昏迷急救流程(1)

1、昏迷的救护程序昏迷的救护程序马莉马莉 Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训 病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第急症谱的第4位，发生率约为位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，

2、必须予以高度的重视，应立即进行抢救！重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训快速判断病人是否昏迷快速判断病人是否昏迷大声呼唤病人，大声呼唤病人，看其是否有睁眼看其是否有睁眼反应，拍打病人反应，拍打病人双肩，凑近耳旁双肩，凑近耳旁大声喊叫：大声喊叫：“ 喂、喂、喂喂 ！，你怎么！，你怎么啦啦 ？！？！” 如认如认识，可直呼其名识，可直呼其名字。字。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为

3、呼唤如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的 “人中人中” 穴穴 23 次。如仍然不睁眼，则可确定为次。如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。昏迷。此时应立即高声呼救：此时应立即高声呼救：“ 快来人呐！准备急救快来人呐！准备急救 ！” ，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训立即开放气道和静脉通路（1） 呼救后，首先呼救后，首先摆好体位，迅速将病摆好体位，迅速

4、将病人摆放成仰卧位，以人摆放成仰卧位，以便抢救。便抢救。（2） 直接把病人放直接把病人放置在地面或者硬床板置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开上，去掉枕头、解开衣服。衣服。（3） 翻身时应整体翻身时应整体滚动、保护并固定颈滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭部，身体平直而无扭曲。曲。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训建立静脉通路的方法建立静脉通路的方法（1）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！建立静脉通路！”。（2）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液

5、顺利）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。进行。（3）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。给药。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训快速判断有无呼吸心跳（1） 开放气道后，随开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸。无自主呼吸。（2）检查方法为：）检查方法为：“一看一看”（眼看胸部起（眼看胸部起伏）、伏）、“二听二听”（耳听（耳听呼吸气息声）、呼吸气息声）

6、、“三感三感受受”（脸感受出气的气（脸感受出气的气流拂面），流拂面），在在5秒钟内完成判断。秒钟内完成判断。（3）始终保持）始终保持“压头压头抬颏抬颏”手势。手势。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训快速判断有无呼吸心跳（1） 呼吸检毕，紧接着判呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用断病人有无心跳。用10秒钟秒钟的时间作出判断，必须争分的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！夺秒抢时间！（2） 方法为：方法为：10秒钟始终秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前图所示）；同时在前 5 秒再秒再次低下

7、头检查呼吸；后次低下头检查呼吸；后 4 秒秒抬起头巡视四肢，看病人有抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后无肢体抽动；最后 1 秒停留秒停留在病人的面部，检查有无咳在病人的面部，检查有无咳嗽反射。嗽反射。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训结果与处理结果与处理如果确定病人如果确定病人呼吸心跳停止呼吸心跳停止，立即在第一现场，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击、第一时间、由第一目击者实施者实施心肺复苏术心肺复苏术（CPR）。）。现场心肺复苏的具体方法，依据现场心肺复苏的具体方法，依据2010CPR国际指南，相反，如果确定病

8、国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训判断病人有无呼吸困难观察病人的呼吸频率是否在观察病人的呼吸频率是否在1030次次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。、口唇甲床紫绀等。如果出

9、现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次次/分而且呼吸不规分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训结果与处理结果与处理如果病人有呼吸困难，处理参照如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程呼吸困难急救流程”，如有头颈、，如有头颈、胸部外伤给予相应处理。相

10、反，如果病人无呼吸困难，进入下面急胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。救流程。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训判断病人有无心律失常通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。对病人有无心律失常作出正确的判断。心律失常可笼统地分为两大类：心律失常可笼统地分为两大类：快速快速与与缓慢缓慢型，应警惕恶性心律失型，应警惕恶性心律失常常宽大畸形的宽大畸形的QRS波、且心率超过波、且心率超过120

11、次次/分或低于分或低于40次次/分。分。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训结果与处理结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶性心律失常的急救流恶性心律失常的急救流程程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训判断有无脑疝形成一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床

