教学讲义止凝血

1、血栓与止血的检验血栓与止血的检验 本章提纲本章提纲一、基础理论（1 1）止血机制（血小板）（2 2）凝血系统和抗凝机制（3 3）纤溶系统（4 4）血管内皮细胞系统 (5) (5) 血液流变学改变二、检验项目（1 1）血管壁的检验（2 2）血小板方面的检验（3 3）凝血功能检验（4 4）抗凝物质检查（5 5）纤溶功能检查三、检验项目的选择和应用（1 1）弥散性血管内凝血（DICDIC）的检查 （2 2）其他应用一、基础理论一、基础理论（1 1）止血机制（血小板）（2 2）凝血系统和抗凝机制（3 3）纤溶系统（4 4）血液流变学改变止血机止血机制制一、血管的止血功能 血管破损 反射性收缩（1530

2、s）； 血小板 释放产物引起收缩二、血小板的止血和促栓作用 血小板粘附、聚集和释放，形成血小板血栓（白色 血栓） 一期止血三、凝血因素 激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓） 二期止血凝血机制凝血机制 一、 凝血因子： 12种国际命名因子 (I-XIII,缺VI） 激肽释放酶原（PK） 高分子量激肽原（HMWK） 几乎所有的凝血因子都是糖蛋白， 在肝内合成。 凝血系统凝血系统二、凝血过程：凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布”学说 第一阶段 凝血酶原酶生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 第二阶段 凝血酶生成 第三阶段 纤维蛋白生成凝血系统凝血系统 凝血模式凝血系统凝血系

3、统 凝血因子1.内源性途径凝血因子 XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca 2+2.外源性途径凝血因子 III、VIIa、Ca 2+3.共同途径凝血因子 Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、 Ca 2+4.维生素K依赖的凝血因子 II、VII、IX、X一、体液抗凝作用1 丝氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶（AT）、肝素辅因子-II、 2巨球蛋白、 1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等2 蛋白C 抗凝系统 PC、TM、PS、PCI 凝血酶和TM结合后，激活PC为APC，在PS的 辅助下，APC灭活Va、VIIIa，并激活纤溶系统3 组织因子途径抑制物（TFPI） 抑制VIIa和Xa二、细胞抗凝作用 单

4、核-巨噬系统、肝细胞凝血系统凝血系统 抗凝因子抗凝因子抗凝因子1 抗凝血酶（AT） 占体内总抗凝活性的50-67%2 蛋白C抗凝系统示意图纤溶系统纤溶系统纤溶系统及其抑制因子纤溶系统及其抑制因子 纤溶酶原（PLG） 纤溶酶 （PL） 1内源性纤溶的激活 XIIa、激肽酶2外源性纤溶的激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3纤溶系统抑制因子 纤溶酶原激活物抑制因子（PAI） 纤溶酶抑制因子（ 2-AP）纤溶系统纤溶系统 纤维蛋白生成和降解二、检验项目二、检验项目（1 1）血管壁的检验（2 2）血小板方面的检验（3 3）凝血功能检验（4 4）抗凝物质检查（5 5

5、）纤溶功能检查血管壁的检验血管壁的检验一、毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT），毛细血管脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管 内皮细胞、 血小板综合止血作用参考值：5cm直径圆圈内，男性5个出血点， 女性及儿童10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少； 血小板功能异常；血管性血友病举例：遗传性出血性毛细血管扩张症血管壁的检验血管壁的检验二、出血时间（Bleeding Time，BT）测定原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参

6、考值：标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT)：6.92.1min, 超过9min为异常临床意义：延长见于：1 血小板明显减少 原发或继发性血小板减少性紫癜；2 血小板功能异常 血小板无力症；3 严重缺乏血浆有关因子 vW病、DIC；4 血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症；5 药物影响 乙酰水杨酸标准化出血时间测定器法测定BT血管壁的检验血管壁的检验三、血管内皮细胞的检验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血浆 6-酮-前列腺素 F1 测定 （PGI2的降解产物）血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定血小板的有关检验血小板的有关检验

7、一、血小板计数(platelet count,PC)参考值：（100-300） 109/L临床意义：1 减少：100 109/L （1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等； （2）破坏或消耗增加：a 免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种抗体；b 消耗亢进：DIC；c 血小板自身异常：先天性血小板减少症2 增加：400 109/L（1）原发增多：慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤血小板的有关检验血小板的有关检验二、血块退缩试验（clot retraction test，CRT）原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋

8、白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h 开始，24h 退缩完全 退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8 11.0%) 贫血：CR%= CR% 100/（100-Hct）临床意义：退缩不良见于 1 血小板减少 Plt50 109/L ； 2 血小板功能异常 血小板无力症； 3 凝血因子异常 VIII 缺乏； 4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低 血小板的有关检验血小板的有关检验三、血小板粘附试验四、血小板聚集试验五、血小板激活的分子标志物 1、 -血小板球蛋白（ -TG）和 血小板第4因子（PF

