方剂学第四章广药

1、第四章清热剂 概说 一、概念 药物:清热药物为主 作用:清热、泻火、凉血、解毒 主治:里热证。 二、范围 1.清气分热气分热证 2.清营凉血营血热证 3.清热解毒火热毒盛证 4. 清脏腑热脏腑热证 5. 清虚热虚热证 三、使用注意： 1、辩别热邪所在部位； 2、辩别热证真假； 3、辩别热证虚实； 4、注意保津、护胃； 5、寒凉，不宜过用； 6、服用格拒时，可用反佐法 伤寒论 【组成】石膏 知母 炙甘草 粳米 【主治】阳明气分热盛证。 【病机】热邪内传气分，气分热盛津液损伤 【治则】清热除烦，生津止渴主证病机分析 温病热邪内传气分，伤寒化热内传阳明经 充斥内外壮热，心 烦 热邪伤津烦渴引饮 热邪

2、迫津外泄大汗 热盛于脉脉洪大有力 气分热盛方解 君：石膏辛甘寒，清热泻火，除烦生津 臣：知母苦寒质润，清热除烦，润燥生津 石膏、知母相须为用，加强清热除烦，生津止渴的作用。 佐、使：粳米 和中益胃， 生津止渴； 炙甘草 调和药物。 配伍要点: 1. 辛甘大寒之石膏与苦寒质润之知母，君臣相须而用，清热之力倍增； 2. 寒凉的石膏、知母配伍益胃护津的粳米和甘草，防寒凉伤胃，祛邪不伤正. 运用 辨证要点： 身大热，汗大出，口大渴，脉洪大。 应用注意 1、关于用法米熟汤成；温服 2、关于石膏用量3060g 伤寒论 【组成】竹叶 石膏 半夏 麦门冬 人参 粳米 炙甘草 【主治】伤寒、温病、暑病余热末清，

3、气 津两伤证。 【病机】余热未清，气津两伤 【治则】清热生津，益气和胃 主证病机分析 薰蒸于内：身热多汗、虚烦不寐 犯胃，胃气不和：心胸烦闷，气 逆欲呕。 气津两伤：口干喜饮，舌红少 苔脉虚 余热末清 方解 君：石膏清热生津，除烦止渴 竹叶清热除烦 臣：人参益气生津 麦冬养阴生津 佐：半夏降逆止呕 粳米养胃和中 使（兼）：炙甘草益气和中 调和药性 辨证要点： 身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，口干，舌红少苔，脉虚数。 温病条辨 【组成】犀角 生地黄 元参 竹叶心 麦冬 丹参 银花 黄连 连翘 【主治】热入营分证 【病机】热邪内传营分，营阴损伤 【治则】清营解毒，透热养阴 主证病机分析营分属阴,营阴

4、受伤: 身热夜甚，口不渴或口渴舌绛而干，脉细数 营气通心，热扰心营:心烦不眠，时有谵语 迫近血分：斑疹隐隐 热传营分 透热养阴 清热解毒方解 君：犀角清营解毒 臣： 清营解毒，助君清解营分热毒， 养阴生津，以治营热伤阴。 玄参滋阴清热解毒 麦冬清热养阴生津 佐：银花、连翘清热解毒，轻宣透邪 透热转气 竹叶、黄连清心除烦 清心除烦，活血散瘀 防热与血结，引药入心 配伍要点？丹参生地 辨证要点： 身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌降而干，脉数。 【组成】犀角 生地黄 芍药 牡丹皮 【主治】 1. 热灼心营证 2. 热伤血络证 3. 蓄血瘀热证 【病机】热毒深陷血分，耗血、动血 【治则】 清热解毒，凉

5、血散瘀主证病机分析 血分属阴，阴血受损身热夜甚 舌绛 热扰心神神昏谵语 迫血妄行吐血、衄血、斑疹热入血分方解 君：犀角清心凉血，清热解毒。 臣：生地清热凉血，滋阴养血。 佐：芍药养血敛阴 丹皮清热凉血，活血散瘀。 芍药多用赤芍,亦有用白芍者。 配伍要点： 叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”凉血与活血散瘀并用。 不能透热转气，只宜凉血解毒，散血化斑。 运用 辨证要点： 各种失血，斑疹紫黑，神昏谵语，身热，舌绛。 类方比较(主治功用) 清营汤 犀角地黄汤 均能清营凉血，用治热入营血之身热， 心烦，谵语，舌绛等。以凉血药配清气药组成，重在清营解毒并能透热转气，用治温热病热初入营分尚未动血之

