病生---第16章 肾功能不全

1、第十六章第十六章 肾肾 功功 能能 不全不全 潍坊医学院病理生理学教研室潍坊医学院病理生理学教研室Renal insufficiencyRenal insufficiency大纲要点大纲要点（1 1）掌握）掌握ARFARF、CRFCRF的概念的概念（2 2）掌握急性、慢性肾功能衰竭时机体机）掌握急性、慢性肾功能衰竭时机体机能代谢变化及其机制能代谢变化及其机制（3 3） 熟悉慢性肾功能衰竭的发病机制熟悉慢性肾功能衰竭的发病机制（4 4）了解肾功能不全的原因和防治原则）了解肾功能不全的原因和防治原则患者男性，32岁，因车祸致使右腿发生严重挤压伤而急诊入院。体检：患者神志清楚表情淡漠，血压65/40

2、mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。入院急查血K+5.4mmol/L。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，外周循环改善，但仍无尿。再查血K+ 8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，测BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mm

3、ol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，病人一直少尿或无尿，于入院第36天死亡。思考题该患者急诊入院体检时有何异常发现？什么是急性肾功能衰竭的常见原因？本病例的原因是什么？患者发生了何种类型的急性肾衰？该患者发生急性肾衰的主要机制有哪些？依据哪些症状和实验室检测指标可判断该患者发生了急性肾功能衰竭？请解释该患者的临床表现为什么会发生？ 概述概述 IntroductionIntroduction正常肾脏功能正常肾脏功能Physiological Function of the KidneysPhysiological Function of the Kidneys排泌功能：排泌功能：

4、排出代谢产物、药物和毒物。排出代谢产物、药物和毒物。调节功能：调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡，调节水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。保持内环境稳定。内分泌功能：内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、细胞生成素、1 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D3D3等物质并等物质并灭活胃泌素、甲状旁腺素等。灭活胃泌素、甲状旁腺素等。 各种原因引起肾功能严重障碍各种原因引起肾功能严重障碍, ,使代谢废物及使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍的综合征。碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障

5、碍的综合征。肾功能不全肾功能不全Concept of Renal insufficiencyConcept of Renal insufficiency肾功能不全的原因肾功能不全的原因v肾脏疾病（原发性）肾脏疾病（原发性）急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，肾毒物引起的肾小管坏死，肾肿瘤等。肾毒物引起的肾小管坏死，肾肿瘤等。v肾外疾病（继发性）肾外疾病（继发性）全身血液循环障碍，全身代谢障碍，免疫全身血液循环障碍，全身代谢障碍，免疫性疾病，理化因素，尿路疾患及溶血尿毒性疾病，理化因素，尿路疾患及溶血尿毒症综合症等症综合症等 是指各种病因在短时间内（数分钟

6、至数小时）引是指各种病因在短时间内（数分钟至数小时）引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要临床表现有水中毒、现严重紊乱的病理过程。主要临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 第第一一节节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute Renal Failure Acute Renal Failure ，ARFARF少尿型少尿型ARF:ARF:少尿少尿, ,无尿并伴有氮质血症无尿并伴有氮质血症非少尿形非少尿形ARF:ARF:肾排泄功能障碍并伴有氮质血肾排泄功能障碍并伴有氮质血症

7、症GRFGRF降低是降低是ARFARF的主要机制的主要机制急性肾功能衰竭的分类急性肾功能衰竭的分类一、急性肾功能衰竭的病因与类型一、急性肾功能衰竭的病因与类型Causes and TypesCauses and Types病病 因因类类 型型肾前因素肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后因素肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 Prerenal CausesPrerenal Causes Prerenal ARF Prerenal ARF Intrarenal Causes Intrarenal Causes Int

8、rarenal ARF Intrarenal ARF Postrenal Causes Postrenal Causes Postrenal ARF Postrenal ARF（一）、（一）、肾前性肾前性ARFARF1 1、血容量减少、血容量减少 皮肤丢失（烧伤、大量出汗等）皮肤丢失（烧伤、大量出汗等）胃肠道丢失（腹泻、呕吐）胃肠道丢失（腹泻、呕吐）肾脏丢失（过度利尿、糖尿病等）肾脏丢失（过度利尿、糖尿病等）出血（创伤、外科手术、产后出血等）出血（创伤、外科手术、产后出血等）液体分隔（水肿、腹水等）液体分隔（水肿、腹水等）2 2、心功能障碍、心功能障碍 心包填塞心包填塞心源性休克心源性休克充血

