察到肝衰时，血观察到肝衰时，血BCAABCAA，胰岛素、胰岛素、AAAAAA某些氨基酸含量与脑病的发展平行。如：游离色氨某些氨基酸含量与脑病的发展平行。如：游离色氨酸酸/ /BCAABCAA可反映脑病昏迷程度可反映脑病昏迷程度第60页/共81页61liverfailure肝衰竭肝衰竭Blood AAABloodBCAA肌肉肌肉肝、肌肉肝、肌肉肝肝第61页/共81页62第62页/共81页63苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺5-HT羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯

16、丙苯丙aa酪酪aa色色aa羟羟 化化羟羟 化化脱羧脱羧羟羟 化化第63页/共81页64实验表明，在肝昏迷患者脑脊液中的氨基酸当中唯有游实验表明，在肝昏迷患者脑脊液中的氨基酸当中唯有游离色氨酸明显高于无昏迷的肝硬化患者，且游离色氨酸离色氨酸明显高于无昏迷的肝硬化患者，且游离色氨酸与肝昏迷的出现、严重程度及其发展呈平行关系，可见与肝昏迷的出现、严重程度及其发展呈平行关系，可见游离色氨酸在肝性脑病发生中起着关键性作用。游离色氨酸在肝性脑病发生中起着关键性作用。第64页/共81页65 5-HT既是抑制性介质，既是抑制性介质，又是假性神经介质！又是假性神经介质！第65页/共81页66第66页/共81页6

17、7第67页/共81页68GABA作用示意图作用示意图GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外Cl-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。Cl-Cl-cellBRBZGABALiver failureGABAR 第68页/共81页69第69页/共81页70第70页/共81页71第71页/共81页72第72页/共81页73第73页/共81页74第74页/共81页第75页/共81页76血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 肝肾综合症肝肾综合症醛固酮、抗利尿激素过多醛固酮、抗利尿激素过多第76页/共81页77血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 肝肾综合症肝肾综合症醛固酮、抗利尿激素过多醛固酮、抗利尿激素过多第77页