麻醉中的呼吸管理

1、麻醉中的呼吸管理复旦大学附属中山医院麻醉科RespiratoryManage讲座内容n麻醉气体的加温和湿化n麻醉中保护性肺通气策略RespiratoryManage一、麻醉气体的加温和加湿n吸入气体需要加温和加湿吗？气管插管或气管造口后吸入气体适宜的温度和湿度n35 37nRH 100%，AH 44 mg/LRespiratoryManage加温湿化器RespiratoryManage麻醉气体需要加温加湿吗？n短时间的手术当然可以不要n长时间的手术？RespiratoryManageAdult body temperature and heated humidification of anes

2、thetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381组别病例数处理体温变化（ ）10Control36.434.910H + M36.436.410Routine + H + M34.236.06AlternativeCausal results6吸入气体加温湿化，37，RH 100%，AH 44 mg H2O/L32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO回路中水来源于： 呼出气中的水份1. CO2和吸收剂发生化

3、学反应产生水RespiratoryManage传统的麻醉机和回路n麻醉机管道中积水n吸入麻醉气体温度和湿度较低RespiratoryManage回路（管道）中的水n影响吸气和呼气活瓣的工作状态增加呼吸阻力甚至可以导致活瓣工作失灵n影响流量监测n增加呼吸阻力RespiratoryManage吸入气体温度和湿度低n气道干燥，痰液粘稠n影响病人气道黏膜的纤毛功能n术后肺不张或微小肺不张发生率n术中体温降低n术后肺部并发症（PPCs）的发生率RespiratoryManage如何解决？n湿热交换器（HME）n呼吸机安装加温模块RespiratoryManage效果如何？nHME的效果T 28 30RH

4、 100%，AH 28 mg H2O/L回路管道中积水减少，但不能完全消失n加温模块的效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失RespiratoryManagen麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄，容易排出预防微小肺不张（microatelectasis）预防支气管痉挛普遍认为RespiratoryManage二、麻醉中的保护性肺通气策略n保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDSRespiratoryManage麻醉中的保护性肺通气策略n什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意

5、防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressure target ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia ventilation）RespiratoryManage实施机械通气时常见的负面效应n肺损伤大潮气量高气道压力n干扰循环功能胸腔内正压PEEPRespiratoryManage保护性肺通气n在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常PaO2和PaCO2 正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）最低限度的PaO2和允许PaCO2升高RespiratoryManage正常人进行机械通气n全

6、身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡动脉氧分压差FRC (l) (BTPS)1.52.02.53.03.5303060RespiratoryManagen正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点n在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位n正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向正常人进行机械通气R

7、espiratoryManage肺的压力-容量曲线的特点n呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage正常成人机械通气设置n在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略n因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气8 10 mL/kg （在我国南方地区，通常 8 mL/kg 已经足够）n采用8 10次/min的呼吸频率n吸气期呼吸暂停时间20%RespiratoryManage其它要求n吸入气体理想温度35 37（30 可能也行了）n相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/Ln

8、吸入氧浓度：正常成年30 50%，老年病人 50% n笑气的使用普通病人正常使用特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用n每1 2小时鼓肺一次（气道压力30 cmH2O，时间20 30秒，也称为肺复张手法）RespiratoryManage特殊情况下的保护性肺通气策略n胸部手术，进行单肺通气的时候n腹腔镜手术，人工气腹时n俯卧位病人（如脊柱手术）n放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？n完全自主呼吸？n自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？单肺通气的呼吸机设置RespiratoryManage麻醉科医生“滑稽”的任务n非通气侧肺：你快点“不张”吧！n通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！n两侧肺：你们都不要“

9、受伤”啊！n病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis ，受伤：Acute Lung InjuryRespiratoryManage非通气侧肺：你快点“不张”吧！n三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）n需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入n术后肺不张机会增加双肺通气时采用O2和N2O混合吸入n术后肺不张机会明显增加RespiratoryManage吸入气体和肺萎陷速度的关系RespiratoryManage别忘记n在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitment maneuver）nPaw = 20 cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血

10、症和肺不张RespiratoryManage普胸外科手术中n呼吸生理受到以下因素影响体位n平卧n侧卧n俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸RespiratoryManage普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系RespiratoryManage肺的压力-容量曲线的特点n呈 S 形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage肺通气和血流RespiratoryManage普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较RespiratoryManage普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后

11、侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较RespiratoryManage普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后RespiratoryManage普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后RespiratoryManage普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较RespiratoryManage传统单肺通气时机械通气的设置nFiO2 100%n潮气量8 10 mL/kgn调整呼吸频率，使PaCO2 40 mmHgn持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！RespiratoryManage单肺通气遇到的主要问题n非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）”n

