爱爱医资源-【专家课件】伤口评估测量与记

1、ET 钱惠玉常州一院苏大附三院 伤口评估测量与记录伤口评估测量与记录皮肤的解剖 是机体的第一层防御系统是机体的第一层防御系统 面积约面积约1.2-2.0m2,占体重的占体重的8%，约，约45公斤公斤 Ph值值4.5-5.5，是弱酸性，是弱酸性 容纳约容纳约1/3的血液循环和的血液循环和1/4的水份的水份 厚度：厚度：0.04mm(眼皮眼皮)到到1.6mm(手掌手掌/脚脚掌掌) 可分为表皮和真皮及皮肤附属器可分为表皮和真皮及皮肤附属器皮肤的功能 屏障作用屏障作用 感觉作用感觉作用 吸收作用吸收作用 调节体温作用调节体温作用 分泌排泄作用分泌排泄作用 新陈代谢作用新陈代谢作用一、伤口的定义 正常皮

2、肤组织在外界致伤因子的作用下所正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功定正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。能受损。二、伤口的分类 以愈合时间分以愈合时间分 以受伤原因分以受伤原因分 以生理结构分以生理结构分 以愈合类型分以愈合类型分 以愈合过程分以愈合过程分 以不同颜色分以不同颜色分 以污染状况分以污染状况分 以组织缺损分以组织缺损分伤口分类1-以愈合时间分 急性伤口：急性伤口： 愈合过程符合经典创伤修复时间愈合过程符合经典创伤修复时间 能快速正常的愈合能快速正常的愈合 如：手术切口

3、、烧伤、供皮区等如：手术切口、烧伤、供皮区等 慢性伤口慢性伤口 愈合时限延长的伤口愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合的伤口不能正常愈合的伤口 污染的伤口，发生感染后形成污染的伤口，发生感染后形成 如：压疮、糖尿病足、下肢血管如：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡性溃疡 伤口分类2-以受伤原因分 物理伤害的伤口物理伤害的伤口 电击电击/触电性伤口触电性伤口 电疗引起的伤口电疗引起的伤口 化学物品引起伤口化学物品引起伤口 温度引起的伤口（冻伤或烧伤）温度引起的伤口（冻伤或烧伤） 动静脉血管功能障碍导致的伤口动静脉血管功能障碍导致的伤口伤口分类3-以皮肤生

4、理结构分 部分皮肤缺损的伤口部分皮肤缺损的伤口 全层皮肤缺损的伤口全层皮肤缺损的伤口伤口分类4-以愈合类型分一期愈合切口（原发愈合）一期愈合切口（原发愈合） 修复以原来细胞为主修复以原来细胞为主 创缘整齐，对合良好创缘整齐，对合良好 愈合功能良好愈合功能良好二期愈合伤口（瘢痕愈合）二期愈合伤口（瘢痕愈合） 修复以纤维组织细胞为主修复以纤维组织细胞为主 创缘不齐，对合不好创缘不齐，对合不好 愈合功能不良，可引起狭窄、畸形愈合功能不良，可引起狭窄、畸形伤口分类5-以愈合过程分伤口收缩与伤口收缩与止血止血清除坏死组清除坏死组织织炎症期炎症期修复期修复期成熟期成熟期肉芽组织形肉芽组织形成成上皮化上皮化

5、毛细血管逐渐减毛细血管逐渐减少少新生纤维组织转新生纤维组织转型型伤口分类6-以伤口颜色分 红色伤口红色伤口 黄色伤口黄色伤口 黑色伤口黑色伤口 混合伤口混合伤口伤口分类7以污染状况分清洁清洁-污染伤口污染伤口清洁伤口清洁伤口污染伤口污染伤口感染伤口感染伤口伤口分类8以组织缺损程度分 第一期第一期 第二期第二期 第三期第三期 第四期第四期三、影响伤口愈合的因素全身性因素全身性因素局部性因素局部性因素全身性因素1652344全身性因素全身性因素营养不良营养不良血管功能不全血管功能不全新陈代谢疾病新陈代谢疾病年龄年龄药物及心理药物及心理肥胖及吸烟肥胖及吸烟全身性因素1血管功能不全 动脉功能不全：动脉

