急性肺栓塞-梁永会

1、 肺血栓栓塞症的诊治 宜昌市中心医院急诊科 梁永会定义肺栓塞（PE） 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤等。肺血栓栓塞症（PTE）栓子为血栓，占肺栓塞绝大多数，通称肺栓塞。深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）=PTE+DVT 为同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现。肺栓塞与肺梗死区别无肺梗塞的栓塞是常见的，而真正的肺梗塞则是例外。肺梗塞更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于肺动脉和支气管动脉流入使大多数患者免于肺梗塞，但对既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗塞。PE的血液动力学后果与栓子的大小和数量

2、以及既往的心肺状态直接相关。肺梗塞是罕见的并发症。流行病学特点三多一少多发性多不规范治疗多学科性少诊断危险因素（20%PE无明显危险因素）年龄年龄40DVT长期制动/卧床3月内手术史/中心静脉置管史下肢或骨盆骨折脑卒中充血性心衰肥胖恶性肿瘤妊娠/新近分娩/服用雌激素和避孕药血管炎/炎性肠病获得性或遗传性高凝状态临床表现表现多样，轻重不一，缺乏特异性不明原因呼吸困难(73%），SPO2胸膜性胸痛（66%）咯血(13%)晕厥下肢肿胀（27%）临床表现肺栓塞及梗死症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群临床体征呼吸频速（80%）心动过速（80%）重症血压降低、休克哮鸣音、细湿

3、罗音（51%）颈静脉怒张P2亢进发热97%PE至少有一项：呼吸困难、呼吸频速、胸膜性胸痛辅助检查D-dimer血浆D-二聚体：血栓中交联纤维蛋白降解产物。升高因素：手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死、血管炎等。排除价值：PE或DVT时，D-二聚体多大于500ug/l，D-二聚体500ug/l基本可以除外PE ，但10%PE患者D-二聚体99%）；D-二聚体500ug/l，重要线索，不能诊断PE或DVT。通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用来除外PE。D二聚体检测方法种类种类病人例数病人例数肺栓塞例数肺栓塞例数（%）敏感度敏感度%（9

4、5%CI）特异性特异性%（95%CI）传统的ELISA1579537 （34）98 （96-99）43 （42-46）快速ELISA635152 （24）100 （98-100） 44 （39-48）传统乳胶试验364167 （46）92 （88-96）68 （61-74）微乳胶试验（Liatest）887293 （33）100 （98-100） 40 （36-44）全血乳胶试验（Simplired）1317232 （18）87 （82-91）65 （62-68）辅助检查胸片/CT、心电图胸片/CT：大多数正常、盘状肺不张、胸腔积液、单侧膈肌抬高、肺动脉段突出、以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形

5、实变影。ECG：大多数正常、窦性心动过速、S1Q3T3、电轴右偏、RBBB、V1-4T波倒置。胸片/CT、心电图对PE无特异性，用于排除其他性疾病，仅有回顾性意义。辅助检查血气分析低碳酸血症、呼碱低氧、SPO2注意胸片正常者P（A-a)（肺泡一动脉血氧分压差增大）增大 5-15mmhg辅助检查心脏超声肺动脉压力右心功能辅助检查下肢静脉超声阳性率仅29%。较大静脉敏感，肌间静脉丛血栓不能探及。辅助检查V/Q显像假阳性过高，临床意义不高。辅助检查CTPA敏感性83%，特异性95%；可能漏诊亚段PE（敏感性仅40%）。辅助检查肺动脉造影金标准，有创性，已被CTPA取代。辅助检查CTNI、NT-pro

6、BNPCTNI 30%-50%中重危PE伴CTNI，提示预后不佳。NT-proBNP 900/ml，提示预后不佳。肺栓塞分类大面积肺栓塞（高危）：大面积PE以休克和或低血压为主要表现。即收缩压mmHg或较基础血压下降mmHg 持续分钟以上，需除外新发生的心律失常、低血容量和败血症所致血压下降。次大面积肺栓塞（中危）：超声心动表现为右心室运动减弱或临床有心功能不全表现（CTNI、NT-proBNP）。非大面积肺栓塞（低危）：不符合大面积和次大面积PTE。治疗急性肺栓塞的紧急复苏（1）绝对卧床休息，吸氧，必要时气管插管并机械通气。（2）血流动力学支持：急性大面积PE需要液体复苏，血管活性药物。抗凝

7、治疗是PE的基础治疗，怀疑即可开始。低分子肝素用法：1mg/kg q.12h，重叠华法林3-5天至INR 2.0-3.0。相对禁忌症：Ccr120kg。疗程：3 月 PE原因为一过性6-12月 原因不明长 期 原因不能去除-肿瘤、自身免疫性疾病肿 瘤 开始3-6月LMWH,随后warfarin溶栓治疗大面积PE：溶栓。停肝素并予rt-PA。溶栓时间窗：14天。次大面积PE：可以溶栓；是否需要溶栓仍存在争议。非大面积PE：不应溶栓。溶栓治疗要以具有诊断意义的客观检查为依据，即确诊之后才能溶栓。溶栓禁忌证绝对禁忌证：（1）活动性内出血；（2）近期的自发性颅内出血相对禁忌证：（1）10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2）2月内缺血性中风（3）10天内胃肠道出血（4）15天内严重外伤（5）1月内神经外科或眼科手术（6）控制不好的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）（7）近期心肺复苏（8）血小板100000/mm3（9）妊娠（10）细菌性心内膜炎（11）糖尿病出血性视网膜病变下腔静脉滤网、取栓术抗凝失败/抗凝禁忌可考虑，非一线选择。外科取栓术适应症：（1）急性大块PE；（2）有溶栓禁忌症；（3）溶栓治疗效果差。结语肺栓塞的发病率比大多数医师想象的高。大多数肺栓塞患者没有典型的三联征：胸痛、咯血、呼吸困难；对于不明原因的低氧血症、低SPO2应考