12、通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤 ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤RespiratoryManage建议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建 议说 明潮气量5 6 ml/kg气道峰压 35 cmH2O气道平台压 100 min）或气道峰压 35 40cmH2O，平台压力 25 cmH2ORespiratoryManage哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？n血流分布通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺n侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低n手术部位右侧 左侧n术前正常肺功能或限制性肺

13、病n平卧位单肺通气RespiratoryManage术中如果有严重低氧血症n检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）n增加FiO2 100%n检查血液动力学状态，调整麻醉深度n通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）n非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAPn通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）n间断双肺通气n夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除术病人）n药物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林RespiratoryManage单肺通气后 CO2 升高n机械通气参数改变Tidal volum 6 10 ml/kgRespirotory rate 6 8/minI : E 1 : 3 4n

14、允许性高碳酸血症PaCO2 50 70 mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应RespiratoryManagePaCO2 50 70 mmHg 致命吗？n不！没有问题nHypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure us

15、ing one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects RespiratoryManage如何避免 Auto PEEP 腹腔镜手术RespiratoryManage人工气腹后呼吸改变n人工气腹，横膈上抬胸肺顺应性下降，可达3050 %功能残气量减少通气血流比例改变n体位改变妇产科、结直肠手术：head-down腹腔镜胆囊：head-upRespiratoryManage后 果n动脉血二氧化碳分压上升EtCO2PaCO2RespiratoryManage后 果n肺泡动脉二氧化碳分压差增加Respirator

16、yManage二氧化碳潴留的原因n腹腔内二氧化碳吸收nV/Q 比例失调 生理死腔增加腹腔扩张病人体位控制呼吸心输出量减少 以上因素在危重病人中更加明显：肥胖、ASA 2 3级RespiratoryManage二氧化碳潴留的原因n代谢增加（如浅麻醉状态下）n自主呼吸时出现呼吸抑制n意外事件二氧化碳气肿（体腔或皮下）二氧化碳气胸二氧化碳气栓气管导管进入支气管RespiratoryManage人工气腹后机械通气的调整n维持正常的PaCO2肺泡通气量增加10 25%主要措施n增加潮气量（Tidal volume）n增加呼吸频率（Respiratory rate）n防止发生肺损伤保护性肺通气策略Resp

17、iratoryManage人工气腹造成呼吸系统并发症Carbon Dioxide Subcutaneous Emphysema Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium Endobronchial Intubation Gas Embolism RespiratoryManage二氧化碳皮下气肿n二氧化碳注入皮下n手术类型肾脏切除、腹股沟疝修补术和盆腔淋巴清扫腹腔镜下食管裂孔疝修补术n处理暂停手术，降低PaCO2使用低压力手术结束后拔管Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumoper

18、icardiumn产生原因胎儿时期腹腔和胸腔、纵隔、心包囊沟通的管道在人工气腹的压力下重新开放膈肌缺陷或主动脉和食管裂孔的薄弱点手术损伤胸膜n诊断双肺听诊气管移位腹腔镜下一侧横膈活动异常SpO2, EtCO2, PaCO2RespiratoryManage处理程序停用N2O调整呼吸机参数，纠正低氧血症使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科医生的沟通除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流RespiratoryManage气体栓塞n最常发生于腹腔镜联合宫腔镜手术n气体进入途径Trocar 直接进入血管气体进入腹腔内脏器n诊断临床表现：心动过速，心律失常，低氧血症，循环功能障碍EtCO2

19、, Swan-Ganz, TEE，ECGRespiratoryManage气体栓塞的治疗n停止手术，停止人工气腹n头低左侧卧位n停用N2O，吸入纯氧n过度通气，帮助二氧化碳排出n插入Swan-Ganz导管抽吸气体n循环支持，包括使用体外循环n心肺复苏n高压氧治疗（脑栓塞）RespiratoryManage气管导管移位，进入支气管n原因IAP 增加，横膈抬高，隆突抬高n临床表现胸部听诊，气道压力等n处理简单，将气管导管退出即可脊柱手术俯卧位机械通气RespiratoryManage俯卧位后的生理改变n循环系统Decreased cardiac indexInferior vena caval o

20、bstructionn呼吸系统Lung volumesDistribution of pulmonary blood flowDistribution of ventilationRespiratoryManage俯卧位后心血管系统改变n心脏指数平均下降24%胸内压增高 交感活性增强 心排血量下降，外周阻力增高胸内压增高 静脉回流减少，左心室顺应性下降 心排血量下降下腔静脉受压，回流受阻RespiratoryManage呼吸系统改变n相对FRC增加而FEV1不变Upright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC44% but upright prone FRC12%n胸壁阻力增加20