肺血管炎诊断和治疗进展

1、肺血管炎诊断和治疗肺血管炎诊断和治疗进展进展李惠利医院李惠利医院 林志辉林志辉血管炎性疾病血管炎性疾病n血管壁炎症和坏死血管壁炎症和坏死n可以累及动脉、静脉和毛细血管可以累及动脉、静脉和毛细血管n分类：分类： 原发性血管炎（原因不明的血管炎）原发性血管炎（原因不明的血管炎） 继发性血管炎继发性血管炎n肺脏是最常累及的器官之一肺脏是最常累及的器官之一 肺血管炎病因肺血管炎病因 1988年年Strauss病因不明病因不明具有明显临床、形态学的综合征具有明显临床、形态学的综合征肺部受累肺部受累lWegener肉芽肿肉芽肿 l变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎(CSS)l结节病结节病lGoodp

2、astures综合征综合征l原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压病因不明病因不明具有明显临床综合征和非特异性动脉炎具有明显临床综合征和非特异性动脉炎肺部受累肺部受累l类风湿性关节炎类风湿性关节炎l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l干燥综合征干燥综合征l外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎感染所致血管炎感染所致血管炎重叠性疾病重叠性疾病特发性肺小血管炎特发性肺小血管炎 1994年年Jennetten抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎 n包括：包括：韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 （Wegener granulomatosis）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 （MPA）变应性肉芽肿性

3、血管炎变应性肉芽肿性血管炎 （Churg-Strauss syndrome）ANCA相关性肺小血管炎相关性肺小血管炎诊断困难诊断困难n多方面以及易变的临床主诉多方面以及易变的临床主诉n和一些常见疾病的症状体征的重叠，如感和一些常见疾病的症状体征的重叠，如感染、肿瘤、肺栓塞以及结缔组织疾病染、肿瘤、肺栓塞以及结缔组织疾病n血管炎发病率低血管炎发病率低(20100/1.010e6）警惕！警惕！弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肺肾综合征肺肾综合征上呼吸道变形或溃疡上呼吸道变形或溃疡影响学上的空洞以及结节影影响学上的空洞以及结节影隆起性紫癜性病灶隆起性紫癜性病灶 多发性单神经炎

4、多发性单神经炎 多系统病变多系统病变 Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis* Chest 2006;129;452-4651.弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血咯血咯血缺铁性贫血缺铁性贫血影像学暂时性影像学暂时性弥漫肺泡浸润弥漫肺泡浸润COCO弥散增加弥散增加灌洗液中大量灌洗液中大量红细胞和含铁血红细胞和含铁血黄素巨嗜细胞黄素巨嗜细胞1.弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血（DHA） 伴有毛细血管炎的伴有毛细血管炎的DHA ANCAANCA相关性肺小血管炎相关性肺小血管炎 不伴有毛细血管炎的不伴有毛细血管炎的DHA单独的

5、肺毛细血管炎单独的肺毛细血管炎无系统性血管炎无系统性血管炎孤立性寡免疫肺血管孤立性寡免疫肺血管炎炎ANCA阴性的肺小血管炎阴性的肺小血管炎 2.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（占肾功能不全（占肾功能不全5）鉴别诊断鉴别诊断ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎孤立性寡免疫肺血管炎孤立性寡免疫肺血管炎SLESLEGoodpastureGoodpasture综合征综合征IgAIgA肾病肾病3.肺肾综合征肺肾综合征伴有毛细血管炎的伴有毛细血管炎的DHADHA 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎需鉴别：需鉴别：| ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎| Goodpas

6、tureGoodpasture综合征综合征| SLESLE4.上呼吸道变形或溃疡上呼吸道变形或溃疡反复鼻窦炎反复鼻窦炎排除感染、变态反应以及解剖结构异常排除感染、变态反应以及解剖结构异常合并鼻窦溃疡、软组织和骨破坏合并鼻窦溃疡、软组织和骨破坏 需排除需排除ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎5.空洞以及结节影空洞以及结节影大多数大多数ANCAANCA相关性血管炎胸部影像学无特异性相关性血管炎胸部影像学无特异性结节和空洞需引起注意结节和空洞需引起注意韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿55 70%结节结节35 50%空洞空洞5.空洞以及结节影空洞以及结节影6. 隆起性紫癜性隆起性紫癜性n通常预示着小血管性皮