9、性心力衰竭充血性心力衰竭心律紊乱心律紊乱心肌梗死心肌梗死3 3、血管容量增加、血管容量增加 神经源性休克神经源性休克败血症休克败血症休克严重感染严重感染过敏性休克过敏性休克肾灌流不足肾灌流不足血管容血管容量增加量增加血容量血容量减少减少心功能心功能障碍障碍肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭功能性肾衰（功能性肾衰（Functional renal failureFunctional renal failure）1 1、肾脏本身疾患、肾脏本身疾患急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎（二二）、）、肾性肾性ARFARF 肾盂肾炎肾盂肾炎恶性高血压恶性高血压2

10、2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死持续肾缺血持续肾缺血急性肾中毒急性肾中毒 Acute Tubular NecrosisAcute Tubular Necrosis，ATNATN体液异常分布体液异常分布严重的低血钾，高血钙和高胆红素血症严重的低血钾，高血钙和高胆红素血症重金属：砷、汞、铅、铋等重金属：砷、汞、铅、铋等有机溶媒：四氯化碳、甲醇、氯仿有机溶媒：四氯化碳、甲醇、氯仿等等肾毒性药物：氨基甙类抗生素、造影剂等肾毒性药物：氨基甙类抗生素、造影剂等生物性毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等生物性毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等外源性肾中毒外源性肾中毒内源性肾中毒内源性肾中毒溶血：不同型输血、疟疾等溶血：不同

11、型输血、疟疾等横纹肌溶解症：挤压综合征、创伤等横纹肌溶解症：挤压综合征、创伤等肾实质病变肾实质病变肾小球滤过率肾小球滤过率肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭器质性肾衰（器质性肾衰（Parenchymal renal failureParenchymal renal failure）肾脏疾病肾脏疾病肾小管坏死肾小管坏死（三）、肾后性（三）、肾后性ARFARF从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻 输尿管内梗阻：结石、肿瘤、坏死组织输尿管内梗阻：结石、肿瘤、坏死组织输尿管外梗阻：肿瘤、粘连、纤维化输尿管外梗阻：肿瘤、粘连、纤维化膀胱以下梗阻：前列腺肥大、盆腔肿瘤膀胱以下梗阻：前

12、列腺肥大、盆腔肿瘤尿路梗阻尿路梗阻肾小球滤过率肾小球滤过率肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭肾盂积水肾盂积水肾小球囊内压肾小球囊内压阻塞性肾衰（阻塞性肾衰（Obstructive renal failureObstructive renal failure）二、二、ARFARF的发病机制的发病机制MechanismsMechanismsdecreased glomerular filtration rate decreased glomerular filtration rate 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降(一)肾小球因素影响肾小球滤过率的因素影响肾小球滤过率的因素肾血流量肾血流量

13、肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过膜面积肾小球滤过膜面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPout101 1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）Renal IschemiaRenal Ischemia 1 1）、肾灌注压下降）、肾灌注压下降Decreased Re

14、nal Perfusion PressureDecreased Renal Perfusion PressureInferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 全身血压全身血压8080160mmHg160mmHg505070mmHg70mmHg40mmHg40mmHg肾血流自身调节肾血流自身调节肾血管肾血管smsm舒缩舒缩RBF & GFRRBF & GFR不变不变肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管肾血管smsm收缩收缩RBF & GFRRBF & GFR降低降低1/21/

15、22/32/3RBF & GFRRBF & GFR几几乎为零乎为零sm: smooth muscle RBF: Renal blood flowsm: smooth muscle RBF: Renal blood flow 2 2）、肾血管收缩）、肾血管收缩全身血容量全身血容量肾血管持续收缩肾血管持续收缩皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉收缩明显小动脉收缩明显（肾皮质外层血流（肾皮质外层血流 ）肾内血流异常分布肾内血流异常分布肾血流量肾血流量Renal VasoconstrictionRenal Vasoconstriction（1 1）交感肾上腺髓质系统兴奋）交感肾上腺髓质系

