糖尿病足与介入治疗学习教案

1、会计学1糖尿病足与介入糖尿病足与介入(jir)治疗治疗第一页，共49页。Company Logo糖尿病糖尿病足的评估足的评估2糖尿病足介入治糖尿病足介入治疗的适应症疗的适应症3糖尿病足介入治疗糖尿病足介入治疗的目标与特点的目标与特点4认识糖尿病足认识糖尿病足1第1页/共49页第二页，共49页。Company Logo认识糖尿病足认识糖尿病足1v定义定义(dngy)v流行病学流行病学v临床表现临床表现第2页/共49页第三页，共49页。第3页/共49页第四页，共49页。第4页/共49页第五页，共49页。第5页/共49页第六页，共49页。足溃疡(kuyng)逐渐加重，重者截肢足 溃 疡截 肢足 坏

2、疽v腿、脚发冷、麻木，肢端感觉腿、脚发冷、麻木，肢端感觉(gnju)迟钝或丧失。迟钝或丧失。v运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行，休息后缓解。运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行，休息后缓解。v足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命。及生命。第6页/共49页第七页，共49页。Company Logo糖尿病糖尿病足的评估足的评估2v高危高危(o wi)因素因素v血管病变筛查血管病变筛查v神经病变筛查神经病变筛查v糖尿病足分级糖尿病足分级第7页/共49页第八页，共49页。糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变供血不足损伤不易恢复感觉减退，失去自我

3、保护作用合并感染截肢高危足：糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢血管病变高危足：糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢血管病变、足畸形和既往溃疡、足畸形和既往溃疡(kuyng)或截肢病史等易致足溃疡或截肢病史等易致足溃疡(kuyng)发生的足。发生的足。第8页/共49页第九页，共49页。v神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；v周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；v足畸形（如鹰爪足、足畸形（如鹰爪足、Charcot足），并有胼胝；足），并有胼胝；v失明或视力严重减退；失明或视力严重减退；v合

4、并有肾脏合并有肾脏(shnzng)病变尤其是慢性肾功能衰竭；病变尤其是慢性肾功能衰竭；v老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；v糖尿病知识缺乏；糖尿病知识缺乏；v用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。第9页/共49页第十页，共49页。第10页/共49页第十一页，共49页。第11页/共49页第十二页，共49页。血管血管(xugun)病变筛病变筛查查第12页/共49页第十三页，共49页。血管血管(xugun)病变筛查病变筛查踝肱指数踝肱指数(zhsh)（ABI）第13页/共49页第十四页，共49页。第14页/共49

5、页第十五页，共49页。血管血管(xugun)病变筛查病变筛查第15页/共49页第十六页，共49页。血管血管(xugun)病变筛查病变筛查第16页/共49页第十七页，共49页。神经病变筛查神经病变筛查第17页/共49页第十八页，共49页。神经病变筛查神经病变筛查第18页/共49页第十九页，共49页。第19页/共49页第二十页，共49页。神经病变筛查神经病变筛查第20页/共49页第二十一页，共49页。v 糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的

6、。还有是按照病情的严重程度、症状有是按照病情的严重程度、症状(zhngzhung)进行分级进行分级，如，如Wagner分级、分级、 Fontaine分期与分期与Rutherford分类法分类法。第21页/共49页第二十二页，共49页。 Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险(wixin)因素的足，目前没有溃疡。 第22页/共49页第二十三页，共49页。Wagner1级：即表面有溃疡级：即表面有溃疡(kuyng)，临床上没有感染。，临床上没有感染。 第23页/共49页第二十四页，共49页。 Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在(cn

7、zi)一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。第24页/共49页第二十五页，共49页。 Wagner3级：即有深部溃疡(kuyng)，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。第25页/共49页第二十六页，共49页。 Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部(jb)的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛的坏疽即提示神经病变。 第26页/共49页第二十七页，共49页。 Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要(zhyo)作用。第27页/共49页第二十八页，共49页。Company Logov 糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用的糖尿病足患者，应积极对其症状进

8、行评估。目前常用的评估体系评估体系(tx)是是Fontaine分期与分期与Rutherford分类法。分类法。v Fontaine分期在分期在期以上或期以上或Rutherford分级在分级在级级3类类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为严重肢体缺血（严重肢体缺血（CLI）。）。分级分级Rutherford分级分级Fontaine分期分期分类分类临床评估临床评估分类分类临床评估临床评估00无症状无症状 无症状无症状 1轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行a轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行2中度间歇性跛行中度间歇性跛行b中到重度间歇性跛行中到重度间歇

9、性跛行3重度歇性跛行重度歇性跛行4缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛5小部分组织缺失小部分组织缺失溃疡或坏疽溃疡或坏疽6大部分组织缺失大部分组织缺失第28页/共49页第二十九页，共49页。Company Logo糖尿病足介入治糖尿病足介入治疗的适应症疗的适应症3v什么什么(shn me)是介入治疗是介入治疗v适应症适应症v禁忌症与并发症禁忌症与并发症第29页/共49页第三十页，共49页。Company Logo第30页/共49页第三十一页，共49页。Company Logo评估血供情况评估血供情况 经皮氧分压经皮氧分压足趾血压足趾血压踝臂指数踝臂指数 血管超声血管超声糖尿病足介入

