结石治疗技术

1、钬激光钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。可应用于泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室手术。该激光手术为无创或微创手术，病人的治疗痛苦非常小。设备介绍钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38

2、mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。以前使用的激光缺点较多，如非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，由于温度高（20003000），故热损伤大；脉冲式激光，如染料激光对不含色素的胱氨酸结石无效；钕激光则由于精确性较差，不能用于碎石治疗。主要类型1、钬激光类钬激光的工作递质为钬-钇-铝石榴石（Holmium Yttrium-Aluminum-Garnet,Ho :YAG），是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，波长为2140nm，恰位于水的吸收范围。激光的脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间（1ms），故对周围组

3、织热损伤极小，组织穿透深度小于0.4mm，其余热损伤深度可达0.51.0mm，组织的凝固与坏死局限于34mm。钬激光在水中有很高的吸收系数，因为组织主要由水组成，所以主要的能量集中在表层，使激光具有极好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对于直径为1mm的血管也可以进行止血，这就为需要高精度高能量瞬间切除的前列腺增生剜切、尿道狭窄及尿路肿瘤切除手术提供了一种前途光明的新手段。钬激光亦具有非常优秀的碎石功能，通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，并且可以导致结石表面和内部含有的水分在瞬间吸能高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，并且这些微爆破又

4、产生二次冲激波，于是患者体内的泌尿系结石立刻豆腐碴般在双重微爆下由表及里层层崩解。钬激光还有一个特点，就是其光波可以经由氧化硅石英光纤传导，这种光纤是可曲性的，因此非常适合在内镜下进行治疗。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。2、CO2激光类相比之下，CO2激光波长为10600nm，更易被水吸收，消融组织深度更浅，只有0.05mm，与钬激光相比可以进行更精确地切割，热损伤范围则更小，但在血管丰富区余热穿透深度不足以凝固止血。对术中直径大于0.51mm的血管不易控制。而钬激光在组织切割过程中，对直径大于1

5、mm的血管也可止血。传输波长大于2400nm的光导纤维尚未研制成功，所以CO2激光不能经光纤传导，不能用于内窥镜。钬激光则可通过直径2001000m的石英纤维传导，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。而Nd:YAG（钕）激光是较早应用于腔内泌尿外科的一种激光。它的波长为1064nm，水吸收系数小，在组织中穿透深，易散射，造成广泛的热损伤，可造成深达46mm的凝固坏死，止血效果好，但不具备切割功能。此外，钕激光采用连续波方式，热量的产生是连续的，故其所发出的热使组织坏死深度难以控制及预计。钬激光则采用脉冲式方射，可以瞬间产生上千瓦峰值功率，转为高温，使受照射组织被切割汽化，而对周围组织的

6、热损伤范围则很小。钬激光可以说集中了CO2激光和钕激光两者的优点。设备应用医疗作用激光手术激光技术的出现至今已有几十年的历史，随着激光技术的不断发展，其在医学中的应用正在形成一门崭新的学科激光医学。应用于泌尿外科的激光主要有：脉冲式染料激光、CO2激光、半导体激光、各种掺杂的YAG激光（Nd、Ho、Er）等。激光手术具有许多其它方法不可比拟的优点，包括：对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕也小。止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的24倍。因此，可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术野无渗血且清晰可辨，还可大大缩短手术时间。激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺

7、针联合使用。激光手术对术中的各种监护仪器无干扰，对不同组织的不同手术，所需要的激光（波长）也不尽相同。钬激光在泌尿外科领域的广泛应用，促进了微创外科及腔内泌尿外科的发展。新一代软组织专用的钬激光：新一代软组织专用的钬激光，可以配合椎间孔镜使用或单独使用（单独使用无需水下使用，即使即用），对组织损伤更小，更安全。治疗时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。广泛应用于颈、腰椎间盘突出。钬激光软组织应用优势：1、 光束易被水吸收，热效应不超过550 微米，坏死带不超过82微米，对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕也小2、 脉冲式激光的热效应仅于组织表层，脉冲之间的冷作用限制了组织的损