7、肤血通常预示着小血管性皮肤血管炎管炎n常见于：常见于：药疹药疹ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎结缔组织性疾病结缔组织性疾病肿瘤肿瘤感染感染混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症 6.多发性单神经炎多发性单神经炎ANCAANCA相关性血管炎累及中枢神经较少见相关性血管炎累及中枢神经较少见 外周神经病变最为常见的是多发性单神经外周神经病变最为常见的是多发性单神经炎炎 临床表现随受累神经的走行而异临床表现随受累神经的走行而异 突发的足下垂以及腕下垂引起注意突发的足下垂以及腕下垂引起注意8.多系统病变多系统病变眼、耳病变眼、耳病变皮疹皮疹关节炎关节炎鼻窦病变鼻窦病变急进性肾炎急进性肾炎肺部病

8、变肺部病变单神经炎单神经炎ANCA相关性肺小血管炎相关性肺小血管炎 定义定义J韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 （WG）病因不明的中、小血管坏死性肉芽性炎性疾病。具有三联征：上病因不明的中、小血管坏死性肉芽性炎性疾病。具有三联征：上和（或）呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和（或）呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛性坏死性血管炎和广泛性坏死性血管炎J显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 （MPA）系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管，而与肉芽肿系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管，而与肉芽肿无关，多累及肾脏、肺脏。无关，多累及肾脏、肺脏。J变应性肉芽肿性血

9、管炎变应性肉芽肿性血管炎 （CSS）重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征，多见中年男性。周血嗜酸性粒细胞数增高三联征，多见中年男性。A.A.低倍镜表现低倍镜表现坏死性血管炎以及肉芽肿性炎坏死性血管炎以及肉芽肿性炎B.高倍镜表现高倍镜表现肉芽肿性炎肉芽肿性炎WG的病理表现的病理表现坏死性动脉炎累及中小动脉，嗜酸浸润坏死性动脉炎累及中小动脉，嗜酸浸润CSS的病理表现的病理表现WGMPACSS肺肺常见，常见，7095咳嗽、胸痛、咯血、气咳嗽、胸痛、咯血、气急急支气管、气管内膜病变支气管、气管内膜病

10、变多见，多见，1050相对常见，相对常见，50肺泡出血为主肺泡出血为主哮喘为主要表现哮喘为主要表现肺部浸润影或嗜酸粒肺部浸润影或嗜酸粒细胞性肺炎细胞性肺炎肾肾急进性肾炎，急进性肾炎，5090累及肾脏，累及肾脏，100急进性肾炎为主急进性肾炎为主急进性肾炎，急进性肾炎，1050上呼上呼吸道吸道常见，常见，7095溃疡或变形溃疡或变形多变多变鼻窦炎，鼻窦炎，2070一般无破坏性一般无破坏性全身全身症状症状乏力乏力发热发热体重减轻体重减轻多见多见多在急进性肾炎之多在急进性肾炎之前前多见多见ANCAANCA相关性肺小血管炎临床特征（相关性肺小血管炎临床特征（1 1）WGMPACSS肌肉肌肉骨骼骨骼大约

11、大约50关节痛、关节炎、肌痛关节痛、关节炎、肌痛至少至少50关节痛、肌痛关节痛、肌痛将近将近50关节痛、肌痛关节痛、肌痛眼睛眼睛常见，常见，2550葡萄膜炎、眼溃疡葡萄膜炎、眼溃疡相对少见，相对少见，1030少见少见心脏心脏5151020常见，常见，3050主要死因之一主要死因之一传导阻滞常见传导阻滞常见消化消化道道罕见罕见常见，常见，3545出血出血常见，常见，3060主要死因之一主要死因之一出血、梗死、穿孔等出血、梗死、穿孔等ANCAANCA相关性肺小血管炎临床特征（相关性肺小血管炎临床特征（2 2）WGMPACSS皮肤皮肤常见常见隆起性紫癜隆起性紫癜结节、溃疡、囊泡结节、溃疡、囊泡常见常

