非打印稿-促进糖尿病患者行为改变的.

1、促进糖尿病患者行为改变的几个细节楼青青浙江大学医学院附属邵逸夫医院CASE 1 李大爷, 69岁, 刚诊断为2型糖尿病, 血糖控制稳定后出院, 医嘱混合胰岛素22u, 12u bid治疗 1个月后, 出院所带的胰岛素用完, 患者未用任何药物治疗, 9个月后因足部溃疡不愈而再次住院CASE 2 崔女士, 农民, 发现2型糖尿病5年. 5年前因为“三多一少”而住院， 出院后用达美康，拜糖苹治疗。出院带药用完后患者无明显不适，自动停药。一旦感到不舒服就到药店买药，症状缓解则自动停药。 本次住院是因为自己无法使血糖下降，入院时自行用药：优降糖9#/天， 美吡达6#/天，消渴丸30#/天，二甲双胍6#/

2、天现状-反应性就医 明显不适或并发症发生-引起重视-就医 大幅度改变治疗计划 患者感觉明显好转-没有不适 漫漫放松自我管理, 血糖/血脂等升高恶性循环大幅度改变治疗计划大幅度改变治疗计划症状改善或消失症状改善或消失放松自我管理放松自我管理血糖血糖/血脂等上升血脂等上升不适或并发症不适或并发症就医就医那么 我们开展了轰轰烈烈的糖尿病教育，能完全扭转这种现状吗？ Learning（学习） Being taught （被教育） Learning（学习） Doing (做)糖尿病教育的困惑/挑战国内外糖尿病教育的不同 国内的糖尿病教育 国外的糖尿病教育项目美国美国DSME流程流程 发现问题 让患者表达

3、想法 给予充分信息 与患者讨论制定目标 居家实施 长期随访评价促进行为改变的重要的细节促进行为改变的重要的细节1. 确认患者的感受2. 个体化目标设定3. 不同阶段不同的交流4. 使用认知:自我效能活动一活动一: 人非草木人非草木Carl Rogers: 5种反应理论 评价提议 Evaluating and Advising 分析传译 Interpretation and Analyzing 确认支持 Supporting and Reasuring 发问探究 Probing and Questioning 理解释义 Understanding and Paraphrasing重要细节重要细节

4、确认患者的感受减除患者精神负担 得了糖尿病,患者有2个任务实践方面: 把知识应用到实践以达到糖尿病治疗的要求心理方面: 处理与糖尿病共存的生活中的心理问题(高涨和低落) 确认患者的感受确认患者的感受 2个水平的需求个水平的需求 1997-8 糖尿病中心30对护士-患者的互动, 1997-8 基础水平基础水平操作相关的忧虑操作相关的忧虑(53.3%), 其它忧虑其它忧虑 (24.1%), 生理上的忧虑生理上的忧虑 (16.6%), 情感上的情感上的 (6.1%) 实践和治疗实践和治疗/自我管理相关的需求自我管理相关的需求, 如如 血糖血糖自我监测自我监测(SMBG)(35%), 胰岛素注射胰岛素

5、注射(22.75), 饮食饮食(20%), 药物治疗药物治疗(8%).1) Kan, E. (1999). Diabetes education in Hong Kong: Fulfillment of patient needs, nurse responses and patient satisfaction. Faculty of Medicine. Hong Kong, University of Hong Kong: 372.确认患者的感受确认患者的感受深层次水平深层次水平 潜伏潜伏/深层的需求深层的需求需要具体的信息需要具体的信息(57.1 %), 需需要情感和社会支持要情感和社会

6、支持 (27.3 %), 需要生理支持需要生理支持 (15.6 %) 反复循环的对话交流反复循环的对话交流确认患者的感受确认患者的感受反复循环的对话现象反复循环的对话现象没有得到解决的问题没有得到解决的问题确认患者的感受确认患者的感受为什么是我为什么是我!什么我要注射什么我要注射胰岛素胰岛素!?!?!为什么我有糖为什么我有糖尿病尿病!?!?为什么我发生为什么我发生了并发症了并发症!?! !?! 没有解决的没有解决的(问题问题) 有时患者只想表达情感, 而不期待生理上的解释或信息 “为什么”的问题易使患者困难隐藏困难 反应反应 倾听并让患者感受到你理解倾听并让患者感受到你理解 承认与糖尿病共存是