16、统兴奋 休克或创伤休克或创伤交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺血儿茶酚胺(CA)(CA)皮质肾单位入球小皮质肾单位入球小动脉对动脉对CACA敏感性高敏感性高肾皮质外层血流肾皮质外层血流Increase of CatecholaminesIncrease of CatecholaminesCA: CA: catecholaminecatecholamine（2 2）肾素）肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活Activation of Renin-angiotensin SystemActivation of Renin-angiotensin System(3

17、(3）肾前列腺素产生减少）肾前列腺素产生减少肾缺血与肾中毒肾缺血与肾中毒肾髓质间质细胞肾髓质间质细胞PGsPGs合成合成肾血管痉挛收缩肾血管痉挛收缩微血管血栓形成和阻塞微血管血栓形成和阻塞Decrease of Renal ProstaglandinsDecrease of Renal Prostaglandins肾血流量减少肾血流量减少(4(4）肾激肽释放酶）肾激肽释放酶- -激肽系统障碍激肽系统障碍肾缺血与肾中毒肾缺血与肾中毒肾激肽释放酶生成肾激肽释放酶生成激肽激肽肾肾PGsPGs合成合成肾血管收缩肾血管收缩对抗对抗AngIIAngIIDisturbance of Renal Kallik

18、reinDisturbance of Renal Kallikreinkinin Systemkinin System 3)3)、肾血管阻塞、肾血管阻塞肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀肾缺血肾缺血- -再灌注再灌注氧自由基氧自由基损伤血管内损伤血管内皮细胞皮细胞内皮肿胀内皮肿胀管腔狭窄甚至管腔狭窄甚至阻塞阻塞肾血管内凝血肾血管内凝血其发生与肾衰时血液流变学的变化有关其发生与肾衰时血液流变学的变化有关 血液粘度增高血液粘度增高 白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管 微血管改变微血管改变血流阻力血流阻力2 2、肾小球病变、肾小球病变急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎Ag-AbAg-A

19、b复合物沉积复合物沉积肾小球滤过膜孔径肾小球滤过膜孔径肾小球滤过膜通透性降低肾小球滤过膜通透性降低肾小球滤过膜面积肾小球滤过膜面积GFRGFR（二）、肾小管因素（二）、肾小管因素 Tubular FactorsTubular Factors1 1、肾、肾 小小 管管 阻阻 塞塞肾缺血肾毒物肾缺血肾毒物急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征HbHb、MbMb形成管型形成管型药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积肾小管阻塞肾小管阻塞原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔内压升高管腔内压升高GFRGFRTubular ObstructionTubular

20、 Obstruction2 2、肾小管原尿回漏、肾小管原尿回漏急性肾小管坏死急性肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至肾间质原尿反流至肾间质少尿少尿间质水肿间质水肿间质内压间质内压压迫肾小管压迫肾小管压迫管周压迫管周CapCap肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管血供肾小管血供 Tubular Backleak Tubular Backleak（三）、肾细胞损伤及机制（三）、肾细胞损伤及机制Cellular Injury and Underlying MechanismsCellular Injury and Underlying Mechanisms1 1、受、受 损损 细细 胞类型胞类型1 1）、

21、肾小管细胞）、肾小管细胞（1 1）、坏死性损伤（）、坏死性损伤（necrotic lesionnecrotic lesion） v小管破裂性损伤：肾中毒及肾持续缺血小管破裂性损伤：肾中毒及肾持续缺血表现为肾小管上皮细胞坏死，脱落，基底膜受损，表现为肾小管上皮细胞坏死，脱落，基底膜受损，病变累及肾小管各段。病变累及肾小管各段。v肾毒性损伤：肾中毒肾毒性损伤：肾中毒累及近球小管，上皮细胞呈大片状坏死，但基累及近球小管，上皮细胞呈大片状坏死，但基底膜完整。底膜完整。（2 2）、凋亡性坏死（）、凋亡性坏死（apoptotic lesionapoptotic lesion）见于肾中毒和肾缺血见于肾中毒和