8、害3、 使用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用配合超微针镜或其他内窥镜，手术一般需5-30分钟，不需在治疗部位更换器械，只一点式即可完成可大大缩短手术时间。4、 手术中通过气化进行治疗，修整组织边缘光滑有坡度，不会像机械清理时那样留下台阶，防止了假性绞锁，不会形成软组织瘢痕5、止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的24倍。因此，术中极少出血甚至无血手术，。6、激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。钬激光在椎间盘突出及软组织领域的广泛应用，促进了脊柱微创外科及软组织外科的发展。钬激光在椎间盘突出领域的应用与臭氧，射频相比，具有更强的安全性以及广泛的适用性。该手术需C型臂X线

9、的准确定位下操作，因此可以一次性对突出的髓核充分消融，效率大为提高，钬激光光纤是可以弯曲，有效的扩大了治疗的范围，使治疗更彻底，疗效更满意。采用钬激光治疗椎间盘突出更简单，易于掌握，只需通过C型臂X线定位，引导下使用12号穿刺针达到突出椎间盘髓核即可，将光纤引入，然后发射激光，数秒钟后患者疼痛，麻木症状即可消失研究表明：微创针镜及椎间孔镜下钬激光治疗单次成功率在95%以上，这种手术既没有损伤神经及出血的危险，还可同时治疗合并椎管狭窄等。平均手术时间25分钟，住院时间3天左右。钬激光对任何部位、任何成分的椎间盘突出，都能发挥其特有的疗效。是治疗椎间盘突出高效、安全、低耗、省时且副作用极低的“新式

10、武器”。特点钬激光碎石与常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波，穿透人体，聚焦在体内尿路结石上，释放能量将结石击碎，结石碎片自然排出。该机器需X线或B超的准确定位，非直视下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率较低。冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤，如肾小球、肾小管的破坏，输尿管狭窄。反复进行体外冲击波碎石会导致肾功能下降，甚至肾脏萎缩。气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。而钬激

11、光则不然，碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。它可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效治疗。采用钬激光治疗膀胱结石更是易如反掌，只需通过膀胱镜的工作通道将钬激光光纤引入，然后发射激光，数秒钟后结石就被击碎并通过尿道排出，既安全又省时。研究表明，腔内镜下钬激光碎石单次成功率在95%以上，治疗膀胱结石可达100%。这种手术既没有穿孔、出血的危险，还可同时治疗合并的尿路肿瘤、输尿管息肉、狭窄等。平均手术时间25分钟，住

12、院时间不到3天，治疗膀胱结石在门诊即可进行。由于钬激光碎石的颗粒更细，为粉末状，因此碎石后排石时间显著缩短。由此可见，钬激光对任何部位、任何成分的尿路结石，都能以其特有的高效碎石方式使之碎成粉末，是治疗尿路结石高效、安全、低耗、省时且副作用极低的“新式武器”。中国的钬激光应用技术这两年也有了很大的进步，性能与可靠性都不输于国外产品，并且打破了国外高价垄断的局面，让老百姓患者真正用的起这种高科技技术。目前国内已有数家单位在做钬激光，其中具有代表性、比较好的有中科院无锡大华激光设备有限公司生产的钬激光 ，性价格比与安全稳定性都不错。适应证上尿路下尿路结石治疗尿道狭窄切开肾盂输尿管连接部狭窄切开膀胱

13、结石粉碎上尿路肿瘤切除膀胱肿瘤切除止血输尿管口膨出切除输尿管息肉切除前列腺切除输尿管狭窄经尿道前列腺切开肾盂、输尿管、膀胱、尿道腔内碎石1995年，Denstedt首次报导了钬激光腔内碎石器治疗上尿路结石。实验证明，钬激光对结石的碎石作用主要依靠热效应。碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。钬激光以脉冲式发射，发射时间为0.25s，瞬时间功率可达到10KW，足以粉碎各种成分和密度的结石，其组织穿透深度<0.5mm，组织损伤轻微，术后不会因疤痕形成导致尿路狭窄，因而钬激光结合内镜对泌尿系统结石具有独特的碎