6、身热夜甚，心烦不眠，斑疹隐隐，舌绛，脉细。为清营透热之剂由凉血药组成。重在凉血止血，兼能活血散瘀。用治热毒身入血分，血热妄行之吐衄、尿血、便血、斑色紫黑，舌深绛等。为凉血散血之剂 第三节清热解毒黄连解毒汤 肘后备急方 【组成】黄莲 黄芩 黄柏栀子 【主治】三焦火毒热盛证。 【病机】火毒充斥三焦 【治则】泻火解毒 主证病机分析 火毒热盛，充斥三焦大热烦躁 火毒内盛，表里皆热，神明被扰错语，不眠 血为热迫，随火上逆吐血、衄血、发斑 瘀热蒸薰外越黄疸 热壅肌肉痈肿疔毒 方解 君：黄连泻中焦之火，清心经之热。 臣：黄芩 泻上焦之火，清肺热。 佐：黄柏 泻下焦之火，清肾经虚热。 使：栀子 通泻三焦之火，

7、导火下行 配伍特点：四味苦寒药物合用，使火邪去而热毒解。 运用 辨证要点：烦热，津液受损，舌红苔黄，脉数有力。 名词解释： 以泻代清 太平惠民和剂局方 【组成】大黄 朴硝 甘草 山栀子仁 薄荷 黄芩 连翘 【主治】上中二焦大热证 【病机】热聚上中二焦 【治法】清上泄下，泻热通便主证病机分析 热积于中 燥实内结：便秘，溺赤 舌红、苔黄脉数。上焦热甚 热聚胸膈胸膈烦热。 火热上冲面赤唇焦，口舌生 疮，咽痛吐衄。 热灼伤津身热口渴 方解 君：连翘清热解毒，去上焦热 臣：黄芩清胸膈郁热 栀子泻三焦之火，导热下行 佐：薄荷、竹叶轻清疏散，解热于上 大黄、芒硝泻火通便，导热于下 佐使：白蜜、甘草益胃护中，

8、缓和药 性。 配伍要点：清上泻下，以泻代清 辨证要点： 胸膈烦热，面赤唇焦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉滑数。 仙方活命饮 校注妇人良方 【组成】白芷 贝母 防风 赤芍药 当归尾 甘草 皂角刺 穿山甲 天花粉 乳香 没药金银花陈皮 【主治】痈疡肿毒初起。 【病机】热毒壅结，气滞血瘀。 【治则】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。 主证病机分析热毒内壅 气滞血瘀 疮疡阳症初起 局部红、肿、热、痛全身身热、恶寒、舌苔薄黄、脉浮数。 方解 君：金银花清热解毒、消痈肿。 臣：当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮 活血止痛，消肿散结。 佐：白芷、防风 疏风解表，消肿散结。 穿山甲、皂角刺活血化瘀消肿；直达病所，促其破溃。

9、 花粉、贝母清热散结排脓，使未溃之脓速消。 使：甘草节清热解毒，调和诸药，用节者，以“节”散结 酒活血消肿，助药力达病所。 运用 一、本方前人称之为“疮疡之圣药，外科之首方。”适用于阳证而体实的各类疮疡肿痛。 二、辨证要点： 局部红肿焮痛，伴有身热凛寒，脉数有力。 本方除煮取汁内服外，其药渣可捣烂外敷。第四节清脏腑热 小儿药证直诀 【组成】生地黄 木通 生甘草 竹叶 【主治】心经热盛证；心热移于小肠证。 【病机】心经蕴热，热扰心胸或心热移 于小肠所致。 【治则】 养阴清心，利水通淋主证病机分析 心经蕴热，热扰心胸心胸烦热，口 渴，口舌生疮， 舌红脉数。 移热于小肠：小便赤涩。 君：生地甘凉而润

