NCCN新指南解读及NSCLC规范化治疗PPT学习教案

1、会计学1NCCN新指南解读及新指南解读及NSCLC规范化治疗规范化治疗第1页/共40页第2页/共40页Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.第3页/共40页Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.分子靶点药物EGFR一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼二代：阿法替尼三代：CO-1686, AZD9291ALK一代：克唑替尼二代：AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL18

2、4)FGFR1Nintedanib, XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212), PimastertibRefametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .Ganetespib第4页/共40页Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.中位生存时间 (年)伴驱动突变没有接受靶向治疗的患者(n=313)伴某种驱动突变接受靶

3、向治疗的患者(n=264)不伴驱动突变的患者 (n=361)P0.0001结论：在伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究第5页/共40页不再局限于腺癌大细胞癌，鳞癌患者也被推荐进行EGFR和ALK检测，后续治疗依据检测结果进行第6页/共40页第7页/共40页EGFR敏感突变新添加exon20(S768I)，目前指南推荐的EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .2014V4版本第8页/共40页回顾性分析166例E

4、GFR罕见突变NSCLC34例接受厄罗替尼，150mg qd127例接受吉非替尼，250mg qd483例EGFR敏感突变的NSCLC接受EGFR-TKI治疗作为对照ORRDCRPFSOSG719X/L861Q/S768I (n=161)40.5%75.8%7.7m17.2mL858R mutation (n=253)67.6%95.7%10.4m27.8mExon 19 deletions (n=223)64.5%94.6%14.1m无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变del19和L858R的疗效。C

5、.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.第9页/共40页Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012研究 RR 中位PFS IPASS 71.2% vs 47.3% 9.8 vs 6.4 月 First-SIGNAL 84.6% vs 37.5%

6、 8.4 vs 6.7 月 WJTOG 3405 62.1% vs 32.2% 9.6 vs 6.6月 NEJGSG002 73.7% vs 30.7% 10.8 vs 5.4 月 OPTIMAL 83% vs 36% 13.1 vs 4.6 月 EURTAC 58% vs 15% 9.7 vs 5.2 月 LUX-LUNG 3 61% vs 22% 11.1 vs 6.9 月 LUX-LUNG 6 67% vs 23%11.0 vs5.6 月对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗对于EGFR基因突变阳性患者TKI化疗TKI化疗缓解率无进展生存约70%约30%10-11

7、个月5-6个月第10页/共40页第一代EGFR-TIK治疗各种突变亚组组间疗效对比阿法替尼治疗特定罕见EGFR突变的疗效对比C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 .第11页/共40页第12页/共40页第13页/共40页辅助和新辅助没有大的更新，依然是化疗的天下。2014年RADIANT研究未证实厄洛替尼在EGFR阳性（ICH/FISH）患者中的辅助获益。期待CTONG1104（ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突变指导下的辅助治疗结果。第14页/共40页第15页/共40页手术治疗

8、原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）传统的外科手术 经选的经选的 局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗 2015v3NCCN微创手术 2015V3加入机器人加入机器人 辅助手术方法辅助手术方法第16页/共40页第17页/共40页第18页/共40页治疗EGFR敏感突变的NSCLCALK

9、阳性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、NSCLC-NOS第19页/共40页八项研究共同证实目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和耐受性的获益使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.第20页/共40页一线化疗前检测出EGFR (+), 应用TKI治疗 一线化疗期间检测出EGFR (+), 应终止或完成化疗后开始TKI治疗；

10、或在现有化疗的基础上加EGFR-TKI 第21页/共40页2014V4版本NSCL-19腺癌NSCL-20鳞癌第22页/共40页治疗EGFR敏感突变的NSCLCALK阳性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、NSCLC-NOS第23页/共40页不同的驱动基因不同的患者预后不同的治疗方法不同的临床&病理特征ALK融合基因阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53第24页/共40页研究N (ALK+)患者类型ORR (%)DOR (月)PFS（月） HR PFSPROFILE

11、10011149一线或经治患者 60.812.29.7-PROFILE100523901经治患者60（成熟数据） 10.5（成熟数据） 8.1（成熟数据） -PROFILE10074347经治患者65.3 vs 19.5-7.7vs3.00.49PROFILE10145343一线患者74 vs 4512.3 vs 5.710.9vs7.00.451Camidge DR.,et al., Lancet Oncol, 2012, 13: 1011-1019. 2 Kim et al., ESMO 2012; Abstract 1230PD3Blackhall, et al., ESMO 2012;

12、 Abstract 1231PD4 Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PR5 Mok T, et al., Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002）第25页/共40页克唑替尼一线治疗克唑替尼一线治疗ALK(+)ALK(+)患者证据级别上调从患者证据级别上调从2A2A到到1 1第26页/共40页ALK重排阳性患者的治疗策略与EGFR突变保持一致一线治疗前检测出ALK(+), 应用克唑替尼治疗一线化疗期间检测出ALK(+), 应终止或完成化疗后开始克唑替尼治疗第27页/共40页2014v42014v4版本版

13、本NSCL-20鳞癌NSCL-19腺癌第28页/共40页治疗EGFR敏感突变的NSCLCALK阳性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、NSCLC-NOS第29页/共40页 PS0-1含铂双药化疗(1类证据)或贝伐单抗+化疗PS2 化疗PS3-4 最佳支持治疗第30页/共40页一线仍以化疗为主，但在PS0-1分患者中，西妥西单抗联合化疗从一线治疗选择中被删除2014v4版本第31页/共40页Ramucirumab+多西紫杉醇加入二线治疗选择第32页/共40页Garon EB,et al. Lancet 2014; 384: 66573第33页/共40页被删除西妥西单抗被从系统治疗选择中删除， Ramucirumab被加入第34页/共40页第35页/共40页门诊拟诊肺癌患者肺癌相关标记物检影像学检查组织病理学检查明确诊断与TNM分期排除诊断可切除不可切除可切除性评估以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗随访复发转移继续随访原发性肺癌诊疗规范（2015年版） 第36页/共40页晚期NSCLC鳞癌腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC需进行EGFR突变和ALK检测EGFR突变阳性不分组织学类型都建议进行进行分子标志物检测ALK阳性EGFR突变ALK阴性或未知NCCN Guidelines Version