耿华--巨细胞病毒性肝炎

1、 病例分享病例分享（巨细胞病毒性肝炎（巨细胞病毒性肝炎1例）例）中国石油中心医院中国石油中心医院感染科感染科 耿华耿华 耿华简介耿华简介 ： 主治医师，主治医师，20072007年毕业年毕业于华北煤炭医学院临床医于华北煤炭医学院临床医学系。现于中国石油中心学系。现于中国石油中心医院感染科就职。目前参医院感染科就职。目前参与省级科研与省级科研1 1项，主研市级项，主研市级课题课题1 1项。项。前言前言 巨细胞病毒感染目前日益受到重视，巨细胞病毒感染目前日益受到重视，CMV感染大多呈亚临床型，显性感染者则有感染大多呈亚临床型，显性感染者则有多样化的临床表现，严重者可致死。多样化的临床表现，严重者可

2、致死。 巨细胞感染的易感人群多为巨细胞感染的易感人群多为“老、弱、老、弱、病、残病、残”，那么，健康成人可以感染，那么，健康成人可以感染CMV吗吗？病情简介病情简介1.1.青年男性，青年男性，2424岁，平素体健。岁，平素体健。2.2.发热伴间断头痛发热伴间断头痛1616天，初期为中高度热，后期为天，初期为中高度热，后期为低热。低热。3.3.病程中曾有过鼻塞、流涕，时间较短，无消化道病程中曾有过鼻塞、流涕，时间较短，无消化道症状。无免疫系统疾病，未用免疫抑制剂。症状。无免疫系统疾病，未用免疫抑制剂。病情简介病情简介4.4.查体：体温查体：体温:37:37，脉搏，脉搏:84:84次次/ /分，呼

3、吸分，呼吸:22:22次次/ /分，血压分，血压:120/70mmHg:120/70mmHg。神志清，精神可。神志清，精神可。皮肤、巩膜无黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性。颌下皮肤、巩膜无黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性。颌下可触及多个淋巴结肿大，最大约可触及多个淋巴结肿大，最大约0.50.5* *0.3cm0.3cm，质软，无触痛，活动良好。咽略充血，扁桃体质软，无触痛，活动良好。咽略充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心率律齐，心率8484次次/ /分，心音有力，未闻及杂音。分，心音有力，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。腹平软，无压痛，

4、肝脾肋下未触及。病情简介病情简介5.5.化验：化验：（1 1）2014-6-172014-6-17大兴人民医院化验肝功能大兴人民医院化验肝功能: :谷丙转氨酶谷丙转氨酶439U/L, 439U/L, 谷草转氨酶谷草转氨酶248U/L248U/L, , r-r-转肽酶转肽酶65U/L, 65U/L, 碱性磷酸酶碱性磷酸酶115U/L, 115U/L, 余项余项正常。肾功能、电解质、血沉正常。血常正常。肾功能、电解质、血沉正常。血常规规: :白细胞白细胞7.97.9* *109/L, 109/L, 淋巴细胞比率淋巴细胞比率51.6%,51.6%, 中性粒细胞比率中性粒细胞比率40.2%, 40.2

5、%, 余项正常，余项正常，CRP2.0mg/LCRP2.0mg/L。胸片未见异常。胸片未见异常。病情简介病情简介（2 2）2014-6-182014-6-18廊坊市人民医院化验肝功能廊坊市人民医院化验肝功能: :谷丙转氨酶谷丙转氨酶270U/L, 270U/L, 谷草转氨酶谷草转氨酶142U/L, r-142U/L, r-转转肽酶肽酶72U/L, 72U/L, 碱性磷酸酶碱性磷酸酶162U/L, 162U/L, 余项正常。余项正常。异性淋巴细胞：异性淋巴细胞：9%9%。血常规血常规: :白细胞白细胞8.228.22* *109/L, 109/L, 淋巴细胞比率淋巴细胞比率50%, 50%, 中

6、性粒细胞中性粒细胞比率比率40.2%, 40.2%, 余项正常，余项正常，CRP2.0mg/LCRP2.0mg/L。乙肝两。乙肝两对半提示对半提示HBsAbHBsAb、HBeAbHBeAb阳性，余阴性，丙肝抗阳性，余阴性，丙肝抗体阴性。梅毒、艾滋病均阴性。体阴性。梅毒、艾滋病均阴性。病情简介病情简介（3 3）2014-6-192014-6-19北京协和医院化验血常规北京协和医院化验血常规: :白细胞白细胞8.518.51* *109/L, 109/L, 淋巴细胞比率淋巴细胞比率62.0%, 62.0%, 中性粒细胞比率中性粒细胞比率27.1%, 27.1%, 余项正常。余项正常。（4 4）20

7、14-6-222014-6-22我院化验肝功能：谷丙转我院化验肝功能：谷丙转氨酶氨酶470U/L, 470U/L, 谷草转氨酶谷草转氨酶270U/L, r-270U/L, r-转肽转肽酶酶115U/L, 115U/L, 碱性磷酸酶碱性磷酸酶205U/L, 205U/L, 余项正常。余项正常。腹部超声提示脾大。腹部超声提示脾大。（5 5）嗜异性凝集试验无条件检测。）嗜异性凝集试验无条件检测。初步诊断初步诊断发热、肝功异常原因待查，发热、肝功异常原因待查， 1 1、病毒感染可能性大，传单？、病毒感染可能性大，传单？EBEB感染？感染？CMVCMV感染？感染？ 2 2、不典型病原体感染、不典型病原体

