高尿酸血症和痛风的诊治进展

1、痛风痛风值得深入研究的疾病值得深入研究的疾病北京积水潭医院北京积水潭医院 伍沪生伍沪生 一、一、 概述概述痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少，使血尿酸升高，尿酸盐晶体沉积导致的急性关节炎发作和痛风石疾病，可并发并发肾脏病变，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常伴发伴发代谢综合征：中心性肥胖、高甘油三酯血症、2型糖尿病、高血压以及心血管病。嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风异质性的（异质性的（heterogenous)疾病疾病二、高尿酸血症二、高尿酸血症(hyperuricemia) 嘌呤的吸收（外源性） 核酸 单核苷酸 核苷 碱基（尿酸） 磷酸 戊

2、糖 占体内尿酸来源的20% 为痛风诱发和加重的原因 而不是原发病因 尿酸的生成（内源性） 占体内尿酸来源的80%，是痛风发生的主要原因 1） 嘌呤核苷酸的从头合成 2） 嘌呤核苷酸的旁路合成 尿酸 3） 核酸转换产生嘌呤核苷酸1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移

3、酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的分解 1/3尿酸在消化道由大肠细菌分解排出 尿酸的排泄 2/3尿酸由肾脏排泄 分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后堆积后可致肾可致肾结石结石尿酸在肾脏内滤过及尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程重吸收过程尿酸经小球滤过后，尿酸经小球滤过后，98%98%在近端肾小管在近端肾小管S1S1段主动重吸收，段主动重吸收，50%50%在在S2S2段分泌，段分泌，40%-40%-44%44%在在S3S3段分泌

4、后重段分泌后重吸收。吸收。 高尿酸血症高尿酸血症 流行病标准：男性 7mg/dl 女性 6mg/dl理化标准：男女两性7mg/dl（420mol/l） 血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在， 在生理条件下尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl， 与血浆蛋白结合约为4-5% ，因此血液中尿 酸盐的溶解度约为7.0mg/dl。 血尿酸水平受多种因素影响，存在波动，应反复测定高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势1.41.41.31.314.214.27.17.117.717.710.810.80 05 5101015152020男性男性女性女性198019801997199719991999（患

5、病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）X 伴性遗传伴性遗传尿酸单钠结晶尿酸单钠结晶细胞外尿酸单钠晶体的细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别先天免疫识别尿酸结晶被吞噬尿酸结晶被吞噬急性炎症的促发急性炎症的促发IL-1裂解、成熟和分泌裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活的裂解和激活激活激活NLRP3炎性体炎性体吞噬体不稳定吞噬体不稳定反应氧生成反应氧生成蛋白酶释放蛋白酶释放胞浆胞浆K+水平降低水平降低 细胞膜细胞膜NLRP3=隐热蛋白隐热蛋白肾动脉硬化肾动脉硬化痛风石沉积痛风石沉积肾间质纤维化肾间质纤维化尿酸盐

6、结晶尿酸盐结晶 伴发相关疾病 中心性肥胖 2752% 高甘油三酯血症 2547% 糖尿病 1026% 高血压病 1026% 心脑血管病动脉粥样硬化然而，它们之间的内在相关机制，并未得到证实。代谢综合征代谢综合征 （WHO 1999年）糖耐量减低或空腹血糖异常或糖尿病胰岛素抵抗同时具有下列2项及以上： 高血压 140/90mmHg 高甘油三酯 1.7mmol/L，150mg/dl 低HDLC 男：0.9mmol/L, 35mg/dl 女：0.9，女0.85 和/或BMI30kg/ 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率20ug/min 或 白蛋白/肌酐30mg/gDrugs. 1999, 58 suppl

7、1: s19-s20首都医科大学学报. 2005，26（4）：520-524 降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 尿酸重吸收尿酸重吸收 尿酸分泌尿酸分泌 促尿酸排促尿酸排 泄药泄药次黄嘌呤次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶尿酸氧化酶 近曲小管近曲小管 包曼氏囊包曼氏囊 远曲小管远曲