22、肾缺血主要发生在远端肾小管主要发生在远端肾小管表现为微绒毛消失，细胞核表现为微绒毛消失，细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体染色质边集，核断裂，出现凋亡小体2 2）、内皮细胞）、内皮细胞v内皮细胞肿胀，管腔狭窄，血流阻力增加内皮细胞肿胀，管腔狭窄，血流阻力增加v内皮细胞释放舒血管因子内皮细胞释放舒血管因子 , , 缩血管因子缩血管因子v内皮细胞受损导致血小板聚集和微血栓形成内皮细胞受损导致血小板聚集和微血栓形成（1 1）ATPATP产生减少和离子泵失灵产生减少和离子泵失灵2 2、细胞损伤的机制、细胞损伤的机制Mechanisms of Cellular InjuryMechanisms of

23、 Cellular Injury肾缺血与肾中毒肾缺血与肾中毒ATPATP产生产生NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性 CaCa2+2+-ATP-ATP酶活性酶活性细胞内钙超载细胞内钙超载细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留抑制抑制MitoMito功能功能细胞水肿细胞水肿Mito: mitochondrionMito: mitochondrion（2 2）、自由基产生增多与清除减少）、自由基产生增多与清除减少脂质过氧化脂质过氧化肾缺血与缺血再灌注肾缺血与缺血再灌注细胞蛋白氧化细胞蛋白氧化D N A D N A 损伤损伤细胞损伤修细胞损伤修复障碍复障碍破坏质膜破坏质膜完整性完整性蛋白功

24、能蛋白功能丧失丧失自由基产生自由基产生自由基清除自由基清除GSH,SODGSH,SOD（3 3）、磷脂酶活性增高）、磷脂酶活性增高细胞内细胞内CaCa2+2+超载超载磷脂酶磷脂酶A A2 2活性活性分解磷脂膜分解磷脂膜细胞骨架解体细胞骨架解体GSHGSH缺乏缺乏肾缺血肾缺血三、机能与代谢变化三、机能与代谢变化Functional and Metabolic AlterationsFunctional and Metabolic Alterations （ 一）、一）、少尿型少尿型ARFARFOliguric Acute Renal FailureOliguric Acute Renal Fai

25、lure1 1、少、少 尿尿 期期(Oliguria Phase)(Oliguria Phase)1 1）、尿的变化）、尿的变化 尿量尿量少尿：成人少尿：成人400 ml/24h400 ml/24h无尿：成人无尿：成人100 ml/24h100 ml/24h机制：功能性机制：功能性ARFARF时时, ,肾缺血使肾缺血使GFRGFR下降下降器质性器质性ARFARF时时, ,肾小管阻塞及原尿回漏等肾小管阻塞及原尿回漏等 尿比重尿比重功能性功能性ARFARF：高，常：高，常1.0201.020器质性器质性ARFARF：低：低, ,常固定于常固定于1.0101.0101.0121.012机制：机制：功

26、能性功能性ARFARF时时, ,肾小管水重吸收肾小管水重吸收 器质性器质性ARFARF时时, ,肾小管坏死肾小管坏死, ,浓缩稀释功能浓缩稀释功能正常尿比重正常尿比重:1.002:1.0021.0351.035 尿钠含量尿钠含量功能性功能性ARFARF：20 mmol/L20 mmol/L器质性器质性ARFARF：40 mmol/L40 mmol/L器质性器质性ARFARF时时, ,肾小管坏死肾小管坏死, Na, Na+ +重吸收障碍重吸收障碍 机制：功能性机制：功能性ARFARF时时, ,肾小管肾小管NaNa+ +重吸收重吸收 尿蛋白与镜检尿蛋白与镜检器质性器质性ARFARF：蛋白蛋白+ +

27、、RBC+RBC+、WBC+WBC+、管型、管型+ +功能性功能性ARFARF：正常正常机制：器质性机制：器质性ARFARF时时, ,肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍, , 肾小管上皮细胞坏死脱落肾小管上皮细胞坏死脱落两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿比重1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞摄入或输入过多摄入或输入过多2 2）、水中毒）、水中毒少尿和无尿少尿和无尿肾排水肾排水分解代谢分解

