病历质量评价标准

1、*人民医院病历质量评价标准 等级医院评审住院病历质量评价单项否决项目 1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10、交班与接班记录，转出与转入记录雷

2、同 11、择期中等以上手术无术前讨论记录 12、无手术记录或未在患者 术后24小时内完成 13、无麻醉记录 14、缺出院（或死亡）记录或未在患者 出院（或死亡）后24小时内完成 15、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 16、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 17、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 18、有涂改或伪造行为 19、医疗记录与护理记录内容不一致 20、病历中记录内容互相矛盾一、入院记录 25分 一般项目 （1分） 检查要求：一般项目写齐全、准确 扣分标准 ：缺项或写错或不规范 扣分分值：0.1项主诉 （2分）检查要求：1、简明扼要，不超过2

3、0个字，能导出第一诊断 2、主要症状、体征（部位）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 扣分标准 ：缺主诉及主诉未能导出第一诊断（2分），用诊断代替（现病史中发现有症状的）；主诉超过20个字、主诉不完整、不规范（依据具体病种评判）（1/项）现病史（8分） 检查要求 ：1、现病史与主诉相关相符。2、发病情况：起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等。3、主要症状、体征的部位、持续时间、性质、描述程度，缓解与加重因素，伴随症状与体征描述。4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。同病种再次入院，须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记

4、录在现病史中，需要治疗的其他疾病情况予以记录一般情况（饮食、睡眠、二便等） 扣分标准 ： 现病史与主诉不相关、不相符（2） 起病时间描述不准确或未写有无诱因（1） 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚（2/项） 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1/项） 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷（ 1/项） 同病种再次入院记录有缺陷（0.5/项） 一般情况不描述或描述不全（1）既往史（3分）检查要求 ：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史3、药物过敏史扣分标准 ：缺重要脏器疾病史，尤其与诊断相关的(依据具体病种评判)（

5、1/项）缺手术史、外伤史，传染病史，输血史（1/项） 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致（1） 个人史 （1分） 检查要求 ：1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好（烟酒要求写每日量）和职业病、流行病与地方病接触史及不洁性生活史、毒物接触史、精神创伤史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 扣分标准 ：缺个人史(依据具体病种评判)（1） 遗漏与诊治相关的个人史（0.5/项） 婚姻、月经、生育史缺项或不规范（0.5） 家族史 (1分) 检查要求 ：1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 扣分标准 ：缺遗传史（1） 如系遗传性疾病，病

6、史询问少于三代家庭成员(0.5) 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况(0.2) 体格检查(5分) 检查要求 ：1、项目齐全，填写完整、是否正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大、腹部包块等）必要时用图表示 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史） 扣分标准 ：头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，检查顺序颠倒(0.5 /项) 遗漏与诊疗相关的重要体检项目(2/项) 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结(1/项) 专科检查有缺陷，应有的鉴别诊断体征未记；( 2/项)

7、不全面或记录不全(0.5/项) 辅助检查（1分） 检查要求 ：1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 扣分标准 ：重要辅助检查结果未记录；（1） 记录、抄写有缺陷（0.5/项） 诊断 （3分） 检查要求 ：1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 2、有医生签名 扣分标准 ：无初步诊断（3） 仅以症状或体征待查代替诊断。（依据具体病种评判)（乙级） 诊断不合理、不规范、排序有缺陷1/项缺医生签名（2） 完成时限（5分） 检查要求 ：入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成 扣分标准 ：无入院记录（或非执业医师书写入院记录）（丙

8、级） 入院记录未在患者入院后24小时内完成，（5）二、病程记录 40分 首次病程记录 检查要求 ：1、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论4、针对病情评估制订具体明确的诊治计划，包含是否进入临床路径与单病种管理 扣分标准 ：无首次病程记录；（乙级） 患者入院8小时内未完成（5） 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清，或记录缺某一部分（2/项） 无分析讨论、无鉴别诊断（3） 分析讨论不

9、够、鉴别诊断不够（1/项） 诊疗计划未按医院制定的诊疗操作处理乙级诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容（1/项） 首次查房记录（5分） 检查要求 ：1、上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成 2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 扣分标准 ：无上级医师首次查房记录（5） 未在患者入院后48小时内完成（2） 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（1/项） 缺重要的分析讨论及鉴别诊断、诊疗计划（3） 分析讨论不足，或于首次病程雷同（1） 日常上级医师查房记录 ： 检查要求 ：1、主治医师

