慢性粒细胞白血病分子学监测与临床疗效评估

1、CML分子学监测与临床疗效评估分子学监测与临床疗效评估TAS131105029内内容容 CML治疗中分子学反应的意义 CML分子学监测的标准化 CML定期分子学监测的必要性 CML分子学监测与临床疗效评估随着随着CML治疗的进步，患者能够获得更治疗的进步，患者能够获得更深层深层的的反应反应肿瘤减少a 10% 1-log 1% 2-log 0.1%IS 3-log 0.0032%IS 4.5-log治疗目标196019701980199020002010CHRMCyRMMR白消安羟基脲HSCT干扰素-alfa伊马替尼（格列卫）二代TKIsa与基线水平相比较。白血病负荷MR4.5及更深程度反应更深

2、层分子学反应监测监测CML疾病负荷的常规方法疾病负荷的常规方法监测CML疾病负荷的3种常见方法：1)血液学反应（HR）1- 评估血细胞计数和分化2)细胞遗传学反应(CyR)1- 骨髓细胞中期染色体带型分析3)分子学反应(MR)2- BCR-ABL 转录本水平相对于对照基因的检测1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia; v2.2013; 2. Jabbour E, et al. Cance

3、r. 2008;112:2112-2118.Image 1: American Society of Hematology Image Bank. Reproduced with permission of AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY (ASH).Image 2: Quints-Cardama A, et al. Leukemia. 2007;21:2394-2396. Leukemia: Official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, U.K by LE

4、UKEMIA SOCIETY OF AMERICA; LEUKAEMIA RESEARCH FUND; SVEN-AAGE KILLMANN LEUKEMIA FOUNDATION. Reproduced with permission of NATURE PUBLISHING GROUP.123CHR, 完全 HR; Dx, 诊断; MMR, 主要 MR; RQ-PCR,实时定量聚合酶链反应.1. Radich JP. Blood. 2009;114:3376-3381; 2. Baccarani M, et al. Blood. 2006;108:1809-1820; 3. Cross N

5、C, et al. Blood. 1993;82:1929-1936诊断时间时间白血病细胞数量白血病细胞数量101210111010109108107106降低降低5-logCCyR(2-log)MMR(3-log)细胞遗传学细胞遗传学RQ-PCR血液学血液学CHR( 10%OS3个月时，BCR-ABLIS 9.84% vs 9.84%1.00.80.60.40.20.00123456781.00.80.60.40.20.0012345678生存概率生存概率开始伊马替尼治疗后的时间（年）诊断后的时间（年）BCR-ABLISn5年OSBCR-ABLISn8年OS 9.84% 9.84% 10%

6、10% 9.84% 9.84%2116893%57% 10% 10%50119195%87%P .001P MR4.5CCyR+MMR+MR4.5+1.00.80.60.40.20.0020406080100120无失败生存率FFS231151000928160331030656353351532CCyR+MMRCCyR+MMR+MR4.5CCyR+MMR+MR4.5+P = .00124CCyR+MMR+MR4.5+P MR4.5CCyR+MMRP MR4.5+CCyR+MMR+MR4.5CCyR+MMRP = .0335P .0001P MR4.5a的概率相关， MR4.5 可预测较好的E

7、FS和FFSa 定义：敏感度至少为4.7 logs时，至少间隔2个月连续2次检测，无法检测到BCR-ABL。 Etienne G, et al. Blood. 2012;120(21):abstract 3754Goldberg SL, et al. Blood. 2012;120(21):abstract 1685.更深层分子学反应与总生存率改善更深层分子学反应与总生存率改善相关相关3年时获得MR4.5，显著预测6年OS改善 vs 无MR4.5 和 1% BCR-ABLISMR4.5 vs 1% ISMR4.5 vs 无MR4.51.00.80.60.40.20.0012345678生存概率

8、生存概率开始伊马替尼治疗后的时间（年）诊断后的时间（年）36个月或更早，首次获得MR4.5；6年生存率：96%36个月时无MR4.5；6年生存率：92%前36个月0.0032%-1% IS；6年生存率：90%36个月或更早获得MR4.5 ；6年生存率：98%前36个月 1% IS；6年生存率：90%91.00.80.60.40.20.0012345678P = .003MR4.5 vs 1% IS: P = NSMR4.5 vs 1% IS: P .001Hehlmann R, et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2012;120(Supp