9、4）测定 2、P-选择素 3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定六、血小板第3因子有效性测定七、血小板抗体检查凝血功能的检验凝血功能的检验一、外源性凝血途径的综合检查 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time, PT）二、内源性凝血途径的综合检查 活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）凝血功能的检验凝血功能的检验三、纤维蛋白原测定 （2-4g/L）四、凝血时间（clotting time,CT）五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验六、凝血因子活性测定七、组织因子测定八、凝血酶生成分子标志物检测 F1+2（凝血酶原片段

10、1+2） FPA （纤维蛋白肽A） SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物） TAT （凝血酶-抗凝血酶复合物）PT in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinIIIExtrinsic SystemMeasure Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium (Ca2+)withoutwithoutNormal Range11-13 secIX37癈癈Ca2+, PLCa2+, PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSampli

11、ngTrisodiumCitrate凝血功能的检验凝血功能的检验一、PT实验结果报告形式 PT时间：11-13s，超过 3s为异常 PT比值（PTR）：1 0.05 国际标准化比值（INR）：PTRISI，1 0.1二、临床意义：PT延长 见于外源及共同途径凝血因子异常 先天性或获得性（DIC、Vit K缺乏，肝病等）PT缩短 见于高凝状态、多发性骨髓瘤等凝血功能的检验凝血功能的检验三、PT试验的临床应用 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 （INRINR最好在最好在2.0-3.02.0-3.0） 肝疾患严重程度的分类肝疾患严重程度的分类维生素维生素K K缺乏缺乏DICDIC诊断标准诊断标准 外

12、源性途径出血筛选外源性途径出血筛选 手术前常规检查手术前常规检查 APTT试验试验原理原理 in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT ReagentActivatorPLIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal Range32-43 secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈癈XIIIXXIVII

13、IXVIIICa2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisodiumCitrate凝血功能的检验凝血功能的检验一、APTT试剂组成 磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶 (部分凝血活酶） 接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值 32-43s，延长10秒以上为异常三、临床意义APTT延长见于内源性及共同通路凝血因子缺乏 1 先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等 2 后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、 DIC 等 3 循环抗凝物增加：SLE APTT缩短见于DIC、妊高征等高凝状态凝血功能的检验凝血功能的检验 四、APTTAPTT测定的临床应用* * 肝素治疗的监测的理想实

14、验 APTTAPTT比(1.5-2.5)(1.5-2.5)* * 血友病的筛选：血友病甲、乙、丙 （缺VIIIVIII、IX IX 、XIXI因子），APTTAPTT明显延长* * DICDIC的诊断* * 内源凝血因子异常的筛选* * 血栓倾向的诊断* * 手术前常规( (代替凝血时间) )* * 抗凝物质的检测Principle of Fbg (Clauss Method) in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbg ReagentFib

15、rinMeasurementClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate纤维蛋白原测定的临床应用纤维蛋白原测定的临床应用1 FIB参考值：参考值：2 - 4 g/L2 纤维蛋白原含量增高纤维蛋白原含量增高 判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目， 常见疾病如 脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3 纤维蛋白原含量减少纤维蛋白原含量减少 a/a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。 b/DICb/DI

16、C诊断的重要筛选实验 c/c/溶栓治疗的监测 d/d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、 恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等凝血功能的检验凝血功能的检验凝血功能的检验凝血功能的检验凝血酶生成分子标志物检测原理F 1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性 凝血酶原 凝血酶 F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力 纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体 FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度 凝血酶抗凝物质的检查抗凝物质的检查 凝血酶时间（thrombin time,TT) 抗凝血酶III活性和抗原测定 蛋白C抗原

17、、游离蛋白S测定 组织因子途径抑制物测定 肝素定量 狼疮抗凝物质 纤溶功能的检查纤溶功能的检查 优球蛋白溶解时间 t-PA活性测定 PLG活性测定 PAI-1活性测定 2-PI:A活性测定 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） PAP测定 纤维蛋白肽B 1-42和B 15-42. 纤维蛋白（原）降解产物. D-Dimer测定三、检验项目的选择和应用三、检验项目的选择和应用1 一期止血缺陷的筛选试验：血管壁、血小板（1）BT延长，Plt减少：血小板减少性紫癜， 分特发和继发性 （2）BT延长，Plt增多：血小板增多症，分原发 和继发性（3）BT延长，Plt正常：凝血因子缺乏（低纤维 蛋白原血症

18、、血管性 血友病）；血小板功能 异常（血小板无力症、 PF3缺乏症，贮存池病） （4）BT正常，Plt正常：血管壁异常（过敏性紫癜、 遗传性出血性毛细血管扩张症等）检验项目的选择和应用检验项目的选择和应用2 2 二期止血缺陷的筛选试验 凝血异常、抗凝物质 （1 1）APTTAPTT延长， PTPT正常 内源途径因子缺乏，VIIIVIII、 IXIX、XIXI（2 2）APTTAPTT正常， PTPT延长 外源途径因子缺乏，VIIVII （3 3）APTTAPTT延长， PTPT延长 共同途径因子缺乏，X X、V V、 IIII、I I缺乏，肝病、循环 抗凝物质、DICDIC （4 4）APTT