10、，清心凉血，养阴增液 臣：木通苦寒，清心降火，利水通淋 木通配生地，利水而不伤阴，养阴而不恋邪，共用清心泄热 佐：竹叶清心除烦，通利小便。 佐、使：甘草梢直达茎中而止淋痛；调和诸药。配伍要点 清热、养阴、利水之品配伍，利水不伤阴，泻火不伐胃，养阴不恋邪 辨证要点： 心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。 医方集解 【组成】 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 当归 生地 车前子 柴胡 生甘草 【主治】1、肝胆实火上炎证； 2、肝经湿热下注证 。 【病机】肝胆实火上炎或湿热循经下注 【治法】泻肝胆实火、清下焦湿热主证病机分析 实火上炎头痛，目赤肿痛，口苦，耳鸣 耳肿，暴躁易怒； 经气不利胁痛

11、； 湿热下注（湿热俱重）睾丸肿 痛重坠， 小便短赤，或不定期带下黄臭，舌红苔 黄或黄腻。 君：龙胆草清肝胆实火，泻肝胆湿热 臣：黄芩、山栀泻火解毒，清热燥湿 佐：泽泻、木通、车前子清热利湿 生地、当归补血养阴； 泻中兼补又防苦燥渗利伤阴。 柴胡疏肝清热； 引药归入肝胆（兼使药）。 使：甘草调和诸药配伍要点 1、清泻与渗利并用，上泻肝火，下利湿热。 2、泻中有补，祛邪不伤正。 3、照顾肝之生理特点，配用柴胡疏肝气，使肝气条达。运用 1、辨证要点： 胁痛目赤，耳聋耳肿，口苦溲赤，舌红苔黄，脉弦数有力。 2、本方药多苦寒，易伤脾胃，非肝胆实火之证不宜用之。 苇茎汤 外台秘要 【组成】苇茎 薏苡仁 瓜

12、瓣 桃仁 【主治】肺痈（初期）。 【病机】痰热瘀血阻滞于胸中。 【治则】清热化痰，活血化瘀。主证病机分析 外感风热之邪，痰热内盛，痰热瘀血壅肺（热痰瘀）而致，故咳嗽，咳吐腥臭痰，甚则脓血样，胸中隐隐作痛；舌红，苔黄腻，脉滑数。 方解 君：苇茎 清泻肺热，养阴。 臣：冬瓜子清热化痰，排脓、利湿。 薏苡仁 排脓、利湿。 佐使：桃仁活血化瘀运用 辨证要点： 胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。不论肺痈之将成或已成，均可使用本方。清胃散 脾胃论【组成】生地黄 当归身 牡丹皮 黄连 升麻【主治】胃火上攻证 【病机】胃有积热，循阳明经脉上攻。【治则】清胃、凉血主证病机分析 胃火上攻牙痛头痛，面

13、颊发热， 口气热臭，唇舌颊腮肿痛 胃有积热 ，热邪伤津口干舌燥 热蒸肉腐牙龈肿烂 热伤血络牙宣出血 君：黄连苦寒，直泻胃中实火。 臣：升麻辛甘微寒，清热解毒，宣达郁火； 升散上行。（火郁发之） 佐： 生地清热凉血滋阴，兼止血。 牡丹皮清热凉血，消肿止痛。 当归身养血和血，消肿止痛，并防 胃热及苦寒之品伤及阴血。 使：升麻（兼）引药入阳明运用 辨证要点： 牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数。 本方对风寒或虚火牙痛不宜使用。 葛根黄芩黄连汤 伤寒论 【组成】葛根甘草黄芩黄连 【主治】协热下利。 【病机】表邪未解，邪已入里 【治则】解表清里主证病机分析伤寒表证未解，误下,邪陷阳明（遂致协热下利

14、 ）热利表证未解里热已炽口渴，胸脘烦热，身热上蒸于肺喘里热 外蒸肌表汗方解 发表解肌君葛根（量重） 升发脾胃清阳之气而止泻黄芩 清热燥湿臣黄连厚肠止利和中佐使甘草调和诸药协调表里运用 辨证要点：身热下利，苔黄脉数。 素问病机气宜保命集【组成】芍药 当归 黄连 槟榔 木香 甘草 大黄 黄芩 官桂【主治】湿热痢疾 【病机】湿热疫毒下注大肠，壅滞气机，气血不和【治则】清热燥湿，调气和血 主证病机分析 气机郁滞 腹痛，里急后重 湿热壅滞 气滞血瘀，酝酿成脓便脓血，赤于肠中 白相兼。 湿热下迫 肛门灼热，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。方解 君：白芍缓急止痛，敛阴养血 臣：黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢 大黄泄