9、l):abstract 67.随着随着CML治疗的进步，患者能够获得更深治疗的进步，患者能够获得更深层的反应层的反应目前正在进行一些临床试验，旨在评估获得持久深层MRs（MMR）的患者永久停用TKI的可能性14-16因为在接受新一代TKI治疗时有更多患者更早获得更深层分子学反应，因此有越来越多的患者有资格入选这些研究24,25持续无治疗缓解的可能性治疗时间诊断Ph+ CMLCHRCCyRMMRMR4.5Mahon FX, et al. Lancet Oncol. 2010;11(11):1029-1035. Matsuki E, et al. Blood. 2011;118(21):1608

10、abstract 3765.Ross DM, et al. Haematologica. 2012;97(s1):74 abstract 189. Kantarjian HM et al. Lancet Oncol. 2011;12(9):841-851. Kantarjian HM, et al. Blood. 2012;119(5):1123-1129.获得深层分子学反应（获得深层分子学反应（MR4.5）可能）可能是是无无治疗缓解的第一步治疗缓解的第一步在目前几项无治疗缓解研究中，TKI停药最低要求是至少维持MR4.5 2年此前应用较不严格标准的研究表明，停止治疗后疾病持续缓解情况差这些结

11、果表明，MR4.5是无治疗缓解必需的最低反应水平停止治疗时获得的反应患者分子学和/或细胞遗传学复发，%CCyR100%MMR100%伊马替尼治疗获得MR4.5或更深层反应，维持 2年 10-65%a 无治疗缓解的可能性仍在调查中，尚未确立对患者是安全和有效的。Mahon FX, et al. Lancet Oncol. 2010;11(11):1029-1035 Goh H, et al. Blood. 2011;118(21):1189 abstract 2763Rea D, et al. Blood. 2011;118(21):277 abstract 604. Goh H, et al.

12、 Leuk Lymphoma. 2009;50(6):944-951. Mahon F, et al. Blood. 2011;118(21):abstract 603. Rousselot P et al. Blood. 2011;118(21):abstract 3781.Lee S, et al. Haematologica. 2012;97(s1):80 abstract 200.内内容容 CML治疗中分子学反应的意义 CML分子学监测的标准化 CML定期分子学监测的必要性 CML分子学监测与临床疗效评估不同实验室检测结果不能直接比较不同实验室检测结果不能直接比较基线值基线值MMR值值

13、Adelaide80%0.080%Mannheim 120%0.12%London45%0.045%IRIS实验三家标准实验室建立国际标准建立国际标准（IS,InternationalScale) 设定两个定义值（IRIS研究）：-基线值：100%（30例CML患者初诊（治疗前）RNA样本中位BCR-ABL转录本水平 ）-MMR：0.1%（与基线水平相比，BCR-ABL转录本水平下降3 个log ） 通过转换因子（CF）,统一不同实验室检测的BCR-ABL水平，实现可比1. Branford S, et al. Blood.2008;112:33302. Hughes T, et al. Bl

14、ood.2006;108:283. Hughes T, et al. N EnglJ Med. 2003;349:1423 通过实验室特异性CFs的应用可对不同地区的分子学结果进行比较 为建立CF，将在一个特定的实验室中得到的BCR-ABL值与从一个中心参考实验室特定样本得到的一组BCR-ABL值进行比较分析CFCFCF参照实验室参照实验室新实验室新实验室样本交换样本交换CFs, 转换因子Hughes T, et al. Blood. 2006;108:28-37.分子学监测的标准化：实验室特异性分子学监测的标准化：实验室特异性CFsEUTOS,欧洲治疗和结果研究Mller MC, et al

15、. Blood. 2010;116(21):392 abstract 893.最近一项研究对38个EUTOS 实验室进行了分析，结果发现，其中21个实验室(55%)一直无固定的换算因子。无固定的CFs 应在3个月或6个月中重新验证，固定的CFs应每年评估一次n = 21固定固定CF值值非固定非固定CF值值nsP = .0002n = 17先前的先前的CF重新验证的重新验证的CF100806040200一致率（一致率（%）先前的先前的CF重新验证的重新验证的CF100806040200一致率（一致率（%）仅供内部使用.BCR-ABLIS的必要性的必要性n结果简单、清晰、易懂n意义明确 国际临床试

16、验的结论来自于BCR-ABLIS CML治疗指南的制定基于BCR-ABLIS 只有转换为BCR-ABLIS，才能准确评价疗效内内容容 CML治疗中分子学反应的意义 CML分子学监测的标准化 CML定期IS-RQ-PCR的必要性 CML分子学监测与临床疗效评估机密：不得在诺华以外发布定期定期IS-RQ-PCR监测是整个治疗过程中的关键监测是整个治疗过程中的关键IS-RQ-PCR比细胞遗传学检测更比细胞遗传学检测更简便简便接受更严密监测的患者，疾病进展和死亡风险更接受更严密监测的患者，疾病进展和死亡风险更低低ELN和和NCCN支持支持定期定期IS-RQ-PCR监测，以便及时改变治疗监测，以便及时改