6、功能不全： 血栓、血管硬化或狭窄、血供不足血栓、血管硬化或狭窄、血供不足 如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行 静脉功能不全：静脉功能不全： 瓣膜功能不全、回流受阻瓣膜功能不全、回流受阻 静脉压力升高、组织水肿静脉压力升高、组织水肿 如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等全身性因素2营养不良 胶原蛋白合成不足：胶原蛋白合成不足： 减慢新生血管、成纤维细胞增殖及巨噬细减慢新生血管、成纤维细胞增殖及巨噬细胞形成胞形成 促成白细胞及肉芽增生的主要因素是：促成白细胞及肉芽增生的主要因素是： -维生素维生素A、B、C、D及锌及锌 如：癌症、广泛烧伤、肥胖

7、症、压疮、如：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、 胃肠功能受伤、糖尿病、精神病、慢性呼胃肠功能受伤、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年纪过大等吸道疾病、年纪过大等全身性因素全身性因素33新陈代谢疾病新陈代谢疾病 糖尿病：糖尿病：动脉硬化、血液循环受阻、动脉硬化、血液循环受阻、 血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常 伤口感染机会增多伤口感染机会增多 肾功能衰竭：肾功能衰竭：影响血液中废物的排除、血压的影响血液中废物的排除、血压的调节、水及电解质平衡、凝血的功能调节、水及电解质平衡、凝血的功能 神经系统障碍：神经系统障碍：自卫能力下降、活动受限、潮自卫能力下降、

8、活动受限、潮湿刺激湿刺激 凝血的障碍：凝血的障碍：血友病、肝病、血小板减少、伤血友病、肝病、血小板减少、伤口出血时间延长口出血时间延长全身性因素4年龄 年龄增长，组织中成纤维细胞的周期明显延年龄增长，组织中成纤维细胞的周期明显延长长 正常的炎症发应减慢、新血管与胶原蛋白合正常的炎症发应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少成减少 皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥 再生能力减弱再生能力减弱全身性因素5肥胖及吸烟 肥胖：肥胖： 影响心肺、免疫功能和血小板功能影响心肺、免疫功能和血小板功能 止血功能止血功能 吸烟：吸烟： 尼古丁引起血管收缩尼古丁引起血管收缩 烟龄及每日吸烟量烟龄及每

9、日吸烟量全身性因素6药物 化疗药物：化疗药物： 抑制骨髓造血功能、生长因子不足抑制骨髓造血功能、生长因子不足 抑制代谢、创面胶原积累减少抑制代谢、创面胶原积累减少 类固醇药物：类固醇药物： 阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质、抑制阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质、抑制 炎症反应炎症反应 血液中锌含量减少血液中锌含量减少 抗炎药物：抗炎药物： 抑制愈合过程的炎症期抑制愈合过程的炎症期 精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫力降低力降低 影响食欲：营养摄入不足影响食欲：营养摄入不足 积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合 消极、

10、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合全身性因素6心理状态局部性因素1234不当的局部处理不当的局部处理伤口的温度湿度伤口的温度湿度微生物污染微生物污染异物异物局部性因素5678活动活动血流量和氧含量血流量和氧含量手术操作手术操作无效的血纤维蛋白分解无效的血纤维蛋白分解局部性因素1不当的局部处理 烤灯烤灯 按摩按摩 刺激性的伤口清洁液刺激性的伤口清洁液 选择不当的外用药或敷料选择不当的外用药或敷料局部性因素2伤口的温度和湿度局部性因素3微生物污染 伤口的菌落数伤口的菌落数105/Cm2 白细胞不能抑制大量细菌活动白细胞不能抑制大量细菌活动 伤口感染伤口感染 局部红、

11、肿、热、痛、脓性分泌物局部红、肿、热、痛、脓性分泌物局部性因素4异物 细菌细菌 坏死组织细胞碎片、痂皮坏死组织细胞碎片、痂皮 外科缝线外科缝线 外界的灰尘、毛发等外界的灰尘、毛发等 伤口敷料残留物如：纱布纤维伤口敷料残留物如：纱布纤维 血肿、残留血块血肿、残留血块局部性因素5活动 邻近关节的伤口：邻近关节的伤口： 加重水肿及损伤新生的肉芽组织加重水肿及损伤新生的肉芽组织 压力、摩擦力或拉力：压力、摩擦力或拉力： 表面皮肤、深部血管及肌肉受损表面皮肤、深部血管及肌肉受损 引起出血等引起出血等局部性因素6血流量和养含量 血液循环好：血液循环好： 保证局部营养和充足的免疫细胞保证局部营养和充足的免疫