12、表现： （1）昏迷程度进一步加重）昏迷程度进一步加重 （2）呼吸由快变慢，变得不规则）呼吸由快变慢，变得不规则 心率由快变慢，低于心率由快变慢，低于 60次次/分分 （4）血压升高后再下降，发生低血压）血压升高后再下降，发生低血压 （5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 （6）神经系统出现相应的定位体征）神经系统出现相应的定位体征Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训结果与处理结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇甘露

13、醇 250ml快速静快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。人无脑疝形成，进入下面急救流程。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训判断病人有无休克休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的

14、全身综合征；种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：出休克的主要表现，作出正确判断： （1）血压进行性下降，收缩压一般低于）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小，脉压差缩小 （多小于（多小于 20mmHg ）；）； （2）心率加快超过）心率加快超过100次次/分，脉搏细弱甚至不

15、能触及；分，脉搏细弱甚至不能触及；尿量减少（小于尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干； （5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态； （6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；竭；Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训结果与处理结果与处理只要上述只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克

16、；必须立即抗休克治疗，具体参见克治疗，具体参见 “休克的急救流程休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进相反，如果病人无休克，进入下面流程。入下面流程。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷的一般处理（1）昏迷体位又称）昏迷体位又称“恢复体位恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。造成窒息。（2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。屈曲。（3）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。）头部始

17、终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷的一般处理（1）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。（2）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的的 “金标准金标准” 。（3）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息

18、时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。间开放气道拯救回病人的生命。（3）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。机正压给氧

19、；否则应及时气管插管。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷的一般处理包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮 SPO2 和掌上血糖仪和掌上血糖仪监测。监测。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷程度的观察和判断方法昏迷程度的观察和判断方法没有昏迷没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，记能听从

20、口令随意运动或对痛觉定位，记65 分分 浅昏迷浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（分（M4） 中度昏迷中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32 分分 深昏迷深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（分（M1）上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有的全部组成部分；最高评分有15分，评分在分，评分在8分以下（分以下（E1V3M4）则判）则判断为昏迷，其中：断为昏迷，其中： 评分评分86分分 浅昏迷浅昏迷

21、 评分评分54分分 中度昏迷中度昏迷 评分评分3分分 深昏迷深昏迷“格拉斯哥评分法格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。格拉斯哥评分。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷程度的观察和判断方法昏迷程度的观察和判

22、断方法动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟分钟观察并记录一次。观察并记录一次。没有昏迷没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏。毫米，对光反应灵敏。 浅昏迷浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。中度昏迷中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。 深昏迷深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的生理反射是人类生来

23、俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等，一旦陷有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失： 浅昏迷浅昏迷生理反射存在。生理反射存在。 中度昏迷中度昏迷生理反射迟钝。生理反射迟钝。 深昏迷深昏迷生理反射消失。生理反射消失。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷程度的观察和判断方法昏迷程度的观察和判断方法体温（体温（T）、脉搏（）、脉搏（P）、呼吸（）、呼吸（R）、血压

24、（）、血压（BP），是最重要的量化），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：生命体征，昏迷时往往会发生明显变化： 浅昏迷浅昏迷生命体征稳定。生命体征稳定。 中度昏迷中度昏迷生命体征不稳定。生命体征不稳定。 深昏迷深昏迷生命体征极度恶化。生命体征极度恶化。Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷的诊断昏迷的诊断1、体温：、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合

25、并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、呼吸：、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低5、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 Society for Academic Emergency Me

26、dicine2010 急诊 基地 培训昏迷的诊断昏迷的诊断6、脑膜刺激征：、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存8、瘫痪：、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在9、体位：、体位：去大脑强直去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮去皮质强直质强直表

27、现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地 培训昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖快速血糖5、血生化检查血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、血、尿尿、便常规便常规Society for Academic Emergency Medicine2010 急诊 基地