10、糖尿病足介入(jir)治疗的适应症治疗的适应症筛选筛选(shixun)出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。第31页/共49页第三十二页，共49页。1糖尿病足发展至糖尿病足发展至CLI阶段，临床表阶段，临床表现为静息痛或缺血现为静息痛或缺血性溃疡的患者，为性溃疡的患者，为保肢和降低截肢平保肢和降低截肢平面，都应该考虑积面，都应该考虑积极进行血管重建治极进行血管重建治疗。疗。2对于对于Fontaine期期或或Rutherford级的间歇性跛行级的间歇性跛行患者，血管评估流患者，血管评估流出道好、病变位于出道好、

11、病变位于髂动脉、股动脉，髂动脉、股动脉，内科药物治疗效不内科药物治疗效不佳，应该积极创造佳，应该积极创造条件进行血管重建条件进行血管重建治疗。治疗。3由于糖尿病患者常由于糖尿病患者常合并神经病变，糖合并神经病变，糖尿病下肢血管病变尿病下肢血管病变临床症状比较隐匿临床症状比较隐匿，所以当神经病变，所以当神经病变经治疗疗效不佳时经治疗疗效不佳时，应积极评估下肢，应积极评估下肢血管情况，考虑行血管情况，考虑行下肢血管重建手术下肢血管重建手术。4经皮氧分压测定降经皮氧分压测定降低（低（tcPO230mmHg）是糖尿）是糖尿病肢端溃疡发生的病肢端溃疡发生的独立预测因子，也独立预测因子，也是下肢血管重建的

12、是下肢血管重建的指征之一。指征之一。糖尿病足介入糖尿病足介入(jir)治疗的适应症治疗的适应症第32页/共49页第三十三页，共49页。Company Logo开放旁路手术治疗开放旁路手术治疗的优点在于远期通畅率较高，但手术创伤大，糖尿病人手术创面愈合困难，多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低，手术很难重复进行。血管重建血管重建介入治疗介入治疗虽远期通畅率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不低于6个月，便是理想的治疗结果。增加的血供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。一旦溃疡愈合，组织对血供的需求便会下降，远期通畅带来的收益相应降低。 第33页/

13、共49页第三十四页，共49页。并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包扎并制动并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包扎并制动24 h，制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张后易形成动脉夹层。选用小直径、长球囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴附，必要时使用支架贴附。术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生。，制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直径

14、过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张后易形成动脉夹层。选用小直径、长球囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴附，必要时使用支架贴附。术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生。 介入治疗创伤小，局麻下即可完成手术，对重要器官的功能影响较小，相关的禁忌证不多，主要包括无法耐受介入局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。介入治疗创伤小，局麻下即可完成手术，对重要器官的功能影响较小，相关的禁忌证不多，主要包括无法耐受介入局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。介入治疗的禁忌症与并发症介入治疗的禁忌症与并发症第34页/共49页第三十五页，共49页。Co

15、mpany Logo糖尿病足介入治疗糖尿病足介入治疗的策略与要点的策略与要点4v糖尿病足介入治疗糖尿病足介入治疗(zhlio)的目标的目标v糖尿病足介入治疗糖尿病足介入治疗(zhlio)的策略的策略第35页/共49页第三十六页，共49页。Company Logo保存肢体功能，降低截肢平面保存肢体功能，降低截肢平面建立直达足部病损部位的血供，建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合促进足溃疡愈合糖尿病足介入糖尿病足介入(jir)治疗的目标治疗的目标改善症状如缺血性疼痛，提高改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量生活质量第36页/共49页第三十七页，共49页。v 糖尿糖尿病足患者病变特点以病足患者病

16、变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞膝下动脉多支多节段长段闭塞性性病变病变为为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常见的膝下病损血管主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常见的膝下病损血管为为胫前、胫后动脉胫前、胫后动脉；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管。病变的血管。v糖尿糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其侧枝循环不足至当患者出现单一胫动脉

17、闭塞时，也往往因其侧枝循环不足而发展成而发展成CLICLI和足溃疡。和足溃疡。糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略第37页/共49页第三十八页，共49页。v 介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支动脉将足介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉是部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉是治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血动脉有时也能治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血动脉有时也能收到较好的临床效果。收到较好的临床效果。v腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少，单腓动脉的解剖末端位于踝关

18、节以上且延伸至足部的侧枝较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢，因纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢，因而对而对糖尿糖尿病患者应尽量开通胫前、后动脉以获得直达足部的病患者应尽量开通胫前、后动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选择根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选择性地开通供应病损部位的血管。性地开通供应病损部位的血管。糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略第38页/共49页第三十九页，共49页。病病 例例患者张XX，女，76岁，因“发现血糖升高17余年，左足坏疽3月”入院。既往高血压病史。2月前曾于外院行清创截趾术。左足坏疽 wagner4级第39页/共49页第四十页，共49页。病病 例例下肢动脉造影：下肢动脉造影