28、代谢内生水内生水表现：细胞水肿，稀释性低钠血症表现：细胞水肿，稀释性低钠血症急性肺、脑水肿及左心衰急性肺、脑水肿及左心衰原因：原因：Water IntoxicationWater Intoxication3 3）、高钾血症）、高钾血症 尿排钾减少尿排钾减少 组织损伤和分解代谢增强，细胞内钾释放组织损伤和分解代谢增强，细胞内钾释放HyperkalemiaHyperkalemia 酸中毒酸中毒 低钠血症，远曲小管钠钾交换减少低钠血症，远曲小管钠钾交换减少摄入含钾食物、药物输入大量库存血摄入含钾食物、药物输入大量库存血4 4）、代谢性酸中毒）、代谢性酸中毒组织分解代谢组织分解代谢固定酸产生固定酸产生

29、肾小管排氢泌氨肾小管排氢泌氨NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收GFRGFR下降，酸性产物排出下降，酸性产物排出Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis5 5）、氮质血症）、氮质血症 肾功能不全时，不能充分排出代谢废物肾功能不全时，不能充分排出代谢废物而体内蛋白质分解代谢增强，致使非蛋白而体内蛋白质分解代谢增强，致使非蛋白含氮物质（尿素、肌酐、尿酸等）在体内含氮物质（尿素、肌酐、尿酸等）在体内蓄积，血中非蛋白氮（蓄积，血中非蛋白氮（NPN)NPN)含量显著升高，含量显著升高，称为。称为。机制：肾排泌功能障碍及蛋白质分解代机制：肾排泌功能障碍及蛋白质分解代谢增强

30、谢增强AzotemiaAzotemia2 2、多、多 尿尿 期期(Diuresis Phase)(Diuresis Phase)标志：尿量标志：尿量400 400 ml/24hml/24h肾血流量和肾功能逐渐恢复，肾血流量和肾功能逐渐恢复，GFRGFR增加增加 肾小管阻塞解除，间质水肿消退肾小管阻塞解除，间质水肿消退新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚不完善新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚不完善渗透性利尿渗透性利尿肾小球滤过尿素等肾小球滤过尿素等原尿渗透压原尿渗透压3 3、恢、恢 复复 期期尿量、尿量、NPNNPN含量基本恢复正常含量基本恢复正常水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱得到

31、纠正肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间Recovery PhaseRecovery Phase （二）、（二）、非少尿型非少尿型ARFARFNonoliguric Acute Renal FailureNonoliguric Acute Renal Failure 约约1/51/5的的ARFARF患者在发病初期尿量患者在发病初期尿量无明显减少，每日尿量在无明显减少，每日尿量在4004001000 ml1000 ml左右，称为非少尿型左右，称为非少尿型ARFARF。无明显少尿无明显少尿进行性氮质血症进行性氮质血症尿比重低而固定，尿钠含量低尿比重低而固定，尿钠含量低多

32、无高钾血症多无高钾血症主主 要要 特特 点点四、防治原则四、防治原则Management PrinciplesManagement Principles 1. 1. 纠正水和电解质紊乱纠正水和电解质紊乱 2.2.纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 3. 3. 控制氮质血症控制氮质血症 4.4.处理高钾血症处理高钾血症 （一）治疗原发病（一）治疗原发病, ,消除诱因消除诱因（二）对症治疗（二）对症治疗（三）、血液透析（三）、血液透析 第二节第二节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic Renal FailureChronic Renal Failure，CRFCRF慢性肾功能衰竭的定义慢性肾

33、功能衰竭的定义 各种慢性肾脏疾病，引起肾单位进行各种慢性肾脏疾病，引起肾单位进行性、不可逆破坏，以致残存有功能肾单性、不可逆破坏，以致残存有功能肾单位越来越少，不足以充分排出代谢废物位越来越少，不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，导致代谢废物和毒和维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为及内分泌功能障碍，这一病理过程称为慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 .如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等 一、病因（一、病因（CausesCauses）（一）、

34、肾小球疾病与肾小管间质疾病（一）、肾小球疾病与肾小管间质疾病 （二）、肾血管疾患（二）、肾血管疾患高血压性和糖尿病性肾小动脉硬化症等高血压性和糖尿病性肾小动脉硬化症等（三）、尿路慢性梗阻（三）、尿路慢性梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可引起凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可引起CRFCRF二、慢性肾功能衰竭的发展过程二、慢性肾功能衰竭的发展过程Clinical CourseClinical Course25 50 75 10025 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能