12、见常见常见神经神经中枢以及外周病变中枢以及外周病变多发性单神经炎多发性单神经炎1050多发性单神经炎多发性单神经炎50胸部胸部影像影像异常多见，异常多见，80肺泡或肺泡或/和间质渗出、和间质渗出、结节、空洞结节、空洞肺部浸润病变，肺部浸润病变，1030病变多见，病变多见，4075非固定性浸润影，变非固定性浸润影，变化和哮喘病程相关化和哮喘病程相关ANCAANCA(+)90%活动性病变时，活动性病变时，C-ANCA/PR3(+)85%ANCA(+) 5070%P-ANCA/MPO(+)ANCA(+) 4570%P-ANCA/MPO(+)ANCAANCA相关性肺小血管炎临床特征（相关性肺小血管炎临

13、床特征（3 3）诊断诊断临床表现临床表现ANCAsANCAs影像学影像学支气管镜支气管镜皮肤、鼻窦、呼吸道活检皮肤、鼻窦、呼吸道活检肾脏活检肾脏活检手术肺活检手术肺活检 1. 临床表现n肺脏受累的症状和系统性症状肺脏受累的症状和系统性症状n免疫治疗前，感染需排除（其可引起免疫治疗前，感染需排除（其可引起ANCAANCA阳性和白细胞分裂性血管炎阳性和白细胞分裂性血管炎 ）n完整的药物病史（如丙硫氧嘧啶完整的药物病史（如丙硫氧嘧啶 ）n系统的体格检查系统的体格检查n辅助检查：血常规、尿常规、生化、类风辅助检查：血常规、尿常规、生化、类风湿全套、湿全套、ANAANA全套、抗基底膜抗体等全套、抗基底膜

14、抗体等2.ANCAsANCAs靶抗原靶抗原疾病疾病c-ANCA胞浆型胞浆型PR3蛋白水蛋白水解酶解酶3 3WG全身型：敏感性全身型：敏感性 9090，特异性，特异性9595局限型：敏感性局限型：敏感性 6060，特异性，特异性9595缓解期：敏感性缓解期：敏感性 4040，特异性，特异性9595p-ANCA外周型外周型MPO髓过氧髓过氧化物酶化物酶 MPA 敏感性：敏感性：35 35 75%75%CSS 敏感性：敏感性：35 35 50%50%2.ANCAs假阳性：假阳性：系统性自身免疫性疾病系统性自身免疫性疾病炎症性肠病炎症性肠病亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎其他炎症性疾病其他炎症性疾病ANC

15、As不能最终诊断，只能提供线索不能最终诊断，只能提供线索ANCAs联合联合MPO、PR3能够提高诊断率能够提高诊断率ANCAs不能够判断预后不能够判断预后3.影像学影像学 肺部肺部CT 鼻窦鼻窦CT 心电图心电图 腹部腹部CT 血管造影血管造影 头颅头颅MRI4.支气管镜支气管镜 仅适用于：仅适用于： 肺泡出血、感染肺泡出血、感染 气管内膜病变（气管内膜病变（WG） TBLB阳性率低阳性率低5.活检活检皮肤、鼻窦、呼吸道活检皮肤、鼻窦、呼吸道活检安全安全肾脏活检肾脏活检典型表现少见：肉芽肿性炎、血管坏死典型表现少见：肉芽肿性炎、血管坏死无免疫沉着的节段性肾小球肾炎无免疫沉着的节段性肾小球肾炎手术肺活检手术肺活检 VATSVATSANCA相关性肺小血管炎相关性肺小血管炎 治疗篇治疗篇n诱导阶段诱导阶段使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解n巩固阶段巩固阶段目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒药物的使用药物的使用 疾病分型疾病分型全身全身症状症状肾功能肾功能脏器功脏器功能受损能受损局限型局限型无无血