12、细胞 利于坏死组织吸收、减少细菌繁殖利于坏死组织吸收、减少细菌繁殖 局部养含量：局部养含量： 不能加速愈合不能加速愈合 提高全身氧含量提高全身氧含量局部性因素7手术操作 术中过度牵拉术中过度牵拉 皮瓣分离不当皮瓣分离不当 伤口包扎过紧伤口包扎过紧 术中止血不彻底术中止血不彻底局部因素8无效的血纤维蛋白分解 血纤维蛋白没有分解覆盖伤口血纤维蛋白没有分解覆盖伤口 阻碍氧气阻碍氧气 阻碍营养的输送阻碍营养的输送 抑制细胞内废物的排出抑制细胞内废物的排出获得最佳护理方案的步骤辅助治疗辅助治疗治疗原发病治疗原发病伤口评估伤口评估全身性全身性/局部性局部性确定护理需求确定护理需求选择合适产品选择合适产品跟

13、踪跟踪与与继续教育继续教育12345四、伤口评估目的 判断伤情及预后判断伤情及预后 评估分析有利因素和不利因素，扬长避短评估分析有利因素和不利因素，扬长避短 为确定目标和选择方法提供基础资料为确定目标和选择方法提供基础资料 为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料 预知可能需要的治疗时间和成本预知可能需要的治疗时间和成本 伤口评估 u伤口评估是伤口处理的开始伤口评估是伤口处理的开始u应该贯穿整个治疗过程应该贯穿整个治疗过程u是一个动态过程是一个动态过程u关系到正确选择方法和敷料关系到正确选择方法和敷料u要求客观、准确、符合病人状况要求客观、准确、符合病人状况

14、u使用必要的工具使用必要的工具伤口评估 定期对伤口状况做系统及正确的定期对伤口状况做系统及正确的观察、测量、记录、回顾、思考观察、测量、记录、回顾、思考 以相同方法和工具评估伤口，可以相同方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不以避免临床医护人员使用方法不同而致偏差或相互难以沟通同而致偏差或相互难以沟通评估目的评估目的评估目的治疗原发病治疗原发病确定局部处确定局部处理的时机和理的时机和方法方法u血管功能u营养的评估u潜在疾病u年龄u肥胖与吸烟u药物与心理u人口学资料u受伤的原因 和时间u疼痛的评估完整的伤口评估内容个人因素全身全身因素因素局部局部因素因素u创面解剖处理u伤口类型大小u

15、创面局部表现u伤口温度湿度u局部感染体征u局部异物评估方法及步骤 交流：获得主、客观资料交流：获得主、客观资料 伤口测量：测量评分伤口测量：测量评分 诊断性检查：诊断性检查： 细菌培养细菌培养 血管多普勒检查血管多普勒检查 组织病理检查组织病理检查 血糖监测血糖监测 记录伤口的情况记录伤口的情况收集资料 导致伤口的原因导致伤口的原因 患者的整体情况患者的整体情况 影响伤口的愈合因素影响伤口的愈合因素 观察伤口的情况观察伤口的情况交流获取主客观资料 询问致伤原因和伤口持续时间（急询问致伤原因和伤口持续时间（急性伤口按小时计算，慢性伤口按天性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算）计算） 询问既往所接受

16、的伤口处理方法及询问既往所接受的伤口处理方法及效果效果 了解病人及其家属对伤口的认识与了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力济承受能力全身评估获得系统资料 与伤口愈合有关的原发病与伤口愈合有关的原发病 营养状况的评估营养状况的评估 活动能力和方式评估活动能力和方式评估 生活方式的评估生活方式的评估 心理状态的评估心理状态的评估评估工具 无菌棉签无菌棉签 数码尺或米尺数码尺或米尺 换药包换药包 无菌手套无菌手套 数字化疼痛估计表数字化疼痛估计表 手电筒手电筒 数码相机数码相机局部评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状一视：

17、观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等等 二嗅：闻伤口气味二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标四量：测量伤口大小、深度和营养指标 伍摄：摄取照片伍摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果伤口评估技术流程伤口评估技术流程用物准备：数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、清洁手套1副、清洁纱布