35、不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低 慢性肾衰的发展过程慢性肾衰的发展过程1 1、受损肾单位不超过、受损肾单位不超过50%50%2 2、内生肌酐清除率超过正常值的、内生肌酐清除率超过正常值的30%30%3 3、无氮质血症、无氮质血症4 4、无临床症状、无临床症状 肾储备功能降低期肾储备功能降低期Stage of Decreased Renal ReserveStage of Decreased Renal Reserve（一）、（一）、代偿期代偿期Compensation PhaseCompensation Phase1 1、受损肾单位约为、受损肾单

36、位约为75%75%2 2、内生肌酐清除率降至正常值的、内生肌酐清除率降至正常值的25%30%25%30%3 3、轻度氮质血症和贫血、轻度氮质血症和贫血肾功能不全期肾功能不全期Stage of Renal InsufficiencyStage of Renal Insufficiency（二）、（二）、失代偿期失代偿期Noncompensation PhaseNoncompensation Phase1 1、受损肾单位约为、受损肾单位约为90%90%2 2、内生肌酐清除率降至正常值的、内生肌酐清除率降至正常值的20%25%20%25%3 3、较重的氮质血症、较重的氮质血症4 4、夜尿、夜尿、严重

37、贫血严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱水与电解质及酸碱平衡紊乱（三）、肾功能衰竭期（三）、肾功能衰竭期Stage of Renal FailureStage of Renal Failure1 1、内生肌酐清除率降至正常值、内生肌酐清除率降至正常值20%20%以下以下2 2、严重的氮质血症、严重的氮质血症3 3、严重全身中毒症状、严重全身中毒症状4 4、明显水、电解质与酸碱平衡紊乱、明显水、电解质与酸碱平衡紊乱（四）、（四）、 尿尿 毒毒 症症 期期Stage of UremiaStage of Uremia三、三、CRFCRF的发的发 病病 机机 制制PathogenesisPathogen

38、esis（一一）、）、健存肾单位学说健存肾单位学说 在慢性肾功能衰竭发病过程中，在慢性肾功能衰竭发病过程中，肾单位不断遭受严重破坏，完整的肾单位不断遭受严重破坏，完整的肾单位逐渐减少，肾功能只能由那肾单位逐渐减少，肾功能只能由那些未受损的健存肾单位来完成，加些未受损的健存肾单位来完成，加强代偿，维持机体内环境稳定。当强代偿，维持机体内环境稳定。当疾病发展使健存肾单位日益减少到疾病发展使健存肾单位日益减少到不能维持正常泌尿功能时，机体内不能维持正常泌尿功能时，机体内环境发生紊乱，即出现慢性肾功能环境发生紊乱，即出现慢性肾功能衰竭。衰竭。Intact Nephron HypothesisIntac

39、t Nephron Hypothesis 慢性肾疾患代偿期，健存肾单位代偿慢性肾疾患代偿期，健存肾单位代偿性肥大，肾小球滤过、肾小管重吸收和分性肥大，肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌功能加强，内环境基本稳定。泌功能加强，内环境基本稳定。 （二）、矫枉失衡学说（二）、矫枉失衡学说 机体在对肾小球滤过率降低的适机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，使机体进一应过程中出现新的失衡，使机体进一步受到损害。步受到损害。Trade-off HypothesisTrade-off Hypothesis失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血

40、磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放 健存肾单位的肾小球毛细血管血健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加，肾小球滤过率代偿压和血流量增加，肾小球滤过率代偿性增加。长期高灌注高滤过将导致肾性增加。长期高灌注高滤过将导致肾小球纤维化和硬化。小球纤维化和硬化。（三）、肾小球过度滤过学说（三）、肾小球过度滤过学说Glomerular Hyperfiltration HypothesisGlomerular Hyperfiltration Hypothesis四、机能与代谢变化四、机能与代谢变化Functional and Metabolic AlterationsFunction