19、APTT正常， PTPT正常 XIIIXIII因子遗传性或获得性 缺乏3 纤维蛋白溶解综合征一、原发性纤溶症： 由于t-PA、u-PA增多，或PAI-1、 2-PI减少，导致纤溶酶原活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子二、继发性纤溶症： 主要继发于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于XII、K、凝血酶等增多，导致纤溶酶增多或活性增强，降解纤维蛋白（原）和凝血因子原发性和继发性纤溶亢进的鉴别项目 原发性纤溶 继发性纤溶BPC N L -TG N HPF4 N HF1+2 N HFPA N H SFMC N H PAP N HD-Dimer N HB 1-42 H NB 15-42 N H

20、弥散性血管性凝血（弥散性血管性凝血（DICDIC）的检查）的检查一、定义： DIC（disseminated intravascular coagulation)是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血二、DICDIC的产生机制细胞破坏组织损伤组织因子血管内皮损伤激活血管内凝血因子生成凝血酶弥散性血管内凝血血小板和凝血因子消耗出血继发纤溶亢进微血管溶血脏器缺血三、DIC的实验室诊断标准1. BPC进

21、行性下降 100 109/L，或下列二项以上血小板活化分子标志物增高： -TG、PF4 、TXB2、P-选择素2. 纤维蛋白原4.0g/L，或进行性下降3.3P试验阳性，或FDP 20mg/L或D-Dimer 增高4倍4.PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上5.AT-III活性 60%或蛋白C活性降低6.PLG：Ag 200mg/L7.VIII：C活性80ng/L或TM较正常增高2倍以上 疑难或特殊病例应有下列2项异常：1.F1+2、TAT、FPA增高 3.PAP增高2.SFMC增高 4. TF增高或TFPI下降止血与血栓检验的其他应用一、血栓前状态 1 定义：一般指血栓形成前

22、后，血液有形和（或） 无形成分发生易于形成血栓的的病理生理 变化2 基础疾病：心、脑血管病，DVT，SLE，糖尿病， DIC，恶性肿瘤等3 筛选试验：血小板高和聚集试验增加；APTT、 TT缩短；Fbg增多；全血和血浆粘度增高4 特异试验：血管壁损伤试验；血小板试验； 凝血试验；抗凝试验；纤溶试验其他应用二、抗凝治疗监测： 1 普通肝素和低分子量肝素抗凝监测：（1）普通肝素：APTT首选，控制在正常对照值的1.5-2.5倍药物浓度维持0.2-0.5IU/ml体外循环和透析时，用全血凝固时间（ACT）维持AT活性在80-120%为宜（2）LMWH：抗因子Xa活性测定，维持在0.2-0.5FIU/

23、ml 二者均需监测血小板其他应用2 口服抗凝剂的监测PTR 维持在1.5-2.0INR WHO推荐使用 ，中国人维持在2.0-3.0其他应用三、溶栓治疗监测1 提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标D DD D明显上升明显上升FDPFDP明显上升明显上升(300(300mg/L)mg/L) 2 2-AP-AP=30%=30%FbgFbg1.2-1.5g/L1.2-1.5g/LT TT T正常对照值的正常对照值的1.5-2.51.5-2.5倍倍其他应用2 提示会发生出血的指标提示会发生出血的指标FbgFbg=1.0g/L=1.0g/LPLT PLT =50 x10=50 x109 9/L/

24、LAPTTAPTT正常值的正常值的2.52.5倍以上倍以上小节小节出凝血障碍检查 1 凝血和抗凝机理 2 2 血管壁检验 3 3 血小板方面的检验 4 4 凝血功能检验 5 5 弥散性血管内凝血（DICDIC）的检查复习思考题复习思考题1 外源性凝血途径异常的筛选试验是什么？正常参考值是多少？2 口服抗凝剂监测时选用什么检验项目？其结果报告形式是什么？凝血系统凝血系统二、凝血过程：凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布”学说 第一阶段 凝血酶原酶生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 第二阶段 凝血酶生成 第三阶段 纤维蛋白生成抗凝因子抗凝因子1 抗凝血酶（AT） 占体内总抗凝活性的50-67%2

25、蛋白C抗凝系统示意图二、检验项目二、检验项目（1 1）血管壁的检验（2 2）血小板方面的检验（3 3）凝血功能检验（4 4）抗凝物质检查（5 5）纤溶功能检查血小板的有关检验血小板的有关检验二、血块退缩试验（clot retraction test，CRT）原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h 开始，24h 退缩完全 退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8 11.0%) 贫血：CR%= CR% 100/（100-Hct）临床意义：退缩不良见于 1 血小板减少 Plt50 109/L ； 2 血小板功能异常 血小板无力症； 3 凝血因子异常 VIII 缺乏； 4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低 APT