17、变治疗决策决策只有定期的只有定期的IS-RQ-PCR能够确认是否获得关键分子学能够确认是否获得关键分子学反应反应只有只有IS-RQ-PCR能够检测能够检测MR4.5或更深水平或更深水平BCR-ABL转录本转录本残留残留细胞遗传学细胞遗传学分子学分子学血液学血液学DxCHR ( 0.5-112034 (14-59) 1-225231 (6-52) 211445 (20-57)无无MMR 18425 (12-56)分子学监测可通过分子学监测可通过BCR-ABL转录本水平升高转录本水平升高早期检测耐早期检测耐药药 Kantarjian HM, et al. J Clin Oncol. 2009;27

18、(22):3659-3663.RQ-PCR Log升高n进展，n自RQ-PCR升高中位随访，月（范围）持续持续MMR28036 (3-62)丧失丧失MMR 0.5-112034 (14-59) 1-225231 (6-52) 211445 (20-57)无无MMR 18425 (12-56)分子学监测可通过分子学监测可通过BCR-ABL转录本水平升高转录本水平升高早期检测耐早期检测耐药药约11例/116例（9.5%）接受伊马替尼治疗获得CCyR的患者出现转录本水平升高并进展至加速期/急变期29 Kantarjian HM, et al. J Clin Oncol. 2009;27(22):36

19、59-3663.Click to edit Master text stylesELN和和NCCN建议：约每建议：约每3个月进行一次个月进行一次分子学分子学监测监测随着时间的推移监测RQ-PCR反应值的趋势，可以检测BCR-ABL的早期趋势，并推动制定临床决策根据这些建议进行监测和治疗的患者，反应概率较高，疾病进展降低，无进展生存期更长基线3个月6个月9个月12个月15个月18个月 18个月 ELN每3个月进行一次直至获得MMR，随后至少每6个月进行一次 NCCN每3个月进行一次，持续3年，获得CCyR后，每3-6个月进行一次Baccarani M, et al. Blood. 2013 Ju

20、ne 26. Epub ahead of print. doi:20.1182/blood-2013-05-501569.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v4.2013Goldberg SL, et al. Blood. 2012;120(21):abstract 1685. Casado LF, et al. Blood. 2012;120(21):abstract 3762. 患者比例（%）P

21、 = .002P = .001接受更频繁监测的患者疾病进展或死亡风险接受更频繁监测的患者疾病进展或死亡风险更更低低与接受较不频繁检测的患者相比，更频繁RQ-PCR检测的患者疾病进展风险和死亡风险显著更低然而，已经有研究表明，患者不按照指南建议进行监测，可能导致不良结局甚至死亡疾病进展至AP/BC的患者中位总生存期为10.5个月疾病进展疾病进展或死亡0次检测（n=53）1-2次检测（n=163）3-4次检测（n=186）Goldberg SL, et al. Blood. 2012;120(21):abstract 1685. Jackson J, et al. ASH Annual Meeti

22、ng Abstracts. 2012;120(21):abstract 2066.Chen L, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(11):1831-1839. Chen C, et al. J Clin Oncol. 2013;31(suppl):abstract 7096. Larson RA, et al. Leukemia. 2012;26(10):2197-2203.IS-RQ-PCR检测仅需要检测血液检测仅需要检测血液分子学反应需要进行血液检测，无需进行骨髓活检Radich JP. How I monitor residual disease in

23、 chronic myeloid leukemia. Blood. 2009;114(16):3376-3381.内内容容 CML治疗中分子学反应的意义 CML分子学监测的标准化 CML定期IS-RQ-PCR的必要性 CML分子学监测与临床疗效评估TKI一线治疗一线治疗3个月时个月时BCR-ABLIS%1% 10%10%14589245231408721删失观察患者事件删失尼洛替尼尼洛替尼300mgBID96.5%97.2%86.7%3个月时BCR-ABL 10% vs 10%的4年OS率：96.7% vs 86.7%; P = .0116%生存率生存率10090807060504030201

24、003个月时BCR-ABL 10% vs 10% 的4年OS率：98.9% vs 83.6%; P 1% 10%10%431338821144113274删失观察95.3%100%83.6%随机分组后的时间（月）随机分组后的时间（月）02436486012患者事件删失伊马替尼治疗伊马替尼治疗3个月时个月时BCR-ABLIS%联合联合EUTOS的预测作用的预测作用目的目的：评估：评估3个月时个月时BCR-ABL1水平及水平及EUTOS*积分是否同时积分是否同时具有预测意义具有预测意义方法方法：根据：根据BCR-ABL1水平及水平及EUTOS评分将评分将148名接受伊马名接受伊马替尼标准剂量初治替