10、日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 2、科主任、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 4、危重病例必须书写上级医师查房记录 5、疑难危重、恶性肿瘤患者进行多学科诊疗，要有具体的诊疗方案 扣分标准 ：主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷（1/项） 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见（1/项） 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论；（乙级） 讨论无分析、内容简单（3） 或记录内容

11、有明显缺陷（1/项） 缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级无具体的诊疗方案（2/次） 日常病程记录 （15分） 检查要求 ： 1、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。3、记录异常的辅助检查结果、有分析、处理意见。4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果（抗菌素、糖皮质激素、肠外营养药、肿瘤类药物、危急值处理、退出路径及单病种和药物不良反应）。5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名。6、普通会

12、诊意见应在申请发出后48小时内完成。7、会诊记录单填写应完整并记录。8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况9、有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成10、特殊检查（治疗）在病程中需记录，有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名。11、输血或使用血液制品病程中应有记录，重点包括输血指征、血型及量、用血后的疗效评估12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢

13、救记录相一致13、交、接班记录，转科记录、出院记录、阶段小结应在规定时间内完成14、出院前应有上级医师同意出院的病程记录15、对住院时间超30天评价及危急值落实 扣分标准 ：未及时记录患者病情变化，观察记录无针对性， 对新的阳性发现无分析及处理措施等（2/次） 未按规定记录病程记录（2/次） 未记录异常的检查结果，或仅记录无分析、判断、处理的记录（乙级） 分析、判断、处理流于形式（1/次） 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明丙级对病情危重患者，病程中未记录向患者或近亲属告知具体事项（乙级） 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成（2/次） 会诊未书写到达时间的（5/

14、项） 会诊记录单未陈述会诊理由、目的、意见等缺陷的（1/项）未在病程中记录会诊意见及执行情况（1/次）无有创检查（治疗）操作记录（5） 未在操作结束后24小时内完成（2） 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；特殊检查（治疗）记录有其它缺陷1/次为安慰血、营养血及无用血后效果评估记录乙级用血记录有缺陷（1/项） 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成（2） 抢救内容有缺陷（1/次） 开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致（2） 无交、接班记录，转科记录、阶段小结、出院记录（乙级） 未在规定时间内完成（2） 交班与接班记录，转出与

15、转入记录雷同（1） 缺上级医师同意出院的记录，缺出院前一天病程记录（1） 病程中无住院时间超30天评价及危急值落实情况记录乙级病程书写有其它欠缺、缺项、漏项（1/次）围手术期记录 （分） 检查要求 ：1、术前小结主要包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、可能出现的问题与对策。 2、高风险手术应有手术者参加的术前讨论记录；讨论重点：风险评估、诊断、拟行术式及利弊、明确是否需要分次手术 3、非计划再次手术应有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案 4、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。 5、及时完成手术安全核查和手术风险评估 6、手术记录于手术者在术后2

16、4小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录10、术

17、后医嘱须有手术医师开具 扣分标准 ：择期手术无术前小结；（乙级） 术前小结有缺项、漏项等；（1/项） 无术前讨论记录；（乙级） 术前讨论欠缺、缺项、漏项（1/项） 病程中无上述要素的记录丙级病程中有要素，但流于形式（1/项） 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录、缺签字（0.5/项） 未及时完成手术安全核查和手术风险评估（乙级） 手术安全核查和手术风险评估有缺项、漏项（1/项）* 无手术记录；（乙级） 未在患者术后24小时内完成（5） 非手术者或一助手书写的手术记录（2） 缺项或写错或不规范（0.5/项） 无手术医生签字（包括由一助手书写的）（2） 无麻醉记录（5） 未记录麻醉中的病情变化和

18、处理措施（1/项） 缺项或写错或不规范（0.5/项） 缺术后当天病程记录或记录不规范（1/次） 缺项或写错或不规范（1/项） 缺术后三天中某一天的病程记录（2/次） 术后3天内无术者或上级医师查看患者记录（2） 术后连续3天，无生命体征记录（乙级） 术后3天，生命体征记录有缺陷（1/项） 非手术医师开具（2/次）三、出院（死亡）记录 10分 检查要求 ：、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3、住

