高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范

1、 高血压规范化管理高血压规范化管理4内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程工作要求工作要求评估指标评估指标5一、基本概念一、基本概念6 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病病呈明显上升趋势。呈明显上升趋势。 78 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 9湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标化后标化后,高血压患病率高血压患病率10年上升了年上升了73%，其中城市上升

2、了，其中城市上升了90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%。 标化率（标化率（%）10111213 高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压。归因于高血压。1415疾病负担重疾病负担重16全国活动开始全国活动开始（二）高血压诊断标准（二）高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少

3、3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。17 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 181920表表2 2 高血压危险分层高血压危险分层21（三）高血压干预重在三级预防（三）高血压干预重在三级预防l一级预防：一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；l二级预防：二级预防：早发现、

4、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；l三级预防：三级预防：防止发生病残，促进康复。防止发生病残，促进康复。22高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规 范范 （一）服务对象（一）服务对象 （二）服务内容（二）服务内容 （三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检高血压筛查流程高血压筛查流程患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表23242526272829对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张

5、压和（或）舒张压90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。3031323334353637383940414243据中国高血压防治指南（据中国高血压防治指南（200520

6、05）444546474849505152535455l宣传动员宣传动员l建立健康档案，消除死档建立健康档案，消除死档l连续性管理连续性管理l与门诊服务相结合与门诊服务相结合l记录服务信息记录服务信息l掌握患病情况掌握患病情况l评估管理效果评估管理效果56五、评估指标五、评估指标57五、评估指标五、评估指标585923基本概念基本概念服务内容服务内容 管理流程管理流程145 管理要求管理要求 考核与评估指标考核与评估指标606167终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病糖尿病的典型表现（一）糖尿病简介1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007

7、所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 6% 糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，当时估计

8、全国有糖尿病患者，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与害人群。与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。（二）糖尿病流行现状 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变74Presentation titleSlide no 79Date0.00%50.00%100.00%直接医疗费用直接医疗费用有并发症的糖尿病患者有

9、并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等陈兴宝等: 中国卫生经济中国卫生经济, 2003, 22(12): 21医医疗疗费费用用百百分分比比 预防预防 筛检筛检就医就医 诊断诊断 改变生改变生活方式活方式 口服糖尿口服糖尿病药物病药物GLP1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发晚期并发症症并发症治并发症治疗疗 终止流行终止流行 早期检测早期检测 早期治疗早期治疗预防预防/延缓并发症延缓并发症的发生的发生治疗并发症治疗并发症 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的治疗 ?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大

10、量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略 （Martha Emneus 2007）空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖空腹血糖餐后血糖舒张压收缩压8384858687项项 目目 单单 位位 理理 想想 良良 好好 差差 空空腹腹 4 4. .4 4- -6 6. .1 1 7 7. .0 0 7 7. .0 0 血血糖糖 m mm mo ol l/ /l l 非非空空腹腹 4 4. .4 4- -8 8. .0 0 1 10 0. .0 0 1 10 0. .0 0 糖糖化化血血红红蛋蛋白白（H Hb bA Al lc c） % % 7 7. .5 5 血血压压( (B BP P)

11、 ) m mm mH Hg g 1 13 30 0/ /8 80 0 1 13 30 0/ /8 80 0- -1 14 40 0/ /9 90 0 1 14 40 0/ /9 90 0 男男 2 25 5 2 27 7 2 27 7 体体质质指指数数（B BM MI I） k kg g/ /m m2 2 女女 2 24 4 2 26 6 2 26 6 总总胆胆固固醇醇（T TC C） m mm mo ol l/ /L L 1 1. .1 1 1 1. .1 1- -0 0. .9 9 0 0. .9 9 甘甘油油三三脂脂（T TG G） m mm mo ol l/ /L L 1 1. .5

12、5 2 2. .2 2 低低密密度度脂脂白白（L LD DL L- -C C） m mm mo ol l/ /L L 4 4. .0 0 103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123膳食指导的主要内容膳食指导的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入126127少量多餐少量多餐禁烟酒禁烟酒 控制总热量控制总热量向红丁,自己战

13、胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125. 合理配餐合理配餐高纤维饮食高纤维饮食口味清淡口味清淡128129130131132减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总总 脂脂 肪：肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%133减少食盐的摄入减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片，避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等） 用其他调味品代替盐用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品，制作低盐食品， 如低钠盐如低钠盐 多食钾多食钾 每

14、人每日食盐摄入小于每人每日食盐摄入小于6 6克克1341小平勺盐小平勺盐 6克克1个咸鸡蛋个咸鸡蛋 2克克1片火腿肠片火腿肠 1克克二两油饼二两油饼 0.8克克一袋方便面一袋方便面 5.4克克一片配餐面包一片配餐面包 0.8克克二两榨菜二两榨菜 11.3克克两片酱萝卜两片酱萝卜 0.8克克135蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克 300 300毫克毫克/ /天天牛奶牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克减少胆固醇的摄入减少胆固醇的摄入136 水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤

15、1斤斤增加蔬菜与水果的摄入增加蔬菜与水果的摄入137v适量食用鲜奶、鱼类、禽类、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；瘦肉等动物性食品；v多吃豆类及其制品多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白适量增加优质蛋白138100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦） 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量鸡肉膳食指导原则：具体化膳食指导原则：具体化 以食物为基础进行指导以食物为基础进行指导高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范139 膳食指导140141142143运动锻炼存在哪

16、些问题运动锻炼存在哪些问题144运动治疗145146147148149150151152153能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构154减重步骤与速度减重步骤与速度* 减重的步骤减重的步骤 第一步第一步 ：确定目标：确定目标 第二步第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终：制定一系列的短期目标，达到最终的目标的目标 第三步第三步 ：奖励：奖励 第四步：第四步： 监测监测* 减重的速度减重的速度 比原体重减比原体重减5%-10%(65%-10%(6个月个月), ), 每周减少每周减少1-21-2斤斤 155体重体重治疗的年数或间歇性监测治疗的年数