41、al and Metabolic Alterations（一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuriaoliguria,anuria1. 尿量尿量urine volumeurine volume夜尿夜尿nocturianocturia多尿多尿polyuriapolyuria 夜尿（夜尿（nocturianocturia）慢性肾功能不全患者早期，夜间慢性肾功能不全患者早期，夜间排尿增多，甚至超过白天尿量，排尿增多，甚至超过白天尿量，称为夜尿。称为夜尿。(2)(2)多尿（多尿（polyuriapolyuria）原尿流速快原尿流速快渗透性利尿渗透性利尿尿浓缩能

42、力降低尿浓缩能力降低机制：机制：Urine volumeUrine volume2000 ml/24h2000 ml/24h健存肾单位极度减少使终尿总量明显减少。健存肾单位极度减少使终尿总量明显减少。机制：主要发生在机制：主要发生在CRFCRF晚期晚期(3)(3)少尿（少尿（ oliguria oliguria ）Urine volume Urine volume 400 ml/24h400 ml/24h2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失晚期晚期等渗尿等渗尿低渗尿低渗尿:

43、: 最高仍最高仍1.020 1.020 等渗尿等渗尿: : 固定于固定于1.0081.0081.0121.012 正正 常常 : : 1.0021.0021.0351.0353. 尿液成分尿液成分urine componentsurine componentsv 蛋白尿蛋白尿v 血尿血尿v 脓尿脓尿（二）氮质血症（二）氮质血症 早期：非蛋白氮升高不明显早期：非蛋白氮升高不明显晚期：严重氮质血症，以尿素增多为主晚期：严重氮质血症，以尿素增多为主AzotemiaAzotemia严重程度主要与严重程度主要与GRF,GRF,外源性及内源性尿外源性及内源性尿素负荷的大小有关素负荷的大小有关（三）水、电解

44、质及酸碱平衡紊乱（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱1. 1. 水水 代代 谢谢 紊紊 乱乱v进水不足致脱水进水不足致脱水机制：机制： Water Water，Electrolytes and Acid-base DisturbancesElectrolytes and Acid-base DisturbancesWater ImbalanceWater Imbalance肾浓缩和稀释功能障碍肾浓缩和稀释功能障碍, ,水代谢调节能力降低。水代谢调节能力降低。v进水过量致水潴留进水过量致水潴留健存肾单位尿流速快，钠重吸收减少健存肾单位尿流速快，钠重吸收减少渗透性利尿使近曲小管水钠重吸收减少渗透性利尿使

45、近曲小管水钠重吸收减少甲基胍蓄积，抑制肾小管钠重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管钠重吸收2. 2. 钠钠 代代 谢谢 紊紊 乱乱“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量很高，尿钠含量很高机制：机制：Sodium ImbalanceSodium Imbalance3.3.钾代谢紊乱钾代谢紊乱Potassium ImbalancePotassium Imbalance摄入不足摄入不足 呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 长期排钾利尿剂长期排钾利尿剂低钾血症低钾血症HypokalemiaHypokalemia尿少而摄入多尿少而摄入多 代谢性酸中毒代谢性酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强长期留钾利尿剂长期留钾利尿剂高钾血症

46、高钾血症HyperkalemiaHyperkalemia 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱Disturbances of Calcium & Phosphate MetabolismDisturbances of Calcium & Phosphate Metabolismv高高血磷血磷(hyperphosphatemia)(hyperphosphatemia)v低低血钙血钙(hypocalcemia)(hypocalcemia)v肾性骨营养不良肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)(renal osteodystrophy) 高高 血血 磷磷血磷血磷Hyperph

47、osphatemiaHyperphosphatemiaCRFCRF早期早期血磷血磷血游离钙血游离钙GFRGFR尿磷尿磷PTHPTH近曲小管磷重吸收近曲小管磷重吸收尿磷尿磷血磷正常血磷正常CRFCRF晚期晚期GFRGFRPTHPTH已不能使磷充分排出已不能使磷充分排出尿磷尿磷PTHPTH溶骨溶骨骨磷释放骨磷释放PTH: parathyroid hormonePTH: parathyroid hormone 低低 血血 钙钙HypocalcemiaHypocalcemia血磷升高刺激甲状旁腺细胞分泌降钙素血磷升高刺激甲状旁腺细胞分泌降钙素 1,25-(OH) 1,25-(OH) 2 2D D 3 3生成减少，肠钙吸收减少生成减少，肠钙吸收减少毒物滞留使小肠粘膜受损，钙吸收减