18、1块、伤口评估记录单。 流程：洗手戴口罩，擦洗治疗盘及治疗车上层-准备用物-铺治疗盘（内放棉签1包、纱布1块、手套1副）-治疗车上准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-推至治疗床边-说明目的请患者配合-拉屏风-铺中单-协助患者摆放舒适体位-暴露伤口部位-戴手套揭除伤口敷料-评估伤口渗液量-红外线测量伤口床温度及周围皮肤温度-汽油除去胶布痕迹，纱布擦干-检查伤口周围皮肤有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-检查伤口床肉芽有无生长过度、老化、水肿、苍白、腐败等-数码尺测量伤口大小（长、宽）并摄取伤口照片-全层伤口用棉签测量垂直深度-潜行按钟表方向测量并描述-按公式计算伤口容积2（长*深）+2（宽

19、*深）+（长*宽）-询问受伤原因和时间、既往所接受的治疗和效果-了解患者及家属对伤口治疗的期望值和相关知识-了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量-小结-擦手液擦手-整理用物，物归原处-洗手，记录评估结果。 注：用物准备在清洁区或治疗准备间局部评估获得客观资料伤口部位伤口部位伤口大小伤口大小伤口深度伤口深度伤口颜色伤口颜色深夜量及性状深夜量及性状伤口气味伤口气味有无腔洞或潜行、窦道方向深度有无腔洞或潜行、窦道方向深度伤口边缘及周围情况伤口边缘及周围情况感染伤口部位(Location) 手、足、膝部伤口愈合较慢手、足、膝部伤口愈合较慢 臀部、大转子、坐骨结节压疮愈合臀部、大转子、坐骨结节压

20、疮愈合较慢较慢 血供好的部位愈合快：面部、头部血供好的部位愈合快：面部、头部 伤口部位作为愈合时间的一个参照伤口部位作为愈合时间的一个参照点需做好文字记录点需做好文字记录渗液（Exudate)评估 类型：血清性清亮透明；血性含新鲜血液；类型：血清性清亮透明；血性含新鲜血液；血浆性淡黄色含少量血液；脓性含脓液、血浆性淡黄色含少量血液；脓性含脓液、 数量：少量、中量、大量数量：少量、中量、大量 颜色：淡黄色、有腥味或无味为正常；绿色或颜色：淡黄色、有腥味或无味为正常；绿色或蓝色为感染指征蓝色为感染指征 气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）周围皮肤状况 颜色颜

21、色 弹性弹性 硬化硬化 水肿水肿 完整性完整性 浸润浸润 皮炎、糜烂皮炎、糜烂疼痛（Pain) 伤口疼痛分全身和局部的伤口疼痛分全身和局部的 与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留的异物（钢板、钢钉、支架）的异物（钢板、钢钉、支架） 与伤口处理或产品相关的疼痛：揭敷料、清洗、与伤口处理或产品相关的疼痛：揭敷料、清洗、清创、使用敷料清创、使用敷料 疼痛估计：数字化评估疼痛估计：数字化评估 面部表情评估面部表情评估感染伤口评估 局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌

22、数大于细菌培养：细菌数大于10000/CM2 伤口延迟愈合伤口延迟愈合细菌培养的目的 找出引起伤口感染的细菌找出引起伤口感染的细菌 找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 评估抗生素的效用评估抗生素的效用伤口培养标本采集流程清创去除坏死组织清创去除坏死组织生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口NSNS彻底冲洗彻底冲洗避免触摸伤口避免触摸伤口十字法刮取伤口十字法刮取伤口3030秒秒伤口的测量 以患者的头为中心以患者的头为中心(身体纵轴平行为长身体纵轴平行为长) 伤口的长、宽、深和潜行伤口的长、宽、深和潜行 二维面积的评估：长和宽二维面积的评估：长和宽 三维面积的评估：长、宽、

23、深三维面积的评估：长、宽、深 体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量伤口测量 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。能探道腔隙的底部或盲端。 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。皮肤之间的通道称瘘管。 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行。潜行。伤口测量二维面积二维面积:长长宽宽 结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂, , 才可測得深度才可測得深度 使用测量尺使用测量尺 拍照拍照头头脚脚头头脚脚伤口测量三维面积三维面积:长长宽宽深深 伤口注膜伤口注膜 伤口注水伤口注水 工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚 使用测量工具或参照物伤口尺伤口尺 棉棒棉