7、一件不容易的事承认与糖尿病共存是一件不容易的事 给予简单的表扬和鼓励给予简单的表扬和鼓励 告诉患者告诉患者, 你会帮助他你会帮助他确认患者的感受确认患者的感受案例2 李先生，因为胃癌手术治疗，术后监测血糖，其餐后血糖高达17 mmol/L ，空腹血糖8mmol/L。诊断糖尿病，为此病人发脾气，认为是医生手术导致糖尿病。后来因与医生发生冲突, 演变为医疗纠纷行为的冰山理论信信 念念感感 受受行行 为为效效 果果患者感受的重要性100 个 人 感 受 行行 为为结结 果果活动二活动二:画出你的目标画出你的目标请画出 一枝花个体化目标设定个体化目标设定-要考虑到患者的观点,因为糖尿病患者按自己的习惯

8、实施治疗方案, 用自己的策略达到血糖控制1-3糖尿病患者寻求可管理的, 容易遵循的, 在他们看来适合他们生活方式,信仰和个人事件重要性排列的治疗方法41) Callaghan, D., & William, A. (1994). Living with diabetes : issues for nursing practice. Journal of Advanced Nursing 20: 132-139.2) Peyrot, M., McMurry,Jr., J. F., & Hedges, R. (1987). Living with Diabetes: the rol

9、e of personal and professional knowledge in symptom and regimen management. Research in the Sociology of health care, a research annual: the experience and management of chronic disease. J. A. C. Roth, P. Connecticut, Jai Press Inc. 6: 107-75.3) Price, M. J. (1993). An experiential model of learning

10、 diabetes self-management. Qualitative Research 3(1): 29-54.4) Roberson, M. H. B. (1992). The Meaning of Compliance : Patient Perspectives. Qualitative Health Research 2(1): 7-26. 自我调节现象(根据患者的信仰和事件重要性排序)决定很多慢性病患者的自我管理行为 癫痫患者根据自己的生活调识他们的治疗1 类风关患者不断评估他们的治疗效果以达到他们期望的疗效2 高血压(和其他慢性病患者)自行改良他们的治疗方案3糖尿病管理患者

11、对糖尿病和的看法糖尿病管理患者对糖尿病和的看法1)Conrad, P. (1985). The meaning of medications : Another look at compliance. Soc. Sci. Med 20: 29-37.2) Arluke, A. (1980). Judging drugs:Patients conceptions of therapeutic efficacy in the treatment of arthritis. Human Organization 39(1): 84-87.3) Chubon, S. J. (1989). Person

12、al descriptions of compliance by rural southern Blacks. Journal of Compliance in Health Care 4(1): 23-38.糖尿病患者对糖尿病和管理的看法糖尿病患者对糖尿病和管理的看法 患者的反应是动态的, 因对疾病的理解和评价不同而改变(知觉的, 主观的)需要理解患者对世界独特的认识/理解一个医务人员和患者双方同意的决定 (通过协商和妥协)糖尿病患者对糖尿病和管理的看法糖尿病患者对糖尿病和管理的看法 WE 模式模式:采用与患设定目标, 或合作-协商的模式1-5 需要把有明确指导的行动计划应用于日常生活1)B

13、arofsky, I. (1978). Compliance, adherence and the therapeutic alliance: steps in the development of self care. Social Science and Medicine 12: 369-376.2) Eisenthal, S., Emery, R., Lazare, A., & Udin, H. (1979). Adherence and the negotiated approach to patienthood. Archives of General Psychiatry

14、36: 393-98.3) Roter, D. L. (1977). Patient participation in the patient-provider interaction: The effects of patient question asking on the quality of interaction, satisfaction and compliance. Health Education Monographs 5: 281-319.4) Schulman, B. A. (1979). Active patient orientation and outcomes i

15、n hypertensive treatment: Application of a socio-organizational perspective. Medical Care 17: 267-80.5) Tracy, J. (1977). Impact of intake procedures upon client attrition in a community mental health center. Journal of Consulting and Clinical Psychology 45: 192-96.目标设定的一般步骤 了解你的患者的观点, 限制和能力 告诉患者他的控