15、热去积，“通因通用” 佐：木香、槟榔行气导滞，消积止痛。 “调气则后重自除”。 当归补血行血 “行血则便脓自愈” 肉桂助当归以行血；反佐之以制芩、黄 苦寒伤阳与冰伏湿热之邪。 使：炒甘草调和诸药，配白芍缓急止痛。 配伍要点 （1）以清热燥湿为本，兼以气血并治 （2）寓有“通因通用”之法 （3）寒热并用，以寒为主 大黄配黄连、黄芩，清中有泻，导热下行；大黄配当归活血行滞，以除“便脓”；大黄配槟榔，消积导滞，使积滞去而痢止。辨证要点： 痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄。 伤寒论 【组成】白头翁 黄连 黄柏 秦皮 【主治】热毒痢疾 【病机】热毒壅滞肠中，深陷血分 【治则】清热解毒 、凉血止痢 主证病机分

16、析 疫毒邪热，蕴积肠中 气机郁滞：腹痛，里急后重 深陷血分，灼血成脓：泻下脓血，赤多白少 下迫大肠：肛门灼热 君：白头翁苦寒，入大肠经，清热解毒，凉血止痢。 臣：黄连、黄柏苦寒，入大肠经，清热燥湿，厚肠止痢。 佐使：秦皮苦寒，有收敛作用。入大肠经清热燥湿，收涩止痢。 配伍要点：集苦寒清热解毒药于本方，清解中兼以凉血、收涩。临床运用 辨证要点： 下痢赤多白少，腹痛，里急后重，舌红苔黄，脉弦数。 第五节清虚热温病条辨 【组成】青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮 【主治】温病后期，邪伏阴分证。 【病机】温病后期，热伏阴分，耗伤阴液 【治则】养阴透热 主证病机分析 余热未清，内伏阴分夜热早凉； 温病后期，阴

17、液耗伤热退无汗，舌红少苔、脉细数。方解 君：青蒿苦辛寒而芳香，清热透络，引 邪外出。 鳖甲咸寒入阴，滋阴清热，入络搜邪。 两药合用，有“先入后出之妙”，鳖甲引药入阴，滋阴退热；青蒿透邪 外出，清退阴分伏热，共达滋阴透热之功。 臣：生地黄养阴凉血，使阴复而热退。 知母滋阴降火，助鳖甲退虚热 佐：牡丹皮清热凉血，退阴分伏热运用 方中青蒿与鳖甲同用，是本方配伍的关键。 吴瑭：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿之出也。” 运用 辨证要点： 夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。 思考题 清热剂分为哪几类？各类代表方剂为何？运用清热剂应注意些什么？ 清营汤与

18、犀角地黄汤在功用、主治方面的异同。 龙胆泻肝汤主治何证？结合方证病机分析其组方原理？ 学习要点 掌握白虎汤、清营汤、黄连解毒汤、凉膈散、仙方活命饮、龙胆泻肝汤、苇茎汤、清胃散、芍药汤、青蒿鳖甲汤的组成、主治、功效、配伍意义、配伍特点、辨证要点。 重要配伍： 竹叶石膏汤配伍半夏的意义；清营汤中配伍银花、连翘的意义；凉膈散配伍竹叶、薄荷的意义；凉膈散配伍硝、黄之意义；清胃散黄连与升麻的配伍意义；芍药汤配伍大黄、肉桂的意义；青蒿鳖甲汤中青蒿与鳖甲的配伍意义 ；龙胆泻肝汤配伍柴胡、生地、当归的意义 。 类方比较： 清营汤与犀角地黄汤。 名词解释： 透热转气；以泻代清；火郁发之。 伤寒论 方解 君：犀角清营解毒 臣： 清营解毒，助君清解营分热毒， 养阴生津，以治营热伤阴。 玄参滋阴清热解毒 麦冬清热养阴生津 佐：银花、连翘清热解毒，轻宣透邪 透热转气 竹叶、黄连清心除烦 清心除烦，活血散瘀 防热与血结，引药入心 配伍要点？丹参生地 太平惠民和剂局方仙方活命饮 校注妇人良方 【组成】白芷 贝母 防风 赤芍药 当归尾 甘草 皂角刺 穿山甲 天花粉 乳香 没药金银花陈皮 【主治】痈疡肿毒初起。 【病机】热毒壅结，气滞血瘀。 【治则】清热解毒，消肿溃坚，