慢性病管理培训讲义（完整版）

1、基本公共卫生服务基本公共卫生服务慢性病管理慢性病管理培训培训（乡镇）（乡镇）什么是慢性病什么是慢性病 v慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 慢性病指哪些疾病慢性病指哪些疾病 v 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 慢性病有哪些危害慢性病有哪些危害 v 慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要

2、 脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。慢性病有哪些危险因素慢性病有哪些危险因素 v 遗传因素：与遗传基因变异有关。v 环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。v 精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态 慢性病的管理一一、高血压病服务管理、高血压病服务管理二、二、2 2型糖尿病服务管理型糖尿病服务管理一、高血压病服务管理 主要服务内容及要求v （一一） 高血压分级高血压分级 v （二）二） 高血压患者筛查高血压患者筛查v （三）三） 随访评估随访评估v

3、（四）四） 分类干预分类干预v （五）五） 健康体检健康体检 （一）（一） 高血压分级高血压分级 血压类别血压类别收缩压收缩压 mmHgmmHg舒张压舒张压 mmHgmmHg理想血压理想血压 120120 8080正常血压正常血压 130130 8585正常高值正常高值13013013913985858989高血压高血压 级级14014015915990909999高血压高血压 级级160160179179100100109109高血压高血压 级级 180180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 9090 （二（二 ） 高血压患者筛查高血压患者筛查v1. 1. 对辖区

4、内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在岁及以上常住居民，每年在“第第一次一次”到乡镇卫生院到乡镇卫生院（分院）（分院）、村卫生室、社区、村卫生室、社区卫生服务中心（卫生服务中心（站）站）就诊时为其测量血压。就诊时为其测量血压。v2. 2. 建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接次血压，并接受医务人员的生活方式指导。受医务人员的生活方式指导。 v3 3. . 对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日血压升高的因素

5、后预约其复查，非同日3 3次血压高于正常，可初步诊断为次血压高于正常，可初步诊断为“高血压高血压”。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。疑继发性高血压患者，及时转诊。 （三）（三） 随访评估随访评估v 对原发性高血压患者，每年要提对原发性高血压患者，每年要提供至少供至少4 4次以上面对面的随访，并次以上面对面的随访，并详实填写随访服务表详实填写随访服务表 。每年提供随。每年提供随访服务

6、后及时访服务后及时将相关信息记入患者将相关信息记入患者的健康档案的健康档案。慢病的定期监测高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。 教会患者自测血压，作好血压的监测 ，预防并发症的发生和发展。 （四）分类干预（四）分类干预v1 1、对血压控制满意（收缩压、对血压控制满意（收缩压140140且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。一次随访时间。v2 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压、对第一次出现血

7、压控制不满意，即收缩压 140 mmHg140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，不同类的降压药物，2 2周内随访。周内随访。v3 3、对连续两次出现血压控制不满意或药、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。

8、周内主动随访转诊情况。v4 4、对所有的患者进行有针对性的健康教、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。 （五）健康体检（五）健康体检v 对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1 1次较全面的健康检查，可与随访相次较全面的健康检查，可与随访相结合。结合。v 注：体检和随访服务若为同一日，表中记录注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。的数据必须保持一致性。 1 1、 糖尿病的诊

9、断标准糖尿病的诊断标准 2 2、 型糖尿病患者服务内容型糖尿病患者服务内容 二、糖尿病服务管理（一）（一） 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准v 正常血糖正常血糖 空腹静脉血糖空腹静脉血糖 6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)且餐且餐后后2 2小时血糖值小时血糖值7.8 mmol/L (140 mg/dl)7.8 mmol/L (140 mg/dl)者。者。v 糖调节受损糖调节受损糖尿病前期糖尿病前期 v 诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚平间的时期，此时期中血糖

10、水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（受损期（IGRIGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后负荷后2 2小时血糖为准。小时血糖为准。v 空腹静脉血糖空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（称为空腹血糖受损（IFGIFG）；）； v 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)7.8 mmol/l (140 mg

11、/dl)11.1 11.1 mmol/l (200 mg/dl)mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（称糖耐量受损（IGTIGT）。）。 （二）（二）型糖尿病患者服务内容型糖尿病患者服务内容v1 1、筛查：对日常工作中发现的、筛查：对日常工作中发现的2 2型糖尿病高危型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，人群进行有针对性的健康教育， 建立健康管理建立健康管理登记册，登记册，建议其每半年至少测量建议其每半年至少测量1 1次空腹血糖，次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。并接受医务人员的健康指导。v2 2、随访评估：对确诊的、随访评估：对确诊的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每

12、年提供提供4 4次免费空腹血糖检测，至少进行次免费空腹血糖检测，至少进行4 4次面对次面对面随访面随访，并且并且每年对糖尿病患者进行一次年检。每年对糖尿病患者进行一次年检。 v3 3、分类干预、分类干预v 对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。加重的患者，预约进行下一次随访。v 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结）或

13、药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周内周内随访。随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。 v4 4、健康体检、健康体检 对确诊的对确诊的2型糖尿病患者（含型糖尿病患者（含35岁以下新、老确诊患者）进岁以下新、老确诊患者）进行登记管理，每年要提供至少行登记管理，每年要提供至少4次随访，并且每次督促其测次随访，并且每次督促其测量血糖，每年不少于量血糖，每年不少于4次，每年对糖尿病患者进行一次年检。次，每年对糖尿病患者进行一