8、感染? ? 入院后给予口服双环醇，静点还原型谷胱甘肽、入院后给予口服双环醇，静点还原型谷胱甘肽、肝水解肽、异甘草酸镁保肝治疗，静点热毒宁清肝水解肽、异甘草酸镁保肝治疗，静点热毒宁清热解毒、阿糖腺苷抗病毒治疗。热解毒、阿糖腺苷抗病毒治疗。未用抗生素。未用抗生素。初始治疗初始治疗化验化验 住院期间患者于北京协和医院检查的化验回住院期间患者于北京协和医院检查的化验回报：报：CMV-IgMCMV-IgM阳性，阳性，CMV-CMV-D DNA3000copies/ml(NA3000copies/ml(参考值参考值500copies/ml)500copies/ml)。 肺炎支原体抗体（肺炎支原体抗体（）。

9、）。 抗核抗体谱均阴性。抗核抗体谱均阴性。诊断诊断 巨细胞病毒性肝炎巨细胞病毒性肝炎治疗治疗 继续给予上述保肝、抗病毒及对症治疗。住继续给予上述保肝、抗病毒及对症治疗。住院第院第3 3天，患者体温降至正常，头痛逐渐消天，患者体温降至正常，头痛逐渐消失。住院失。住院2 2周，复查肝功能、血常规大致正周，复查肝功能、血常规大致正常，病情好转出院。常，病情好转出院。化验回顾化验回顾6-176-186-196-236-277-47-11WBC7.98.228.519.726.445.414.79淋巴淋巴51.6%50%62%72.34%66.34%50.61%46.5%中性中性40.240.2%27.

10、1%17.34%21.94%39.9543%CRP2.02.05.6血沉血沉正常正常9异淋异淋9%4%核左移核左移12%肝功能肝功能6-176-186-226-277-47-11ALT4392704702394723AST2481422701454033r-GT6572115926248ALP115162205164128118ADA34.8719.8614.546-277-25CMV-DNA3000copies/ml500copies/mlCMV-IgM阳性阳性阴性阴性EBV-DNA500copies/ml出院后患者无任何不适症状。出院后患者无任何不适症状。随访随访思考思考1、本患者免疫功能

11、正常，感染后肝功能明显、本患者免疫功能正常，感染后肝功能明显异常，经保肝治疗后，肝功能迅速恢复正常，异常，经保肝治疗后，肝功能迅速恢复正常，如不干预治疗，肝功能是否也能恢复正常？如不干预治疗，肝功能是否也能恢复正常？2、肝硬化是、肝硬化是CMV感染的重要危险因素，那么感染的重要危险因素，那么，CMV感染可否引起肝硬化？感染可否引起肝硬化？CMV引起的肝引起的肝损害是否有长达半年的病程？损害是否有长达半年的病程？思考思考3.3.该患者应用阿糖腺苷抗病毒，未用更昔洛韦该患者应用阿糖腺苷抗病毒，未用更昔洛韦，入院第，入院第3 3天体温降至正常，是否是阿糖腺苷天体温降至正常，是否是阿糖腺苷的作用呢？能

12、否常规应用阿糖腺苷治疗的作用呢？能否常规应用阿糖腺苷治疗CMVCMV？分享分享1 1、CMVCMV属疱疹病毒科，双链属疱疹病毒科，双链DNADNA病毒。分为先天性、原病毒。分为先天性、原发性和继发性感染。人群普遍易感，胎儿最易感并可导发性和继发性感染。人群普遍易感，胎儿最易感并可导致多种畸形，年长儿童及成人多为隐性感染，当机体免致多种畸形，年长儿童及成人多为隐性感染，当机体免疫力下降时，如疫力下降时，如AIDSAIDS、肿瘤、肝肾衰竭、应用免疫抑制、肿瘤、肝肾衰竭、应用免疫抑制剂、放化疗等，就可表现为显性感染，临床表现多样：剂、放化疗等，就可表现为显性感染，临床表现多样：脑炎、肺炎、肝炎、胃肠

13、炎、视网膜炎及血液系统损害脑炎、肺炎、肝炎、胃肠炎、视网膜炎及血液系统损害。其中，。其中，CMVCMV感染可引起的肝炎，肝功能可失代偿，并感染可引起的肝炎，肝功能可失代偿，并出现低蛋白血症、腹水和出血倾向，也可出现溶血和发出现低蛋白血症、腹水和出血倾向，也可出现溶血和发热。热。分享分享2 2、诊断依据：（、诊断依据：（1 1）组织中找到病毒包涵体；）组织中找到病毒包涵体；（2 2）病毒培养（）病毒培养（+ +）；（）；（3 3）血清）血清CMV-DNACMV-DNA、CMV-PP65CMV-PP65（后者仅在病程早期表现阳性，且（后者仅在病程早期表现阳性，且20%20%患者可始终阴性）、患者可

14、始终阴性）、IgGIgG滴度滴度4 4倍增高、倍增高、IgMIgM由（由（- -）转为（）转为（+ +）有助于急性或近期感染的诊）有助于急性或近期感染的诊断。断。 3 3、有研究表明，、有研究表明，CMVCMV感染可能有致癌作用，感染可能有致癌作用，还可能是发生冠状动脉狭窄的病因之一。还可能是发生冠状动脉狭窄的病因之一。 4 4、治疗首选更昔洛韦、膦甲酸。、治疗首选更昔洛韦、膦甲酸。分享分享分享分享文献报道未见文献报道未见CMVCMV感染导致肝硬化，但感染导致肝硬化，但CMVCMV感染感染完全可以导致长达半年的肝损害。完全可以导致长达半年的肝损害。CMVCMV感染后感染后出现出现IgMIgM（+ +）大约比）大约比PP65PP65（+ +）晚）晚1 1周左右，敏周左右，敏感性感性60%70%,60%70%,国内