25、尼标准剂量初治CML-CP患者分成三组：患者分成三组：Good：3个月个月10%且且EUTOS低危；低危；Intermediate：3个月个月10%或或EUTOS高危；高危；Poor：3个月个月10%且且EUTOS高危高危Binotto G. et al. Haematologica, 2013; abstract P145 7*嗜碱性粒细胞+ 4*脾脏大小Combination of high EUTOS score and 3-month BCR-ABL transcript level higher than 10%IS identifies a subpopulation of CML

26、 patients with significant probability of treatment failure and poorer outcomeBinotto G. et al. Haematologica, 2013; abstract P145 3个月时个月时BCR-ABLIS%10%且且EUTOS高危组：预后差高危组：预后差CMLIV：伊马替尼治疗：伊马替尼治疗6个月时个月时BCR-ABLIS%1%预测更好的预测更好的OSHanfstein B, etal. Leukemia, 2012;26.2096-21026个月时个月时BCR-ABL水平预测水平预测EFS和和FFSEF

27、SFFSP Jain, et al. Blood.2013 121:4867-4874 GIMEMA：伊马替尼治疗：伊马替尼治疗12个月时个月时MMR预示持久的预示持久的CCyR在12个月时具有对数降低 3 BCR/ABL转录水平的患者在12个月时具有对数降低10%，和和/或或Ph+36-95%无无CHR，和和/或或Ph+95%6个月个月BCR-ABL110%，和和/或或Ph+35%12个月个月BCR-ABL10.1%BCR-ABL10.1-1%BCR-ABL11%，和和/或或Ph+0任何时间任何时间BCR-ABL10.1%CCA/Ph-(-7,或或7q-)丧失丧失CHR丧失丧失CCyR确认丧

28、失确认丧失MMR*突变突变CCA/Ph+适合于任一适合于任一TKI治疗治疗CP、AP、BP，以及因一线治疗不耐受换用二线，以及因一线治疗不耐受换用二线TKI者。者。CCA/Ph+主要途径包括：主要途径包括：trisomy8，trisomyPh+der(22)t(9;22)(q34;q11),isochromosome17i(17)(q10),trisomy19,ider(22)(q10)(q34;q11)*在连续两次检测中，其中一次的在连续两次检测中，其中一次的BCR-ABL1转录水平转录水平1。ELN2013TKI一线治疗一线治疗CML-CP评估评估Baccarani M. Blood. 2

29、013处理意见处理意见1. “治疗失败”的处理意见为： 1）换药，二代TKI互为二线； 2）临床试验（三代TKI）； 3）移植2.“警告”的处理意见倾向于“watch and wait”,要求更加严 密监测疗效反应以及考虑更好治疗的可能性Baccarani M. Blood. 2013推荐转换治疗推荐转换治疗3个月BCR-ABL110%或未达或未达PCyR12个月PCyR或更差，或细胞遗传学复发18个月PCyR或更差，或细胞遗传学复发NCCN2013.V.3：3个月时个月时BCR-ABL110%或未达或未达PCyR时考虑时考虑转换治疗转换治疗NCCN2013.V.3：3个月随访推荐个月随访推荐

30、9a 少数对伊马替尼、达沙替尼或尼洛替尼不能耐受的患者可考虑IFN/PEG-IFN，异基因HSCT或临床试验。 b 伊马替尼一线治疗失败的患者应接受尼洛替尼或达沙替尼二线治疗。尼洛替尼或达沙替尼一线治疗失败的患者可更换其他二代TKI进行二线治疗。复发未复发3个月评估BCR-ABLIS 10%或 PCyR维持相同剂量伊马替尼，尼洛替尼或达沙替尼治疗BCR-ABLIS 10%或PCyR每3个月进行IS-RQ-PCR监测，直至获得下一个治疗目标评估患者依从性和药物相互作用突变分析二代TKIa,b或评估和讨论进行HSCT或进行临床试验3个月时个月时BCR-ABL水平可决定是否需要干预水平可决定是否需要

31、干预Pratap Neelakantan, et al. Blood. 2013 121: 2739-2742MDACC：3个月个月BCR-ABLIS10%时继续时继续评估评估6个月的反应可能更好预测长期结局个月的反应可能更好预测长期结局Aziz Nazha, et al. 2012 ASH, Abstract#3757A: all patients B: IM-resistant patients C：patients with baseline mutation尼洛替尼二线治疗：尼洛替尼二线治疗：3个月时个月时BCR-ABL水平水平预测预测24个月时的个月时的CCyR和和MMR Branford S, et al. J Cli