急性心衰指南

1、急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南和和米力农米力农作用作用黄黄 峻峻基基 本本 原原 因因 1. 2007年年12月月中国慢性心衰诊治指南中国慢性心衰诊治指南 颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用 2. 2008年年“慢性心衰的规范化诊断和治疗慢性心衰的规范化诊断和治疗” 项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医 师逾一万人师逾一万人基基 本本 原原 因因 3. 2008年年ESC颁布颁布“急性和慢性心衰急性和慢性心衰 诊治诊治 指南指南” 4. 2009年美国年美国ACC/AHA颁布颁布“慢性和急性慢性

2、和急性 心衰指南心衰指南” 5. 2005年年ESC曾颁布曾颁布“急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南” 6. 中国中国2007年慢性心衰指南中包括：年慢性心衰指南中包括：“慢性慢性 心衰急性发作心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于部分，但不够全面，仅着重于 临床处理临床处理急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病

3、（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的

4、门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部肺部啰啰音音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始

5、治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球

6、囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠

7、、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，

8、应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1. 1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 2. 2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物

9、治疗 3. 3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 4. 4.血管扩张药物血管扩张药物 ( (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） ( (2 2) )硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉

10、（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 5. 5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （2 2）多巴胺）多巴

11、胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 鲁南力康鲁南力康米力农属于磷酸二酯酶抑制剂米力

12、农属于磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 强心作用强心作用血管扩张作用血管扩张作用增加心肌纤维对增加心肌纤维对CaCa2+2+ 的敏感性的敏感性磷酸二酯酶抑制剂的强心作用磷酸二酯酶抑制剂的强心作用v通过竞争性的与心肌磷酸二酯酶通过竞争性的与心肌磷酸二酯酶的酯化部分的酯化部分结合，抑制了磷酸二酯酶结合，抑制了磷酸二酯酶对对cAMPcAMP的降解，使的降解，使心肌细胞内心肌细胞内cAMPcAMP的浓度增加，从而激活的浓度增加，从而激活CaCa2+2+通通道，使道，使CaCa2+2+内流增加，产生正性肌力效应。内流增加，产生正性肌力效应。磷酸二酯酶抑制剂的血管扩张作用磷酸二酯酶抑制剂的

13、血管扩张作用v抑制了血管平滑肌磷酸二酯酶抑制了血管平滑肌磷酸二酯酶，可使平，可使平滑肌细胞内滑肌细胞内cAMPcAMP的浓度增加，刺激肌浆网的浓度增加，刺激肌浆网摄钙而使血管平滑肌松弛，血管扩张。摄钙而使血管平滑肌松弛，血管扩张。 米力农特点米力农特点 对血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心脏对血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心脏前、后负荷！前、后负荷！ 显著降低显著降低CHF患者体、肺循环血管阻力，肺动患者体、肺循环血管阻力，肺动脉平均压、脉平均压、PCWP！ 增加心脏指数、心输出量和每博指数，但不增增加心脏指数、心输出量和每博指数，但不增加心肌耗氧！加心肌耗氧！ 在强心和舒张血管的同时对

14、平均动脉压和心率在强心和舒张血管的同时对平均动脉压和心率无明显影响无明显影响 降低左心室充盈压，改善左心室舒张功能，降低左心室充盈压，改善左心室舒张功能， 有有效改善心肌血氧供应，耐受性好。效改善心肌血氧供应，耐受性好。鲁南力康鲁南力康临床应用临床应用心内科心内科 适用于充血性心衰患者的短期静脉用药：适用于充血性心衰患者的短期静脉用药：l常规强心、利尿、扩血管效果不佳的中重度心衰病人，常规强心、利尿、扩血管效果不佳的中重度心衰病人，常可取得较理想结果。常可取得较理想结果。l对合并窦房结或对合并窦房结或/ /和房室结功能障碍，存在缓慢性心律失和房室结功能障碍，存在缓慢性心律失常的心衰患者。常的心

