小儿腹泻的诊断与治疗2015

1、腹泻病是腹泻病是5 5岁岁以下儿童死亡的第二大原因以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有全球每年约有2020亿亿例腹泻例腹泻 腹泻病主要影响腹泻病主要影响2 2岁岁以下儿童以下儿童 腹泻是腹泻是5 5岁岁以下儿童营养不良的主要原因以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为我国儿童腹泻病年发率为1.91.9次次/ /人人/ /年年 全球腹泻病概况全球腹泻病概况2WHOWHO和联合国儿童基金会专家组联合发布和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告(2012(2012年年5 5月）月）3急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产

2、期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻病情分按腹泻病情分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2周周迁延性：迁延性：2周周 2月月慢性：慢性：2月月轻度腹泻轻度腹泻2、免疫系统发育不成熟、免疫系统发育不成熟,防御功能较差防御功能较差感染的动感染的动物物感染的感染的人人水水易感人群易感人群食物食物1、肠道内感染：肠道内感染： 病原病原15肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性

3、感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 轻型腹泻轻型腹泻重型腹泻重型腹泻26腹泻腹泻 呕吐呕吐 腹痛腹痛重型腹泻重型腹泻 发热、精神烦躁发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡 、惊厥惊厥 昏迷、休克昏迷、休克 水、电解质及水、电解质及 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱脱水脱水口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂12高渗性脱水高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻； 外外 内内 脑细胞脱水脑细胞脱水 渗透压渗透压 高高 3

4、细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓； 轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎产毒性产毒性细菌引细菌引起的肠炎起的肠炎侵袭性侵袭性 细菌引细菌引 起的肠炎起的肠炎判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱七、鉴别诊断七、鉴别诊断细菌性痢疾细菌性痢疾坏死坏死性小性小肠炎肠炎70纠正水纠正水电解质电解质紊乱及紊乱及酸碱失衡酸碱失

5、衡合理的液体疗法合理的液体疗法是降低病死率的是降低病死率的关键。关键。静脉静脉口服补液口服补液 适应症适应症：2. 口服补液盐（口服补液盐（ORS）1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g1984年改为:NaCl 3.5g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g2002年推荐年推荐:NaCl 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠2 .9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g加水到加水到1000ml总渗透压为总渗透压为245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2张张)应用时可适当稀释。应用时可适

6、当稀释。1967年成分:NaCl 3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g1984年改为:NaCl 3.5g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g2002年推荐年推荐:NaCl 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠2 .9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g静脉补液静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定三定(定量、定性、定速定量、定性、定速);三先三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补两补(见尿补钾、见惊补钙见尿补钾、见惊补钙)。三观

7、察三观察: 尿尿 量量 (34小时增多小时增多) 酸中毒酸中毒(612小时纠正小时纠正) 皮肤弹性皮肤弹性(12小时恢复小时恢复)液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 体内代谢体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水” 等张液等张液0.9%氯化钠氯化钠 (NS) 308mosm/L1.87%NaL 334mosm/L1.4%NaHCO3 334mosm/L高张液高张液 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 （1190mosm/L） 3.5 张碱性溶液，用于纠正酸中

8、毒，稀释碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.7倍的倍的1.4%溶液为等渗液；溶液为等渗液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 张 碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释6倍的倍的1.87%NaL(1/6M)溶液为等渗液；溶液为等渗液；10%KCl （2684mosm/L） 8.9 张配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 10%NaCI （3419mosm/L） 11 张配制成混合溶液，稀释配制成混合溶液，稀释11倍的倍的0.9% (NS)溶液为等渗液；溶液为等渗液；第一个24小时补液方案n一一 定量定量补液总量=累积

9、损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg)轻度脱水 3050 1040 6080 90120 中度脱水 50100 1040 6080 120150重度脱水 100120 1040 6080 150180液液体体总总量量累积损失量继续损失量生理维持液发病至开始治疗前已经损失的水和电解质的总量 治疗中继续丢失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质n二二 定性定性n三三 定速定速四四 休克扩容休克扩容 ，定量、定性、定速，定量、定性、定速注：总量不超过注：总量不超过300ml累累积积损损失失量量补补充充确定补液量确定补液量 （补多少？） 累累

10、 积积 损损 失失 量量 补补 充充确定补液量确定补液量 （补多少？）确定补液成分确定补液成分累累 积积 损损 失失 量量 补补 充充确定补液量确定补液量 （补多少？）（补多少？）确定补液成分确定补液成分确定补液速度确定补液速度810 ml/kg/h确定补液量确定补液量确定补液成分确定补液成分确定补液速度确定补液速度确定补液量确定补液量确定补液成分确定补液成分确定补液速度确定补液速度重度脱水时的静脉补液重度脱水时的静脉补液20ml/kg 2:1等张含钠液或生理盐水等张含钠液或生理盐水情况改善情况改善低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水2/3张含钠液张含钠液1/22/3张含钠张含钠液液1/3