19、院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 扣分标准 ：缺出院（或死亡）记录（丙级） 未在患者出院（或死亡）后24小时内完成（3） 缺某一部分内容或记录有缺陷（1/项） 出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间（1/项） 自动出院缺患者（亲属）签字或知情同意书（2） 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷（2） 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求（3） 缺死亡病例讨论记录乙级死亡病例讨论记录不规范、流于形式2/项四、病案首页 5分 检查要求 ：各项目填写完整、正

20、确、规范（各级医生签名、各项诊断栏、院内感染栏、病理诊断栏、手术操作栏、药物过敏栏为重要项目） 扣分标准 ：首页医疗信息未填写传染病漏报（乙级） 病人名字填写错误；（2） 重要项目未填写；（1/项） 其它项目留空或填写不规范、填写错误；（0.5/项）五、知情同意书 10分 检查要求 ：1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书。 2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、采取的预防措施，医师签名、患者或近亲属、授权委托人签名 3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 4、对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风

21、险告知的同时，能提供不同诊疗方案 5、非患者签名的应签署授权委托书 扣分标准 ：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或近亲属签名的知情同意书（乙级） 缺项或写错或不规范（0.5/项） 知情同意书存在重要缺陷（如告知医生签名）（2） 使用自费项目（高值药品材料、大型检查治疗）无患者签名的知情同意书（费用相关确认书）（1） 知情同意书中未提供不同诊疗方案的乙级知情同意书中有漏填、缺项者（0.5/项） 非患者签名无授权委托书乙级有授权委托书，无规范的知情同意书（3）六、医嘱单及辅助检查 5分 医嘱单（2分） 检查要求 ：1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间（具体到分） 2、医嘱内容应当清楚、完整、规

22、范、禁止有非医嘱内容 3、原则上每满一页必须给以及时打印，特殊情况下及时打印。 扣分标准 ：医嘱开具或停止时间没有或不明确（1/项） 医嘱内容不规范或有非医嘱内容（0.5/项） 未按规定及时打印（1/页） 辅助检查 （分） 检查要求 ：1、住院48小时以上要有血尿粪常规化验结果 2、已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 3、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、凝血检查、两对半、丙肝、梅毒、血常规、尿粪常规、血型、心电图、胸片等） 4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 5、化验单粘贴准确无误 6、住院期间检查报告单完整无遗漏 扣分标准 ：住院48小时以上无血尿粪常规化验结果

23、，未转抄门诊化验结果（1/项） 已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录（2） 未完成术前常规检查（急诊手术此项可酌情放宽）（0.5/项） 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记（0.5） 化验报告单粘贴错误（0.5） 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单，如缺病理报告单（2） 有医嘱但缺报告单（特殊原因未回报除外）（1）七、基本书写原则 5分 检查要求 ：1、严禁涂改、伪造病例记录2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准

24、确无误5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 6、病历内容应该客观准确不得互相矛盾 、病历书写内容须真实、客观，严禁拷贝错误； 8、病历书写整洁、层次清晰、思路严谨、诊疗过程规范（加1分） 扣分标准 ：有涂改或伪造行为及病历中摹仿患者及家属代签名丙级修改不规范（1/处） 重要信息明显涂改无法辨认（3） 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名（1/处） 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误（1/处） 字迹潦草不易辨认、页面欠缺整洁，病历排序有误、缺页、少页（1-2） 病历中记录内容互相矛盾（2） 为拷贝行为，病历书写简单拼凑，张冠李戴（丙级）谢谢！一、入院记录 25分

25、 一般项目 （1分） 检查要求：一般项目写齐全、准确 扣分标准 ：缺项或写错或不规范 扣分分值：0.1项主诉 （2分）检查要求：1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 2、主要症状、体征（部位）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 扣分标准 ：缺主诉及主诉未能导出第一诊断（2分），用诊断代替（现病史中发现有症状的）；主诉超过20个字、主诉不完整、不规范（依据具体病种评判）（1/项）既往史（3分）检查要求 ：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史3、药物过敏史扣分标准 ：缺重要脏器疾病史，尤其与诊断相关的(依据具体病种评判)（1/项）缺手术史、外伤史，传染病史，输血史（1/项） 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致（1） 6、手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现