15、衰患者。l洋地黄过量、中毒时心衰患者。洋地黄过量、中毒时心衰患者。l慢性心衰病人急性心功能不全发作时。慢性心衰病人急性心功能不全发作时。l急性心肌梗塞并发泵衰竭。急性心肌梗塞并发泵衰竭。米力农强心但不增加心肌耗氧量米力农强心但不增加心肌耗氧量q正性肌力；正性肌力；q血管舒张，降低体、肺循环阻力；血管舒张，降低体、肺循环阻力；q提高心室舒张期顺应性。提高心室舒张期顺应性。 米力农具上述三种效应同时不增加心肌耗氧，有米力农具上述三种效应同时不增加心肌耗氧，有效改善心肌的血氧供应！效改善心肌的血氧供应！射血阻抗减小和舒张期心室顺应性的改善完全抵射血阻抗减小和舒张期心室顺应性的改善完全抵消了由心肌收缩

16、力增强而带来的耗氧量增加！消了由心肌收缩力增强而带来的耗氧量增加！米力农在重度心衰治疗中的不可替代性米力农在重度心衰治疗中的不可替代性 顽固性顽固性CHFCHF常规治疗基础上加用米力农是十分必要常规治疗基础上加用米力农是十分必要的。的。 米力农在重度心衰的治疗中尚没有找到可以替代米力农在重度心衰的治疗中尚没有找到可以替代的药物的药物。 将例随机分为治疗组和对照组，两组常规治疗相将例随机分为治疗组和对照组，两组常规治疗相同（洋地黄，利尿剂，血管转换酶抑制剂），前者联用米同（洋地黄，利尿剂，血管转换酶抑制剂），前者联用米力农，多巴酚丁胺，后者单用多巴酚丁胺，为一力农，多巴酚丁胺，后者单用多巴酚丁胺

17、，为一疗程，两药联用治疗重度总有效率疗程，两药联用治疗重度总有效率. .，单，单用多巴酚丁胺总有效率用多巴酚丁胺总有效率. .，两组疗效有显著性差，两组疗效有显著性差异（异（ . .）。）。恰当理解米力农的风险恰当理解米力农的风险/效益比效益比对于顽固性心力衰竭，米力农的治疗效果是最理对于顽固性心力衰竭，米力农的治疗效果是最理想的，短期小剂量使用是相当安全的！想的，短期小剂量使用是相当安全的！对心衰患者关注其室性早搏或室性心律失常基础对心衰患者关注其室性早搏或室性心律失常基础上，积极有效的小剂量使用米力农！上，积极有效的小剂量使用米力农！持续持续4848小时静滴米力农效果良好小时静滴米力农效果

18、良好 国外学者国外学者AndersonAnderson等对等对189189例心衰患者进行了例心衰患者进行了持续持续4848小时的静脉点滴米力农的治疗，结果显示小时的静脉点滴米力农的治疗，结果显示各组平均心输出量增加了各组平均心输出量增加了33%-56%33%-56%，平均每搏输，平均每搏输出量增加出量增加33%-60%33%-60%，平均肺毛压和外周阻力分别，平均肺毛压和外周阻力分别下降下降24%-33%24%-33%和和15%-34%15%-34%。4848小时用药期间，这些小时用药期间，这些血液动力学指标一直维持。以血液动力学指标一直维持。以1515分钟时心输出量分钟时心输出量增加增加20

19、%20%或肺毛压下降或肺毛压下降20%20%为标准，为标准，99%99%患者血液患者血液动力学有改善。动力学有改善。24h24h后后80%80%是适合的，继续接受米是适合的，继续接受米力农治疗，力农治疗，48h48h后后79%79%是合适的。患者呼吸困难，是合适的。患者呼吸困难，端坐呼吸，水肿，乏力均明显改善。端坐呼吸，水肿，乏力均明显改善。米力农临床小剂量使用米力农临床小剂量使用应通过血液动力学和临床反应调整输液速度，每日应通过血液动力学和临床反应调整输液速度，每日给药总量不得超过给药总量不得超过1.13mg/kg1.13mg/kg，用药时间取决于病，用药时间取决于病人的反应情况，应严密监测