16、制情况,协商制定一个短期与长期目标(能达到的,渐进的) 讨论/指导患者实施自我管理任务(行动) 同意下一步行动, 血脂目标; T/G = 3.8 mmol/L 减少高脂食物 如 Hba1c = 10%, 10.5% 严格控制饮食和运动 评价和计划CASE 4 患者, 60岁, 退休工人. 糖尿病史2年. 喜食肥肉, 每天2块, 大小约5x3.5x3(cm). 患者表示如果不吃肥肉情愿不活了. 该如何设定目标?Its mine !活动三: 讲故事Precontemplation无意图期无意图期 ContemplationContemplation意图期意图期PreparationPreparat

17、ion准备期准备期Action行动期行动期MaintenanceMaintenance维持期维持期Stages of Change Model (Prochaska & DiClemente, 1983)阶段改变模式阶段改变模式不同阶段说不同的话不同阶段说不同的话Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrated model of change. Journal of Consulting and Cl

18、inical Psychology 51: 390-95.分阶段实施教育分阶段实施教育例：减体重例：减体重无意图期和意图期无意图期和意图期 患者：患者：没有意识到肥胖的后果；尝试过但失败了,矛盾心理抗拒, 无动机, 不想改变 教育者教育者: 尝试去理解,直入主题, 解读, 列出减肥的好处与代价, 增加患者意识(不要立即给建议不要立即给建议)分阶段实施教育 准备期和行动期准备期和行动期 患者患者:意识到肥胖的后果(收集资料和思考后) 对行为改变感兴趣并决心去改变,问:”我能做什么?”等问题 教育者教育者: 给予建议,给于行为选择, 强化新行为, 预防不良行为复发活动四活动四:不可能的任务不可能的

19、任务使用认知使用认知 扭转不利的想法扭转不利的想法 使用有促进作用的认使用有促进作用的认知方法知方法威胁和价值信念自我效能信念感知感知/信念信念动机行为动机行为假设患者是一个理性的决策者假设患者是一个理性的决策者糖尿糖尿 + 身体不適，身体不適，如口溢渴、疲倦、體血重下降如口溢渴、疲倦、體血重下降糖尿糖尿 + 身体舒適：行得、走得身体舒適：行得、走得糖尿糖尿 + 身体舒適身体舒適+ 風險受控風險受控糖尿糖尿 + 身体舒適身体舒適+ 風險受控風險受控 + 生活愉快生活愉快Self-efficacy beliefs 自我效能信仰自我效能信仰 自我效能是个人对自己为了达到理想的控制而成自我效能是个人

20、对自己为了达到理想的控制而成功采取某些行为功采取某些行为(自我管理行为自我管理行为)的确信程度的确信程度1 人们必须相信自己管理糖尿病的能力人们必须相信自己管理糖尿病的能力,并用这种能并用这种能力完成自我管理任务力完成自我管理任务 在信，凡事都能1) Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New Jersey, Prentice Hall.自我效能自我效能 自我效能对糖尿病的自我管理有很大影响1-2 有较高自我效能的年轻糖尿病患者能更好地控制他们的糖尿病31) Kavanaugh, D. J., Gooley, S., & Wilson

21、, P. H. (1993). Prediction of adherence and control in diabetes. Journal of Behavioral Medicine 16: 509-22.2) Sousa, V. D., Zauszniewski, J. A., Musil, C. M., McDonald, P. E., & Milligan, S. E. (2004). Testing a conceptual framework for diabetes self-care management. Research and Theory for Nurs

22、ing Practice 18(4): 293-316.3) Hurley, C. C., & Shea, C. A. (1992). Self-efficacy: Strategy for enhancing diabetes self-care. Diabetes Educator 18: 146-150.自我效能自我效能 自我效能也能预测1型和2型糖尿病患者控制糖尿病所付出努力4和成人糖尿病患者的饮食控制5 高的自我效能预示着更频繁的血糖监测,较少的漏服药和暴食, 和对饮食控制的良好遵循64) Plotnikoff, R. C., Brez, S., & Hotz, S. (2000). Exercise behavior in a community sample with diabetes: Uderstanding the determinants of exercise behavioral change. Diabetes Educator, 26: 450-459.5) Senecal, C., Nouwen, A., & White, D. (2000). Motivation and dietary se