癌痛的评估与滴定更新版---陈小兵

1、陈小兵：医学博士，副主任医师陈小兵：医学博士，副主任医师河河南省学术技术带头人南省学术技术带头人郑州大学硕士生导师郑州大学硕士生导师河南省优秀青年科技专家河南省优秀青年科技专家河南河南“青年五四奖章青年五四奖章”获得者获得者河南省卫生科技突出贡献奖河南省卫生科技突出贡献奖获得者获得者河南省河南省“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房 ”评审专家评审专家 河南省河南省肿瘤医院首批医学科技拔尖人才肿瘤医院首批医学科技拔尖人才中国抗癌协会中国抗癌协会 癌症康复与姑息治疗专业委员会癌症康复与姑息治疗专业委员会 全国青年委员全国青年委员 大肠癌专业委员会大肠癌专业委员会 全国青年委员全国青年委员

2、河南省抗癌协会河南省抗癌协会 肿瘤康复、肿瘤生物治疗专业肿瘤康复、肿瘤生物治疗专业 常委兼秘书常委兼秘书 肿瘤麻醉与镇痛专业委员会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会 常委常委 化疗专业、大肠癌专业委员会化疗专业、大肠癌专业委员会 委员委员 肿瘤康复专业青年委员会肿瘤康复专业青年委员会 主任委员主任委员 大肠癌大肠癌专业青年委员会专业青年委员会 副主任委员副主任委员陈小兵陈小兵河南省肿瘤医院内科河南省肿瘤医院内科 河南肿瘤康复网河南肿瘤康复网 Htty:/ 2014-05-16 郑州郑州需要需要做做什么？什么？一疼痛的评估疼痛的评估二阿片类药物的滴定u评估不足！评估不足！u剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗

3、原理与实践Winston C.V.Parris临床癌症疼痛治疗学癌痛控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：科学评估是癌痛治疗规范化的关键 判断疼痛的病因 判断疼痛的病理生理机制 躯体性 内脏性 神经病理性认真听取和相信患者的陈述充分采集病史和疼痛史了解精神状态仔细进行体检全面分析病因和疼痛类型准确评估患者的疼痛强度 数字分级法数字分级法 Numerical rating scale, NRS 主诉分级法主诉分级法 Verbal rating scale, VRS 目测模拟法目测模拟法 Visual analogue scale, VAS 脸谱

4、法脸谱法 Wong-Baker脸谱Number of Pains 数量Origin of Pain 起源，病因Palliate and Potentiate 加重或缓解因素Quality 性质 Radiation 有无放射Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它不适Timing 发生、持续时间 在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m）在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数： 出现新的疼痛 原有疼痛发生性质和/或强度的变化 实施一项主要的措施时实现癌痛的规范化治疗 快速强效镇痛 积极处理不良反应注意滴定和剂量调整加强多学科合作。

5、 阿片类药物的滴定强阿片类药物的剂量需要滴定（剂量调整）如何进行强阿片类药物的剂量调整 NCCN指南的滴定做法 直接使用缓释制剂基础上的滴定 阿片类药物的滴定强阿片类药物的剂量需要滴定（剂量调整）如何进行强阿片类药物的剂量调整 NCCN指南的滴定做法 直接使用缓释制剂基础上的滴定 阿片类药物的滴定抗生素（两性霉素B-减少不良反应）糖皮质激素 维生素NSAIDs强阿片类药物胃肠道用药呼吸科用药用于止痛治疗时，剂量需要调整滴定滴定-titrating逐渐加入观察颜色逐渐增加剂量观察止痛效果调整剂量患者对阿片类药物敏感性的个体差异病情差异：疼痛病因、性质、强度的差异时间时间阿片类阿片类药物药物剂量剂

6、量无痛 相信患者 滴定至起效= 剂量发现强阿片类药物的剂量需要滴定（剂量调整）如何进行强阿片类药物的剂量调整如何进行强阿片类药物的剂量调整 NCCN指南的滴定做法 直接使用缓释制剂基础上的滴定何时需要滴定?如何滴定?现状：滴定做得还不够好现状：滴定做得还不够好没有短效药物没有掌握滴定的方法疼痛病因复杂阿片类药物滴定的方法比较以缓释阿片药物为基础的滴定方法p 直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)p 关于这种方法的讨论：l每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性l患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关l简化治疗，降低依从性低的风

7、险，提高治疗效果If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：利用奥施康定进行滴定的依据p奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选p奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速p首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求p奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成p用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及滴定效果科学评估+规范滴定=无痛没有评估没有评估 就没有滴定就没有滴定 评估和滴定的完美结合评估和滴定的完美结合 才能真正实现最佳的疼痛治疗才能真正实现最佳的疼痛治疗 总结1 科学评估癌痛是癌痛治疗规范化的关键2 科学评估的基础上，适时进行阿片类药物的剂量滴定能让患者实现最佳的疼