20、病人。人的反应情况，应严密监测病人。维持剂量维持剂量给药速度给药速度ug/kg/minug/kg/min 总剂量总剂量mg/kg/24hmg/kg/24h最小值最小值0.3750.3750.590.59标准值标准值0.5000.5000.770.77最大值最大值0.7500.7501.131.13表1 米力农注射液给药速度和每日剂量关系米力农临床小剂量使用米力农临床小剂量使用 推荐不使用负荷量，仅用推荐不使用负荷量，仅用0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min维持静滴，维持静滴，米力农米力农10mg10mg用用NSNS稀释，每日稀释，每日4-6h4-6h，7-147-14天一个疗程天一

21、个疗程，可进行间歇数个疗程。不主张长期用药。，可进行间歇数个疗程。不主张长期用药。 L BaruchL Baruch等临床研究证明无负荷量的米力农等临床研究证明无负荷量的米力农0.5g/kg/min0.5g/kg/min维持输注维持输注30min30min后血液动力学效应便后血液动力学效应便明显表现出来，持续输注明显表现出来，持续输注2h2h后后PCWPPCWP与负荷量组相似与负荷量组相似，持续输注，持续输注3h3h后心脏指数（后心脏指数（CICI）和米力农的血浆浓）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。度也与负荷量组相似。L Baruch，etal，Am Heart J， 2001 Feb ;

22、141 (2):266-273米力农临床注意事项米力农临床注意事项 对米力农过敏的病人禁用。对米力农过敏的病人禁用。 严重室性心律失常患者禁用。严重室性心律失常患者禁用。 肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）。加重）。 用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。剂量。 给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电解质失衡。解质失衡。 房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄毒甙。地黄毒甙。小结小结米力农具有强心和扩张血管作

23、用，不良反应低于米力农具有强心和扩张血管作用，不良反应低于氨力农氨力农米力农小剂量使用，安全有效，仍能达到理想抗米力农小剂量使用，安全有效，仍能达到理想抗心衰效果心衰效果对于顽固性对于顽固性CHFCHF，米力农具有不可替代性，米力农具有不可替代性米力农强心但不增加心肌耗氧，强于多巴酚丁胺米力农强心但不增加心肌耗氧，强于多巴酚丁胺米力农可用于降低各种原因肺动脉高压米力农可用于降低各种原因肺动脉高压非药物治疗非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP） （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 2. 2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气

24、）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 非药物治疗非药物治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （4 4）心室机械辅助装置）心室机械辅助装置 （ECMO) ECMO) （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） ( (5 5) )外科手术外科手术 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1. 1.病因治疗：病因治疗： (1) (1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3) (3

25、)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。 2. 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快， 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。 3. 3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 4. 除急诊介入治疗外，冠状动

26、脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通通常正常，常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水线胸片正常或呈间质性肺水肿。肿。 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患

27、者应在情重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降内将平均动脉压较治疗前降低低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基础疾病处

28、理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房

29、颤的心室率风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄应尽早考虑作介入术或外科手术，以

30、解除瓣膜狭窄急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 1. 1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。也很有效。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭3.3.心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率

31、不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 2. 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量荷量 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 3. 3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中

32、可以应用，但静脉剂量不宜过大。 ( (推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 4. 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) )急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 1.1.根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后线相比，治疗后BNP/ NT-proBNPBNP

33、/ NT-proBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，表，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。患者的预后。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 2. 2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰 / /舒张性心衰：舒张性心衰

34、：急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 3. 3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1 12 2个月一次，内容包括：个月一次，内容包括： a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况； b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c.c.体检：肺部体检：肺部啰啰音、水肿程度、心率和节律等。音、水肿程度、心率和节律等。 (2). (2). 重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次，个月一次， 应做心电图、生化应做心电图、生化检查、检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部，胸

35、部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。 (3). (3). 患者教育：患者教育： a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征; ; b. b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况; ; d. d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。 急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标