14、石效果。临床研究显示，钬激光治疗输尿管结石疗效好，92%的患者可经钬激光成功粉碎结石。但碎石成功与否的最终决定因素并不是激光本身，而是其他因素：如结石大小和位置，是否因解剖变异或输尿管狭窄而存在结石通过困难等。被炎性息肉包绕的结石为其他腔内碎石手术禁忌，多通过开放手术处理。钬激光具有精确的汽化切割组织功能，处理这类结石时，可先将息肉去除，然后碎石。碎石过程中石英光纤对结石推动力小，不必用套石篮预先固定。碎石后形成的碎片直径在0.5mm以下，小于脉冲染料激光碎石和气压弹道碎石的1mm，易于排出，术后复发率低。钬激光还具有凝固止血功能，可以有效处理术中出血。钬激光可击碎各种成分的结石，包括胱氨酸结

15、石、草酸钙结石、毛糙结石等。钬激光碎石的并发症很少，且主要是由输尿管镜所致，并非激光本身引起。输尿管结石较大，ESWL治疗失败和梗阻时间长合并有息肉或狭窄等，最好选择钬激光的体内碎石方法。对肾结石，钬激光可作为经皮肾镜碎石的辅助手段，也可作为逆行输尿管镜进行体内碎石的工具。应用直径200m的光纤对几乎肾脏集合系统内任何位置的结石均可通过输尿管镜以逆行方式进行钬激光碎石。膀胱结石也可用钬激光治疗，但治疗大结石该方法很费时。不过Teich man等发现，应用70度侧火花光纤，可使碎石过程加快且更加有效。钬激光尚可安全地应用于孕妇和小儿，出血性体质等特殊群体碎石治 （图片摘抄解放军454医院）疗。治

16、疗良性前列腺增生前列腺增生症是老年男性的常见疾病。自1995年新西兰Gilling和加拿大Denstedt最先报告利用钬激光切除前列腺以来，这项技术已日臻成熟。治疗方法包括前列腺钬激光切除术（Holmium Laser Resection of the Prostate,HoLRP) 和前列腺钬激光剜除术（Holmium Laser Enucleation of the Prostate,HoLEP) 两种。HoLEP 是在HoLRP 基础上发展起来的。两者均通过550m裸光纤经电切镜切除前列腺，使前列腺部位形成一个腔，解除增生前列腺所引起的膀胱镜出口梗阻。两者区别主要在于HoLRP需将前列腺

17、切成许多大小能够安全地经尿道取出的碎块，是将前列腺分层、分块切除;HoLEP 则象开放手术那样将增生的前列腺从包膜分块剜除，再通过经尿道组织粉碎器（morcellator) 吸住已游离的前列腺，将其切碎吸出，与前者相比大大减少了手术时间。相比良性前列腺增生金标准手术TURP，HoLEP术优势体现在钬激光良好的切割止血效果，使剜除前列腺的同时彻底止血，不仅术野清晰利于操作，而且相比TURP省略了止血的步骤，提高了手术效率，大大缩短了手术时间，提高患者对手术的耐受性。HoLEP可达与开放性手术完全相同的解剖学目标，对前列腺尖部的处理远胜TURP一筹，术后症状改善明显。术中灌洗液为生理盐水，降低了术

18、后低钠血症的发生率。对于合并心脏起搏器植入术后以及房室传导阻滞病例，因HoLEP术不形成电磁场效应，对心脏的影响微乎其微，安全性很高。钬激光的脉冲能量能有效地击碎膀胱结石，术可一并处理BPH患者并发的膀胱结石。LeDuc总结了美国两个中心3年的随机双盲对照研究结果，发现随访期内行HoLRP与TURP治疗患者的主观症状（IPSS评分）和膀胱颈出口梗阻（Qmax）的缓解情况无显著差异，认为经尿道前列腺钬激光切除术具有患者选择面广，术中并发症少，术后恢复快的优点，将在不久可能取代TURP，成为治疗前列腺增生症的新标准。治疗泌尿系浅表肿瘤钬激光适用于治疗肾盂、输尿管、膀胱、尿道的表浅移行上皮肿瘤和经腔内B 超或MRI、CT 检查中一项证实未侵及肌层，直径在2. 0cm 左右或以下的膀胱肿瘤。因不能准确分期与彻底切除，复发率高，不适用于高级别的浸润